Ein Stück Qualitätssicherung für jeden Tag

Dr. Daniela Nerlich ist Moderatorin eines Qualitäszirkels in Hamburg – und das mit Leidenschaft. In fünf Jahren hat sie 50 Treffen organisiert und durchgeführt. Gerade absolviert sie – um sich und damit auch ihren Kollegen neue Perspektiven für die Zirkelarbeit und natürlich für die Arbeit in der täglichen Praxis zu schaffen, einen Kurs „Praxisforum Zahnärztliche Qualitätsförderung (PZQ)“ der Akademie Karlsruhe (siehe nachstehenden Bericht). Dabei geht es darum, neue Methoden des Qualitätsmanagements zu trainieren, eine Bereicherung auch für die Qaulitätszirkelarbeit. Auf der Tagesordnung der Zirkeltreffen stehen ganz verschiedene Themen, die das gesamte Spektrum der Zahnmedizin umfassen. Manchmal laden die Teilnehmer auch externe Experten ein. Daniela Nerlich: „Im Zentrum steht der Wissensaustausch, der Dialog zwischen den Kollegen und die Reflexion über das eigene Handeln in der Praxis und die sich daraus ergebenden Konsequenzen.“

Dr. Klaus Hohmann, Moderator eines Qualitätszirkels in Siegen, ist einer jener „Männer der ersten Stunde“, der seinerzeit zu den Teilnehmern des bundesweit ersten Modellversuchs „Zahnärztliche Qualitätszirkel“ in Westfalen-Lippe gehörten. Sein Zirkel „tagt“ seit acht Jahren, besteht derzeit aus elf Teilnehmern zwischen 35 und 55 Jahren, die acht bis neun Sitzungen im Jahr besuchen. Seit Gründung sind es insgesamt 66 Sitzungen. Zweimal im Jahr gibt es ein Treffen, auf dem künftige Themen festgelegt werden.

Hier ein Blick in das Themenspektrum des ersten Halbjahrs 2003: Logopädie, Alterszahnheilkunde, Dokumentationspflicht in der Praxis, Legierungen und Metalle, orofazialer Schmerz, Mitarbeiterführung, einfache manuelle Funktionsdiagnostik, Erwachsenen- Kieferorthopädie, Gesprächstechniken. Hinzu kommen Fallvorstellungen, Berichte von Fortbildungen und Berichte über Artikel in Fachzeitschriften. Ein weiteres Motivationselement sind externe Veranstaltungen in Praxen oder anderen Orten, die oft mit praktischen Übungen verbunden sind.

Qualitätszirkel sind eine (von vielen anderen möglichen) Formen der Fortbildung. Von der akademischen wissenschaftlichen Fortbildung unterscheiden sie sich durch den Praxisbezug und den interkollegialen Rahmen. Von der traditionellen Fortbildung unterscheiden sie sich durch eigene Expertenschaft, Themenzentrierung, Fallrekonstuktion und Kontinuität. Von bloßen kollegialen Stammtischen unterscheiden sie sich durch ihre Systematik, zeitliche Befristung und den Zielbezug. Mittels interaktiven Lernens und durch das Sich-selbst-in-Fragestellen per Rückkopplung durch die Kollegen ist eine kontinuierliche Verbesserung der Qualität der eigenen Arbeit möglich. Das bedeutet ein Stück gelebte Qualitätssicherung für jeden Tag.

Die Diskussion um die Qualitätssicherung in der Zahnmedizin ist für den Berufsstand keineswegs neu. Qualitativ gute Arbeit im Sinne des Patienten lag immer schon im ureigenen Interesse des Berufsstandes. In den späten 1980er Jahren begannen die standespolitischen Gremien, sich systematisch mit dem Thema auseinanderzusetzen. 1988 erschien das Grundsatzpapier von Bundeszahnärztekammer und Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung zur Qualitätssicherung. 1994 erschien das Weißbuch „Qualitätssicherung in der zahnmedizinischen Versorgung“ des Instituts der Deutschen Zahnärzte (IDZ). Dem lag ein Auftrag des Vorstandes der KZBV zugrunde. Hier wurde systematisch aufgezeigt, dass gerade die zahnmedizinische Versorgung in Deutschland im internationalen Vergleich durch eine besonders hohe Regelungsdichte gekennzeichnet ist. Viele dieser Regelungen stehen in unmittelbarer Beziehung zur Erzielung von Qualität oder weisen Qualitätskomponenten auf.

Qualitätssicherung in der Zahnmedizin wurde erstmals gesetzlich aufgegriffen mit dem Gesundheitsreformgesetz (GRG) von 1989, mit der Forderung an die Vertragspartner, qualitätssichernde Maßnahmen im zahnärztlichen Bereich einzuführen. Weiter ausgedehnt wurde das Ganze im Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1993 mit der Gewährleistungspflicht für Zahnersatz. Diese Neuregelungen führten zu einer stark vereinfachenden Diskussion über die angebliche Notwendigkeit für gesetzgeberische Eingriffe, die rein ergebnisorientiert waren und nur Kostendämpfung zum Ziel hatten.

Zu keinem Zeitpunkt jedoch bestand aus Sicht der Zahnärzteschaft eine Notwendigkeit, Qualitätssicherung im Gesetz sozusagen „par ordre de mufti“ vorzuschreiben, da der Berufstand selbst in Eigenregie ein umfassendes System qualitätssichernder Maßnahmen aufgebaut hat.

Doch auch im neuen Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) finden sich Bestimmungen zur Qualitätssicherung. „Das geplante Gesetz will die Qualität der medizinischen Versorgung verbessern, ohne die Voraussetzungen für eine bessere Qualität zu schaffen. Es wird daher wie seine Vorgänger scheitern“, prognostizierte die Bundeszahnärztekammer in ihrer kritischen Stellungnahme „Qualität im Gesundheitsmodernisierungsgesetz“ des BZÄK-Ausschusses Qualitätssicherung, die der Bundesvorstand kurz nach Bekanntwerden der Gesetzespläne am 11. Juli 2003 beschlossen hatte.

Was kommt laut GMG im einzelnen auf die zahnärztlichen Kollegen in punkto Qualitätssicherung zu? Da ist zunächst die Pflichtfortbildung, die von der Zahnärzteschaft vehement abgelehnt wird, da sie keinerlei Notwendigkeit sieht, vom Konzept einer freiwilligen Fortbildung abzuweichen, was bereits heute durch Heilberufsgesetze und Berufsordnung vorgegeben ist. Auf starke Ablehnung stößt auch das geplante Deutsche Zentrum für Qualität in der Medizin.

Ferner ist die Einführung und Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements für Vertrags(zahn)ärzte vorgesehen (§ 135 a Absatz 2, Satz 1, Nr. 2 und § 136 b, Absatz 1, Satz 1, Nr. 1). Auch diese Zwangsmaßnahme wird von der BZÄK abgelehnt, zumal ein eigenes zahnärztliches Praxismanagementsystem (Z-PMS) in den Kammern vorliegt.

Lange bevor Qualitätssicherung in deutschen Gesetzen festgeschrieben wurde, war diese in der zahnärztlichen internationalen wie nationalen Fachwissenschaft bereits ein Thema. Das zeigt ein kleiner gedanklicher Ausflug in die Wissenschaftsgeschichte. Für die Zahnmedizin stammen die frühesten Überlegungen zur Entwicklung von Kriterien für die Qualitätssicherung Ende der 70er Jahre aus den USA und sind verbunden mit dem Namen des Wissenschaftlers Anthony Donabedian. In Deutschland hat unter anderem das so genannte Würzburger Studienhandbuch der Arbeitsgruppe Qualitätssicherung in der Zahnmedizin 1988 diesen Ansatz aufgenommen.

Von erhebliche Bedeutung ist die Frage, welche Grundziele mit der Qualitätssicherung verbunden sein sollen. Nur dann ist es möglich, Ziele und Mittel der Qualitätssicherung sinnvoll aufeinander zu beziehen und die Diskussionen konsequenter zu führen. Hier haben Wissenschaftler wie Prof. Dr. Michael Heners und Prof. Dr. Winfried Walther von der Akademie für zahnärztliche Fortbildung in Karlsruhe immer wieder energisch einen Klärungsprozess über zahnärztliche Qualitätsziele angemahnt und Kritik am Ansatz des so genannten „Handwerkermodells“ geübt, um die Qualitätssicherung in der Zahnmedizin auf ein gesichertes und auch gesellschaftlich kommunizierbares Fundament stellen zu können.

Grundsätzlich zu unterscheiden ist zwischen:

• Strukturqualität: Zur Struktur gehören die eingesetzten personellen, technischen oder organisatorischen Ressourcen. Dazu zählen feste vorgegebene Größen, wie die zahnärztliche Ausbildung, eine Gebührenordnung, aber auch die apparative Ausstattung einer Praxis.

• Prozessqualität: Der Prozess der Erbringung einer Versorgungsmaßnahme mit seinen ganz verschiedenen Komponenten auf Arzt- und Patientenseite. Das Arzt- Patientenverhältnis steht hier im Vordergrund.

• Ergebnisqualität: Der eigentliche Endpunkt einer Behandlungsmaßnahme, also das Therapieergebnis.

Während in der Vergangenheit vor allem von Seiten der Politik in der Qualitätssicherung das Ergebnis einseitig in den Mittelpunkt rückte, hat gerade in den letzten Jahren ein Paradigmenwechsel stattgefunden. Neben dem Ergebnis steht genauso zur Disposition, welche Strukturen und Prozesse ihm vorausgehen. Die Bundeszahnärztekammer und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung haben deshalb in ihrem Konzept einer vorausssetzungsorientierten Qualitätssicherung (BDZ/KZBV-Arbeitsgruppe Qualitätsfragen 1988, Institut der Deutschen Zahnärzte 1994 und 1995) den Hauptakzent auf eine gezielte Einwirkung auf Struktur- und Prozessgrößen gelegt. Insbesondere der Prozessqualität messen die Zahnärzte eine große Bedeutung bei. Dazu gehören vor allem Aspekte des Arzt-Patientenverhältnisses, der Patientencompliance, der Leitlinien und des diagnostischen und therapeutischen Verhaltens im Alltag.

Genau hier setzt die Idee der zahnärztlichen Qualitätszirkel an. Qualitätssicherung wird dadurch betrieben, dass die Teilnehmer in den Zirkeln mittels reflektierender Selbstüberprüfung ihr eigenes Handeln kritisch hinterfragen – und gegebenenfalls ändern. Das Ganze geschieht völlig freiwillig und ohne Zwang im interkollegialen Austausch. Dies dient der Förderung der Prozessqualität bei vielen Fragen rund um den Alltag in der Praxis.

Wichtig ist, den Begriff „Qualitätszirkel“ sauber und klar zu definieren (siehe Kasten). Ein solcher Zirkel muss bestimmte Strukturmerkmale erfüllen. Methodisch gesehen muss er geleitet werden von einem ausgebildeten Moderator, der typischerweise selbst Zahnarzt sein sollte. In seiner Arbeitsweise und Themenstellung muss er autonom sein und auf praxisbezogener interkollegialer Diskussion beruhen. Dazu gehört ein fester Teilnehmerkreis, der sich regelmäßig trifft. Ideell gesehen sind die Mitglieder gleichrangig und – ein ganz wichtiges Merkmal – die Teilnahme erfolgt auf freiwilliger Basis. Der Moderator versteht sich als „primus inter pares“, er unterstützt die Selbständigkeit der Gruppe, indem er die Kontinuität der Arbeit sicherstellt sowie Hilfestellungen zur Problemlösung und zur Schaffung einer angenehmen Gruppenatmosphäre anbietet. Das Konzept von Qualitätszirkeln und so genannten „peer review groups“ stammt aus dem ärztlichen Bereich. Es begann ursprünglich 1979 in den Niederlanden und wurde in den 1980er und 1990er Jahren in Ländern wie Großbritannien, Dänemark, Belgien, Irland, Schweden, Norwegen, dann in Deutschland, der Schweiz und Österreich aufgenommen und in weitere europäische Länder übertragen. Es gilt als eine wichtige Methode der Qualitätsverbesserung in der ärztlichen Primärversorgung.

Die Qualitätszirkelarbeit ist in Deutschland bei den Ärzten schon stark ausgeprägt. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hatte Mitte der 90er Jahre die Idee aufgegriffen und zu einem der bestimmenden Verfahren der Qualitätsförderungsarbeit der Kassenärztlichen Vereinigungen weiterentwickelt. Auf einer groß angelegten Fachtagung am 5. und 6. September in Göttingen (siehe Bericht in zm 19/2003, Seite 22), ausgerichtet vom AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, wurde das zehnjährige Jubiläum von Qualitätszirkeln in Deutschland begangen. Das Besondere aus Sicht der Zahnärzte: Sie waren mit einem Workshop, der von Prof. Winfried Walther aus Karlsruhe geleitet wurde, dabei. Das zeigte auch für die fachliche Öffentlichkeit nach außen hin deutlich, dass die Zahnmedizin hier inzwischen ganz selbstverständlich integriert ist. In Göttingen hatten auch die Moderatoren Daniela Nerlich und Klaus Hohmann Gelegenheit, ihre Arbeit beispielhaft vorzustellen.

Basis für die Ärzte ist die Qualitässicherungsrichtlinie der KBV. Mit Unterstützung des Bundesministeriums für Gesundheit und der KBV führte AQUA im Juni 1993 das bundesweit erste Training für „Moderatoren von Qualitätszirkeln in der vertragsärztlichen Versorgung“ durch. Schätzungen zufolge, so wurde in Göttingen deutlich, gibt es im ärztlichen Bereich mehr als 4 000 aktive Qualitätszirkel mit mehr als 40 000 Teilnehmern. Jedenfalls stieg die Zahl der Zirkel und Zirkelteilnehmer bei den Ärzten über die Jahre ständig an. Der letzten bundesweiten Erhebung aus dem Jahre 1998 der KBV zufolge waren 1993 zunächst nur 16 Qualitätszirkel bekannt, während zum Stichtag 30. Juni 1998 bereits 2 311 Gruppen gezählt wurden, die sich als solche bezeichnen. Ein Beispiel aus Westfalen-Lippe: Dort wird die Arbeit der ärztlichen Qualitätszirkel seit mehr als fünf Jahren dokumentiert. Inzwischen nehmen mehr als 7 000 Ärzte an 520 Zirkeln teil. Der Erfolg der Qualitäszirkel bot der KBV Anlass, das Thema im Jahre 2001 im Rahmen der Qualitätsoffensive erneut aufzugreifen.

Den Grundstein für die Qualitätszirkelarbeit bei den Zahnärzten legte ein erstmaliger einjähriger Modellversuch im Kammerbereich Westfalen-Lippe im Jahr 1995. Das Ganze geschah mit enger Unterstützung durch den damaligen Kammerpräsidenten und jetzigen BZÄK-Präsidenten Dr. Dr. Jürgen Weitkamp. Die Gesamtberatung übernahm Prof. Dr. Joachim Szecsenyi vom AQUA-Institut Göttingen, eine wissenschaftliche Begleitung erfolgte über das Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) in Köln.

In einer ersten Stufe wurden Zahnärzte als Moderatoren gewonnen, die in Zusammenarbeit mit der Akademie für zahnärztliche Fortbildung in Karlsruhe und dem AQUA-Institut geschult wurden. Es wurden Zirkelmitglieder gewonnen und es entwickelte sich eine rege Zirkelarbeit. Ergebnis des einjährigen Modellversuchs war, dass die beteiligten Zahnärzte die Qualitätszirkelarbeit als sehr positiv beurteilten.

Die weitere Entwicklung zeigt, dass sich zahnärztliche Qualitätszirkel als außerordentlich stabil erwiesen haben. Es erfolgte eine kontinuierliche Ausbildung von Moderatoren über die Akademie in Karlsruhe. Nach heutigem Stand existieren derzeit rund 300 zahnärztliche Qualitätszirkel. Von den rund 64000 behandelnd tätigen Zahnärzten im Land sind zurzeit also rund 3 000 in Zirkeln engagiert.

In verschiedenen Kammerbereichen zeigen sich ganz unterschiedliche Initiativen, die die Zirkelarbeit je nach regionalen Belangen unterstützen. Allen ist jedoch gemein, dass die Kammer nur koordiniert und hilft, die eigentliche Arbeit in den Zirkeln erfolgt völlig autark und in Eigenregie der Kollegen. Hier ein kurzer Blick in die Länder:

Westfalen-Lippe:

Das Modellprojekt ist nach Abschluss seiner Modellphase kontinuierlich weitergeführt worden. Kammervorstandsmitglied Dr. Gerhardus Kreyenborg berichtet von insgesamt 49 Qualitätszirkeln im Kammerbereich. Die einzelnen Qualitätszirkel umfassen zwischen zehn und zwölf Teilnehmer, fünf- bis achtmal im Jahr werden Treffen organisiert. Fast jährlich findet eine neue Moderatorenschulung statt. Für das kommende Jahr sei eine Evaluation der Qualitätszirkelarbeit geplant. Außerdem arbeite man an einem EDV-System, um den Austausch der Zirkel untereinander zu verbessern. Teilnehmer zur Umsetzung des Projektes Zahnärztliches Praxismanagement- System Z-PMS hätten sich aus dem Kreis der Qualitätszirkelteilnehmer rekrutiert.

Hamburg:

1997 fiel die Grundsatzentscheidung in Vorstand und Kammerversammlung, Qualitätszirkel einzuführen, berichtet Dr. Andreas Hartleb, verantwortlicher Referent in der Kammer. Inzwischen existiert in Hamburg eine sehr hohe Zirkeldichte mit einer Teilnehmerschaft von knapp 30 Prozent der niedergelassenen Zahnärzte. 45 Moderatoren arbeiten in 39 Qualitätszirkeln (Zahlen zwischen 1998 und 2001). In der Durchführung seien die Zirkel autark, die Kammer betreue lediglich mit Logistik und technischem Support, erklärt Hartleb. Zur Stärkung der Moderatorencompliance werde ein Erfahrungsaustausch, eine Themenbörse und ein Moderatorentraining angeboten. Die Zirkelarbeit wird von der Kammer evaluiert. Die jüngste Aufstellung aus den Jahren 1998 bis 2002 ergab: Es haben 958 Sitzungen stattgefunden, die im Durchschnitt 2,5 Stunden dauerten. Darin waren je rund sieben bis 19 Teilnehmer vertreten bei einer insgesamten Anzahl von 31 135 Teilnehmerstunden. Die Anwesenheitsquote betrug 72,1 Prozent.

Schleswig-Holstein:

Die Kammer Schleswig-Holstein legt Wert darauf, dass die Qualitätszirkel im Land in Eigenregie und ohne Kontrolle der Kammer agieren, betont PD Dr. Ansgar Boczek- Funcke, Organisationsleiter des schleswigholsteinischen Heinrich-Hammer-Instituts. Die Zirkel seien autark und sehr unterschiedlich strukturiert, eine Meldung an die Kammer sei absolut freiwillig und auch nicht notwendig. Deswegen könne zum Beispiel auch keine Aussage über die Anzahl der Zirkel getroffen werden. Die Kammer sorge lediglich dafür, dass durch Moderatorenschulung die Zirkel professionell geführt würden. Die Moderatoren träfen sich einmal im Jahr, um sich fortzubilden und eine Plattform für den Austausch zu nutzen.

Berlin:

Dr. Olaf Piepenhagen, Mitglied im Kammervorstand, berichtet, dass die Qualitätszirkel in den Berliner Bezirken unter Leitung der Moderatoren völlig autark und freiwillig und ohne Einflussnahme durch die Kammer agieren. Rund 22 Zirkel seien bekannt. Austausche untereinander seien möglich. Die Kammer plane, ihr Engagement in Sachen Qualitätszirkelarbeit künftig stärker auszubauen.

Hessen:

Seit rund sechs Jahren gebe es in Hessen Qualitätszirkel, berichtet Vorstandsmitglied Dr. Wolfgang Klenner. Etwa 40 bis 50 Zirkel gebe es im Land, rund zehn Prozent der hessischen Kollegen seien schätzungsweise in den Zirkeln engagiert. Künftig werde die Qualitätszirkelarbeit noch weiter ausgebaut, etwa durch Veranstaltungen und Moderatorentrainings.

Baden-Württemberg:

Die Kammer Baden-Württemberg hat gerade eine neue Evaluation über Qualitätszirkel in ihrem Kammerbereich erhoben. Seit 1999 sind sie laut Angaben des Kammerpräsidenten Dr. Udo Lenke aktiv, manche existieren sogar schon seit 25 Jahren. Betrug die Anzahl der Zirkel 1999 noch 30, so stieg sie bis 2003 rasant auf 105 an. 1999 waren insgesamt 370 Teilnehmer aktiv, heute sind es bereits über 2 000 Zahnärzte: Die Kammer spricht von einem Anteil von um die 30 Prozent der niedergelassenen Zahnärzte. Mehr als 18 Moderatoren organisieren im Schnitt rund 8,3 Treffen. Die Dauer pro Sitzung beträgt knapp drei Stunden. Zu den fachlichen Ergebnissen gehören 81 Prozent Konsensfindung und 83 Prozent Erarbeitung von Handlungsleitlinien. Die wichtigsten Themenbereiche sind individuelle Fallplanungen und Besprechungen, Personalführung, Praxisorganisation, Abrechnungsfragen, neue EDV, gesundheits- und standespolitische Themen, neue Röntgenverordnung und die Koordinierung von Fortbildungsplanung und -aktivitäten.

Qualitätszirkelarbeit hat im Rahmen der Qualitätssicherung große Vorteile und kann als eine wichtige und hoch akzeptierte Möglichkeit der Fortbildung gesehen werden. Qualitätszirkel bieten dem Kollegen die Gelegenheit, in kleinem Rahmen aus dem Arbeitsalltag heraus aus den eigenen Fehlern zu lernen und die zahnärztliche Arbeit eigenverantwortlich zu verbessern. Qualitätszirkelarbeit hat aber auch ihre Grenzen: Nicht alle Kollegen werden naturgemäß erreicht. Und: Was die Zirkelarbeit dem Zahnarzt bringt, ist bekannt und wissenschaftlich dokumentiert. Jedoch gibt es noch einen weißen Fleck: Es fehlt bisher eine systematische Analyse und Betrachtung dessen, was die Zirkelarbeit für den Patienten im Einzelnen und im Hinblick auf das erreichte Therapieerebnis bringt. Hier herrscht noch Forschungsbedarf.

Sicherlich dürfte die Arbeit von Qualitätszirkeln in der weiteren zahnärztlichen Diskussion um die künftige standespolitische Fortbildungsphilosophie und um die gesetzlichen Qualitätssicherungsverfahren eine größere Rolle spielen.