Wenn Schnarchen müde macht

Etwa 20 bis 30 Prozent der Bevölkerung leiden an Schlafstörungen und zehn bis 20 Prozent an Tagesmüdigkeit. Das bedeutet: Etwa acht bis zwölf Millionen Menschen in Deutschland sind nicht ausgeruht und fühlen sich tagsüber müde und kaputt. Das birgt ganz besondere Gefahren. Denn wenn es darum geht, hellwach und reaktionschnell Maschinen zu bedienen oder im Straßenverkehr keinen Fehler zu machen, ist der Betroffene oft gehandikapt. So weiß man heute, dass sogar der Unfall des Kernkraftwerkes in Tschernobyl genauso durch Übermüdung eines Einzelnen verursacht wurde wie die Havarie des Öltankers Exxon Valdez, was jeweils immense Naturkatastrophen und viele Tote nach sich zog. Ebenso sind Busunfälle mit vielen Toten ständiger Anlass für traurige Pressemeldungen. Erst Ende August endete eine geplante Kreuzfahrt auf der Ostsee in Mecklenburg auf dem Weg zum Kieler Hafen. Die Bilanz: Fünf Tote, viele Schwerstverletzte. Die Ursache: Sekundenschlaf. Dieses Phänomen ist wohl Hauptursache der anderen Busunfälle, die sich in den letzten Monaten ereignet haben. Auch hier nickte der Fahrer für einen kurzen Moment ein, nicht, weil er etwa zu lange am Steuer saß, oder die letzte Nacht zu spät ins Bett kam – nein, er hatte nachts nicht fest und tief genug geschlafen, und das vielleicht, weil er ein Schnarcher war!

Schnarcher produzieren unterschiedliche Geräusche, die bis zu 90 Dezibel an Lautstärke betragen können (diese Werte werden in 25 Zentimetern Abstand gemessen). Das ist mehr als ein Rasenmäher oder gar ein Presslufthammer von sich geben, wenn sie in Aktion sind (jeweils „nur“ 75 Dezibel).

Die so genannte „Physik“ des Schnarchens ist eigentlich ganz einfach. Während des Schlafens erschlafft die Muskulatur, der Unterkiefer wird locker und kann, je nach Schlafposition leicht nach hinten rutschen. Ganz besonders begünstigt das natürlich eine Unterkieferrücklage. Durch diese Protrusion wird auch die erschlaffte Zunge in den hinteren Rachenraum verlagert. Der eingeengte Luftraum lässt die ausgeatmete Luft mit einem nun verstärkten Druck ausströmen, diese bringt das Zäpfchen (Uvula) zum Schwingen, der typische Schnarchton entsteht.

Multifaktoriell sind natürlich die Größe und Breite der Zunge sowie der Uvula als auch die individuellen anatomischen Verhältnisse von Rachenraum, Rachen- oder Gaumentonsillen, eventuell vorhandene Polypen, Allergien durch chronische Entzündungen, verengte Nasennebenhöhlen, veränderte Nasenscheidewände oder auch nur Fetteinlagerungen im Rachenraum bei Adipositas mitbeteiligt. Benzodiazepine, Muskelrelaxantien und Alkohol begünstigen die Situation. Rutscht die Zunge nun so weit in den hinteren Rachenraum, dass sie den Atemluftstrom nicht nur einengt, sondern ganz verschließt, kommt es zur Unterbrechung der Atmung, der so genannten Apnoe. Diese Apnoe ist nun die Ursache für zum Teil schwerwiegende gesundheitliche Folgen.

Die Schlafapnoe ist keine Erkrankung der Neuzeit, auch wenn die ersten wissenschaftlichen Untersuchungen erst in den Nachkriegsjahren begannen. Bereits um 460 v. Christi wurde der erste Schlafapnoiker dokumentiert. Dionysos, der griechische Gott der Fruchtbarkeit und Sohn von Zeus, litt unter so genannten Atempausen. Damit diese möglichst verhindert wurden, ließ er während der Nacht wilde Frauen an seiner Schlafstädte stehen, die ihn mit einem Thyrsos, einem Stab mit einem Pinienzapfen an der Spitze, wecken sollten, wenn seine Apnoen einsetzen. Dass Menschen, die nachts mit Atemnöten zu tun haben, tagsüber nicht besonders leistungsfähig sind, wusste man auch während des amerikanischen Unabhängigkeitskrieges. Damit die Kampfkraft der Truppe durch nächtliches Schnarchen nicht litt, wurden den Soldaten einfach Kanonenkugeln auf die Rückseite der Uniform genäht! Als dann im Jahre 1745 die Promotionsarbeit von Studiosus Alberti in lateinischer Sprache das Thema „Das Schnarchen der Schlafenden“ näher aufs Korn nahm, wurde offenkundig, dass dieses Thema wissenschaftlichen Wert erlangte. Aber nicht nur die Störungen der Schlafgenossen, sondern auch die körperlichen Beeinträchtigungen am Tage ließen Otto Franke bereits im Jahre 1892 eine erste Mundprothese entwickeln, die den Schlafenden ruhig stellen sollte. Ab diesem Zeitpunkt war jedes Mittel recht, all die Personen zu piesacken, die andere durch ihre „Presslufthammergeräusche“ um den Schlaf brachten. So versuchte man, mit Kinnbinden den nächtlichen Erschlaffungsgrad des Kiefers in den Griff zu bekommen, ebenso halfen wahre „Wunderkonstruktionen“, den Schnarchenden nachts auf die Seite zu drehen. Seien es Westen mit Kissen- oder Schaumgummieinsätzen, Geräte mit Stacheln oder gar Folterinstrumente, die nachts in den Mund eingebracht werden sollten. Jeder Geplagte und technisch Versierte bastelte an seiner eigenen Erfindung, und alle hatten dasselbe Ziel: Nämlich nachts endlich wieder ruhig und vor allem lautlos durchschlafen zu können.

Eine Art Folterabteilung ist in dem erst kürzlich errichteten Schnarchmuseum in Alsfeld zu bewundern. Hier zeigen über 400 verschiedene Exponate, zu welchen Mitteln gegriffen wurde und zum Teil heute noch wird, um die Nachtruhe wiederzufinden. Intraorale Prothesen, Nasenklemmen, Nasentropfen, Tabletten, Ohrkerzen, Kinnbinden oder elektronische Hilfsmittel, die bei Schnarchbeginn zu Klingeln oder Piepen anfangen oder Vibrationen ausstoßen – der Phantasie wird freien Lauf gelassen und das Geschäft mit dem Schnarchen blüht.

Die Intension dieses Museums ist es, lachend durch die Räume zu wandeln, aber informiert über die Wichtigkeit der Problematik Schlafapnoe wieder davonzugehen. Der Eintritt ist frei, Öffnungszeiten sind Mittwochs Samstags und Sonntags von 15 bis 18 Uhr, und wer diesen Abstecher ins hessische Alsfeld scheut, schaut nach unter www.Schnarchmuseum.de.

Abgesehen vom Geräusch- und damit Störfaktor ist Schnarchen dann pathologisch, wenn Atempausen, also so genannte Apnoen, mit einer hiermit verbundenen Sauerstoffmangelversorgung einhergehen. Je nach Häufigkeit dieser Atemnotattacken können sich der Schweregrad und die Art der Folgeerkrankung(en) ausrichten. Generell gilt, so die Schlafforscher in diversen Publikationen, dass bis zu zehn Apnoen pro Stunde oft noch unbedenklich sind, viele Patienten haben aber 25 und mehr, was unbedingt ärztlicher Beachtung bedarf. Wie schon oben angesprochen, tritt eine Schlafapnoe nie plötzlich auf, sondern die Erkrankung ist schleichend. Bei Betroffenen mit nur wenigen Atemaussetzern und weiter keinerlei Folgeerscheinungen reicht oft schon eine Gewichtsreduktion. Fünf bis sieben Kilos weniger können schon leicht für eine gesunde Nachtruhe sorgen.

Fast 30 Prozent der Bevölkerung leiden unter Sodbrennen, das oft nachts auftritt, chronischer Heiserkeit oder Schluckstörungen. Diese werden meist durch Selbstmedikation behandelt, einfach nicht beachtet oder so hingenommen. Erst bei schwerwiegenderen Lebenseinschränkungen wird der Arzt konsultiert.

Wie neueste Erkenntnisse zeigen, hat die Refluxkrankheit und ihre Folgen, wie das Barrett-Syndrom, Speiseröhren-CA und mehr, nicht selten auch ihre Ursache in der Schlafapnoe. Das Prinzip ist auch ganz einfach. Üblicherweise erfolgt ein ausgewogener Druckausgleich zwischen Lunge (Brustkorb), Zwerchfell und übrigem Bauchraum. Während einer Apnoephase fällt der Druck im Brustkorb plötzlich ab, es kommt zu einem Sogmechanismus im Bauchraum, Mageninhalt kann spontan nach oben drängen. Es kommt zu dem bekannten „sauren Aufstoßen“. Da der Mageninhalt beziehungsweise die darin enthaltenen Säuren im Verdauungstrakt unterschiedlich hoch aufsteigen können, können die Symptome stark differieren. Schmerzen im Brustbereich, ein übler Geschmack im Mund, die gerötete Larynxschleimhaut bis hin zu verätztem Zahnschmelz sind möglich. Auch haben Mediziner schon Gallensäure in Nasennebenhöhlen sowie in den Gehörgängen gefunden. Letzteres war schließlich die Ursache für eine therapieresistente Otitis media. Diese Aufzählungen zeigen, wie wichtig es ist, Patienten nach ihrem Schlafbeziehungsweise Schnarchverhalten zu befragen.

Erektile Dysfunktionen sind bei Männern mit einer obstruktiven Schlafapnoe mindestens vierfach häufiger als in der altersentsprechenden männlichen Gesamtbevölkerung. Die Ursachen sind vielfältig, wie kürzlich Professor Dr. Martin Konermann, Marienkrankenhaus in Kassel, bei einem Symposium in der Herner Haranni-Academie postulierte. In einer retrospektiven Analyse von 850 männlichen Patienten, die unter einer obstruktiven Schlafapnoe (OSA) litten, beantworteten 487 untersuchte Männer (Alter 53 Jahre im Mittel) (entspricht rund 57 Prozent) Fragen nach Potenzstörungen mit Ja. Wenn man diese Zahlen mit der Häufigkeit der Potenzstörungen der Bevölkerung vergleicht, ergibt sich die Aussage von einer vierfach höheren Quote bei Patienten mit OSA.

Patienten, die Gefahr laufen, einen sekundären Diabetes zu entwickeln, zeigen einen plötzlichen Anstieg der Atemaussetzer. Werden diese erkannt und die Obstruktion behoben, so kann unter Umständen die Stoffwechselerkrankung vermieden werden. Untersuchungen zu dieser Thematik laufen, evidenzbasierte Ergebnisse liegen jedoch noch nicht vor.

Schnarchen bei Kindern ist zwar süß, sollte aber unbedingt als Alarmsignal bewertet werden. Wenn das Kind erkältet ist, kann es nur die verstopfte Nase sein, die die lustigen Geräusche macht. Aber liegt keine Erkältungserkrankung vor, so sollte der Kinderarzt unbedingt zuerst einen HNO-Kollegen und bei negativem Befund einen Schlafmediziner heranziehen. Denn 0,7 bis zwei Prozent aller Kinder leiden unter einer obstruktiven Schlafapnoe, bei den zwei- bis fünfjährigen sind es zwei Prozent, bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom 25 Prozent, wie Dr. Evemarie Feldmann-Ulrich, Graz, kürzlich schrieb. Die Wissenschaftlerin konnte in einer Schülergruppe mit durchschnittlichen Leistungen sogar bei 18 Prozent der Kinder eine OSA nachweisen.

Kardiovaskuläre Veränderungen sind die häufigsten Begleiterscheinung einer nächtlichen Schlafapnoe. Damit sind sie aber auch die schwerste Form aller Folgen der Atempausen, denn ihre Sterblichkeitsrate nach acht Jahren liegt bei nahezu 40 Prozent. Die Schlaganfallgefährdung von Apnoepatienten ist sieben Mal höher als die der Allgemeinbevölkerung, so Prof. Konermann bei einem Symposium für interdisziplinäre Schlafmedizin in diesem Frühjahr, an dem 300 Mediziner teilnahmen. Ebenso ist bei diesen Patienten eine fünf Mal häufigere Duchblutungsstörung des Herzmuskels zu beobachten, und die Hälfte aller Apnoepatienten leidet an Herzrhythmusstörungen, zu hohem Blutdruck oder anderen Erkrankungen des Herzmuskels. Heute steht fest, so auch Professor Dr. Bernd Sanner, Wuppertal, dass nächtliche Atmunggsstörungen einen erheblichen Ursachefaktor des Hypertonus darstellen und das Krankheitsbild trotz Medikation erheblich verschlechtert wird. Es empfiehlt sich daher immer, unterstützend zu Blutdrucksenkern auch eine Schlafapnoetherapie einzuleiten.

Eine umfangreiche Anamnese bildet den Anfang der großen interdisziplinären Diagnostik. Dabei wird nach besonderen Stresserscheinungen, Müdigkeitsattacken während des Tages und vielem mehr gefahndet. Blutuntersuchungen geben Aufschluss über die Sauerstoffsättigung des Blutes, den Hormonstatus und mehr. Eine Herz/Kreislaufuntersuchung ist unerlässlich. Nicht unerheblich ist die Bestimmug des Body-Mass-Index (BMI), der Aufschluss über die Fettanteile im Körper des Patienten gibt. Der Hals-Nasen-Ohren-Arzt sucht nach möglichen Tumoren oder raumfordernden Veränderungen, wie Ödemen, im Rhinolaryngealbereich. Ebenso inspiziert er die Rachen- und die Nasenschleimhaut, denn Rötungen sowie Heiserkeit können, besonders auch bei Kindern, hier auf einen apnoebedingten Reflux hinweisen. Der Zahnarzt und Kieferorthopäde untersucht sagittale Veränderungen, wie etwa retrognathe Unterkiefersituationen.

Anschließend geht es dann ins Schlaflabor, wo sämtliche Parameter gemessen und aufgezeichnet werden (siehe Kasten).

Die Auswertung am anderen Morgen durch den Schlafmediziner gibt dann Auskunft darüber, welchen Grad der Apnoe der Patient hat und wird in Absprache mit dem behandelnden Schlafmediziner und Zahnarzt die individuelle Therapie entwickeln. Eine Therapiekontrolle ist unbedingt in regelmäßigen Abständen nötig. In Deutschland gibt es inzwischen etwa 250 Schlaflabors, die Wartezeiten sind lang. Immer wieder sterben Patienten während der Wartezeit auf einen Diagnosetermin an plötzlichem Herzversagen. Viele Internisten sowie Pneumologen haben sich daher inzwischen ein tragbares Gerät angeschafft, das dem Patienten vergleichbar mit dem 24/h-EKG mitgegeben werden kann. Erste Anzeichen von mehreren Apnoen pro Stunde können dann eine Beschleunigung der Wartezeit bewirken.

Die Kosten für eine Untersuchungsnacht im Schlaflabor sind hoch, werden aber, wenn eine begründete Indikation besteht, von den Kassen übernommen. Das selbe gilt für die anschließende Therapie, die bei leichteren Fällen durchaus vom Zahnarzt oder Kieferorthopäden durchgeführt werden kann.

• Störung der Nasenatmung beheben (Tonsillektomie oder Adenotomie, Septumplastik oder Ähnliches).

• Schlafposition ändern und Kopf hochlagern.

• Gewicht reduzieren, besonders bei starkem Übergewicht, da Atmung und Herztätigkeit beeinträchtigt werden.

• Uvulaplastik bei ödematöser Uvula zeigt sich erfolgreich.

• Oft hilft eine Protrusionsschiene, die den Unterkiefer in eine leicht progene Stellung bringt. Damit ist Platz für die erschlaffte Zunge geschaffen, der Luftstrom verläuft ohne Obstruktion, das Schnarchen hört auf und damit auch die Apnoen. Wie etwa das Intraorale Schnarch-Therapie-Gerät (IST Gerät), das individuell vom Zahnarzt und seinem Labor angepasst werden muss. Mithilfe einer Abdrucknahme und einer Bissgabel zur Fixierung der protrusiven Einstellung des Unterkiefers wird das Gerät dann im Labor angefertigt. Eine spezielle Teleskopverankerung verbindet Ober- und Unterkieferschiene, ermöglicht sämtliche Kieferbewegungen, die zum Schlucken und Sprechen nötig sind, verhindert allerdings die Rückbewegung des Unterkiefers. Patienten mit derartigen „Schnarcherschienen“ sollen in regelmäßigen Abständen einen schlafmedizinischen Check-up machen, denn aus einer leichten Schlafapnoe kann sich im Laufe der Jahre auch eine schwerere Form mit lebensbedrohlichen Folgen entwickeln.

• In schweren Fällen hilft die kontinuierliche positive Überdruckbeatmung (nCPAP) über eine individuell angepasste Nasenmaske. Diese Kunststoffmaske wird über Bänder am Kopf befestigt und führt dem Patienten durch einen kleinen Schlauch Frischluft zu. Ein Ventilator erzeugt mit etwa 25 bis 70 Litern Luftzufuhr pro Minute einen Überdruck, der die oberen Atemwege offenhält, auch wenn die Muskulatur im oberen Rachen- und Kehlkopfbereich während des Schlafes erschlafft. Diese Maske sollte die ganze Nacht über getragen werden, weil nur so ein Therapieerfolg erzielt werden kann. Insbesondere in den frühen Morgenstunden ist die Gefahr häufiger und langer Apnoephasen besonders groß. Im besten Fall unterscheidet sich die Schlafqualität nicht von der eines Gesunden, und die Patienten haben wieder einen erholsamen Schlaf. Eine weitere Nacht im Schlaflabor zeigt das dann ganz deutlich.

Die Erforschung des Schlafens und aller damit verbundenen Störungen hat schon im letzten Jahrhundert begonnen. Aber so richtig hat sie erst in den letzten 30 Jahre Inhalte bekommen. Wenn Wissenschaftler vor 20 Jahren noch von dem Zusammenhang von Herz-Kreislauferkrankungen und Schnarchen oder anderen Schlafstörungen sprachen, waren das Hypothesen. Diese haben sich inzwischen zum Teil als traurige Wahrheiten bestätigt und sind in vielen Bereichen evidenzbasiert. In Deutschland gibt es seit einiger Zeit die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) und die Deutsche Gesellschaft für schlaftherapeutisch tätige Zahnärzte (DGSZ). Beide Vereinigungen sind interdisziplinär besetzt, das heißt, sowohl Internisten, Kardiologen, Kinderärzte, Kieferchirurgen, Hals-Nasen-Ohren-Ärzte, Zahnärzte, Kieferorthopäden, Psychologen und mehr nehmen an den regelmäßigen Tagungen teil und haben verschiedene interdisziplinäre Forschungsinhalte, die dann unter anderem im „Somno-journal“ (ISSN 1611- 0706) publiziert werden. In Nordrhein- Westfalen wurde im Frühjahr dieses Jahres das „Kompetenz-Netz Schlafmedizin NRW“ gegründet. Da es sich bei der Schlafapnoe um ein multifaktorielles Krankheitsbild handelt, treffen sich die Teilnehmer, die verschiedenen medizinischen Fachrichtungen angehören, vierteljährlich zu Fortbildungsveranstaltungen. Im Anschluss daran wer den dann in langen Diskussionen Erfahrungen ausgetauscht, Fälle diskutiert und interdisziplinär gelöst. Auch Zahntechniker sind mit von der Partie, denn sie sind es ja schließlich, die zusammen mit dem Zahnarzt, zum Beispiel eine „Schnarcherschiene“ anfertigen. Ziel dieses Netzwerkes ist es einerseits die Interdiziplinarität zu fördern, andererseits flächendeckend aufzuklären über ein Thema, das sozialmedizinisch von großer Relevanz ist. Eine Vernetzung von Praxen und Schlafzentren sowie Schlaflaboren ist derzeit in Arbeit. Die Teilnehmer stellen sich der Aufgabe, Patienten anamnestisch auf ihr Schlafverhalten zu befragen und sie bei Verdacht auf eine wertige Schlafstörung einem Schlaflabor in der Nähe zuzuführen. Dieses Screening kann für viele Patienten lebensrettend sein, denn die Dunkelziffer dieser Erkrankung ist hoch.

• Selbsthilfegruppe Schlafapnoe / Atemstillstand e.V. Deipenbecktal 171, 45289 Essen, Tel: 0201/570657 oder 421311 Fax: 0201 / 570657

• Selbsthilfegruppe Schlafapnoe Ortsgruppe Düsseldorf Kamper Weg 290, 40627 Düsseldorf, Tel.u.Fax: 0211/273670

• Orts- und Bezirksverbände der Selbsthilfegruppe in jeder größeren Stadt, Adressen erhältlich über die oben genannten Stellen, über den Hausarzt oder über Veranstaltungshinweise in Tageszeitungen oder Veranstaltungskalender der Gemeinden

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Wie unterscheidet sich harmloses von krank machendem Schnachen?

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krank machendes Schnarchen

harmloses Schnarchen

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Häufigkeit

jede Nacht

gelegentlich

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Lautsrärke

sehr laut, im nächsten Zimmer hörbar

mittellaut bis laut

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Klang

explosionsartig, mit hohen Frequenzen

harmonisch, tieffrequent

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Atmung

mit häufigen Pausen:“Aussetzern“

regelmäßig, ohne Pausen

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Schlaf

unruhiger Schlaf, häufiges Erwachen

ruhiger Schlaf

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Begünstigende Schnarch-Faktoren

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Alter

= nachlassende Muskelspannung

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Körpergewicht

= Fetteinlagerungen in der Trachea und in den

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Alkoholkonsum

= Eingriff in die automatische Regelung zwischen

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Gehirn und Atmungsmuskeln

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Medikamente

= Schlafmittel, Beruhigungsmittel, Antihistaminika

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Schlafposition

= Rückenlage besonders ungünstig

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Anatomische Besonderheit

= eingeschränkte Nasenatmung, große Tonsillen

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Kieferanlageanomalien

= Mikrogenie oder Rücklagen des Unterkiefers

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Beispiel. 48 Apnoen und 24 Hypopnoen = AHI 12

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Gesamtschlafzeit 6 Stunden

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AHI 5 bis 20

= leichte obstruktive Schlafstörung

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AHI 20 bis 50

= mittelschwere obstruktive Schlafstörung

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AHI mehr als 50

= schwere obstruktive Schlafstörung

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Eine obstruktive Atmungsunterbrechung verläuft in einem Regelkreis nach PIRSIG/SCHÄFER:

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verläuft in einem Regelkreis nachPIRSIG/SCHÄFER: ▼

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Engstelle im Rachen und/oder

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Erschlaffung der Muskulatur

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erhöhter Atmungswiderstand

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Unterdruck im Brustraum nimmt zu

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Sog der Lungen wird stärker

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Atemluft strömt schneller

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vollständiger Verschluss des

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oberen Luftweges

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Sauerstoffkonzentration im Blut sinkt ab

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Herzschlag wird langsamer

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Gehirn wird über Atemnot informiert

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Notfallhormon wird ausgeschüttet

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Herzschlag wird schneller

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Spannung der Rachenmuskulatur

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nimmt wieder zu

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oberer Luftweg öffnet sich

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