Differentialdiagnose bei kraniomandibulärer Dysfunktion (CMD)

Patienten mit Kopf-Gesichtsschmerzen wählen auch zahnärztliche Praxen als erste Anlaufstation, um eine Linderung oder eine Beseitigung ihres Leidens zu erzielen. Hierbei ist der aufgesuchte Zahnarzt insbesondere in der Diagnose gefordert, zu erkennen, inwieweit er mit einer zahnärztlichen Therapie überhaupt zur Heilung der Erkrankung beitragen kann. Liegt allerdings eine Indikation für eine zahnärztliche Therapie vor, ist diese aufgrund der Schmerzen meist nur eine von mehreren Komponenten in einem multidisziplinären Therapieansatz. Der Zahnarzt kann in diesem Fall die Herausforderung annehmen, die Rolle eines Koordinators zwischen den einzelnen Fachdisziplinen zu übernehmen. In zunehmendem Maße werden jedoch auch Patienten mit Kopf-Gesichtsschmerzen von Allgemein- und Fachärzten überwiesen. Diese Patienten bedürfen der gleichen diagnostischen Abklärung, ob mit derzeitigen zahnärztlichen Therapiemitteln eine Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht.

Der folgende Beitrag soll das differentialdiagnostische Vorgehen bei CMD-Patienten mit Schmerzsymptomatik (Abbildung 1) kurz beschreiben.

Eine Schmerzsymptomatik im Kopf-Gesichtsbereich beinhaltet stets das Risiko, dass die primäre Ursache nicht vom Kausystem ausgeht. In diesem Fall können Schmerzen Indikatoren von zum Teil lebensbedrohlichen Erkrankungen sein. Daher sollte bei der allgemeinen Anamneseerhebung in einer Zahnarztpraxis vor allem der Kopf-Gesichtsschmerz besondere Beachtung finden.

Bei Kopfschmerzen unterscheidet man grundsätzlich zwischen primären und sekundären, symptomatischen Kopfschmerzsyndromen. Obwohl mehr als 300 verschiedene Erkrankungen mit Kopf-Gesichtsschmerzen einhergehen können, macht der primäre Erkrankungstyp den bei weitem größten Anteil aus (zirka 90 Prozent).

Bei Patienten mit Kopf-Gesichtschmerzen, die initial eine Zahnarztpraxis aufsuchen, wird meist vom Patienten selbst vorab ein ursächlicher Zusammenhang zwischen den Schmerzen und dem Kausystem vermutet. Trotzdem ist für eine korrekte Diagnose eine zunächst nicht durch einen zahnärztlichen Blickwinkel eingeschränkte Anamnese zwingend. Die Anamnese soll den bisherigen Krankheitsverlauf, die klinische Symptomatik und die bisherige Therapie umfassen. In einem möglichst strukturierten Interview sollen folgende Daten erhoben werden [1]:

• Liegen verschiedene Arten von Kopfschmerzen vor?

• Einzelne Attacken versus Dauerschmerzen

• Häufigkeit, Triggerbarkeit und Dauer von Attacken (Schmerztagebuch)

• Zeitpunkt der Erstmanifestation

• Lokalisation

• Qualität (dumpf-drückend, pulsierend, stechend, ziehend)

• Intensität (visuelle oder numerische Analogskala)

• Begleitsymptome (Photo-, Phonophobie; Nausea, Erbrechen, Ruhebedürfnis; neuralgische Ausfälle)

• Bisherige Therapie

• Familienanamnese bei Verdacht auf Migränekopfschmerzen

• Schilderung von Vor- und Begleiterkrankungen

Obige Anamnese kann jedoch ohne erhobene neurologische Befunde und apparative Zusatzdiagnostik (Dopplersonographie, CT, MRT, Liquorpunktion, Labordiagnostik, Augendruck und so weiter) keine symptomatisch bedingten Kopf-Gesichtsschmerzen sicher ausschließen.

Daher sollte der Zahnarzt bei dieser Patientengruppe eine neurologische Untersuchung über den Hausarzt veranlassen. Die Kommunikation mit dem Hausarzt ergänzt die Anamnese häufig mit wichtigen Details und bereits vorliegenden Befunden, die der Patient nicht artikuliert beziehungsweise nicht von Bedeutung für den Zahnarzt eingestuft hat. Das Erkennen eines akuten Notfalls – und auch dafür ist die obige Anamnese hilfreich – wird durch folgende klinische Hinweise möglich:

• Akut, mit hoher Intensität einsetzender Kopfschmerz (Vernichtungskopfschmerz)

• Fieber, Meningitis

• Epileptischer Anfall

• (neu auftretende), neurologische Ausfälle

Eine umgehende Klinikeinweisung muss (über den Hausarzt) veranlasst werden. Bei Patienten, die von einem Haus- oder Facharzt (HNO, Ophtalmologe, Neurologe, Orthopäde und so weiter) zur Abklärung einer odontogenen Schmerzursache oder einer CMD überwiesen wurden, kann meistens die allgemeine Anamneseerhebung durch vorliegende Befunde entsprechend verkürzt werden.

Nach der allgemeinen Anamneseerhebung wird unabhängig von daraus abgeleiteten Verdachtsdiagnosen – außer einem akuten Notfall – eine klinische Untersuchung des kraniomandibulären Systems durchgeführt. Diese umfasst den Zahn- und Parodontalstatus, den Schleimhautbefund sowie eine klinische, manuelle Funktionsanalyse.

Liegen Hinweise für eine manifeste kraniomandibuläre Dysfunktion vor, sollte die vom Zahnarzt ausgehende weitergehende Diagnostik insbesondere das Schmerzkriterium akut versus chronisch berücksichtigen (Abbildung 1).

Bei akutem Kopf-Gesichtsschmerz besteht aufgrund der bestehenden Wahrscheinlichkeit eines symptomatischen Kopfschmerzes besonderer Anlass, eine multidisziplinäre Diagnostik einzuleiten. Allerdings tritt die Kombination einer akut auftretenden kraniomandibulären Dysfunktion mit ihren typischen Schmerzlokalisationen im Kiefergelenkbereich, in der Kaumuskulatur oder im oralen Bereich und ein akuter Kopf-Gesichtsschmerz nach Erfahrung der Autoren selten auf. Diese und eine weitere Möglichkeit – eine akute Erstmanifestation der CMD ausschließlich in Form eines Kopf-Gesichtsschmerzes – können auf einem Trauma, auf einem stark stressbedingten Bruxismus und/oder einer Okklusionsstörung basieren. Die zahnärztlichen Diagnoseverfahren – insbesondere die klinische und manuelle Funktionsanalyse – können diese Pathologien im kraniomandibulären System gut erkennen. Zudem leistet hierzu eine Okklusionsschiene wertvolle Dienste zur Absicherung der Diagnose. In diesem Zusammenhang muss auch auf den referred pain [6] hingewiesen werden. Triggerpunkte an der Kaumuskulatur können unter anderem Zahnschmerzen verursachen, die leicht zu falsch positiven Befunden (Pulpitis, Parodontalerkrankung, und so weiter) führen können.

Liegt bereits eine chronisch manifeste kraniomandibuläre Dysfunktion vor, deren Schmerzlokalisationen bisher nicht den Kopf-Gesichtsschmerz betrafen, und die ab einem meist klar angegebenen Zeitpunkt mit einem akuten Kopf-Gesichtsschmerz vergesellschaftet ist, können diesem zusätzlichen Symptom psychosomatische Ursachen zugrunde liegen. Sekundärer Krankheitsgewinn, Konversionsmechanismus und so weiter seien exemplarisch als Beispiele genannt und werden durch das biopsychosoziale Schmerzkonzept zu erklären versucht. Leidet der Patient also unter einer chronischen kraniomandibulären Dysfunktion und zusätzlich unter einem akut auftretenden Kopfschmerz, wird nach Ausschluss eines symptomatischen Kopfschmerzes empfohlen, in der zahnärztlichen Diagnostik und gegebenenfalls in der zahnärztlichen Therapie wie bei einem chronischen Kopf-Gesichtsschmerz zu verfahren.

Neben den akuten Kopf-Gesichtsschmerzen können bei einer chronisch manifesten CMD auch akute Zahnschmerzen auftreten. Klaffen die klinischen und radiologischen Befunde (intakter Zahn oder kleine Füllungen) gegenüber der meist heftigen Schmerzsymptomatik weit auseinander, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit einer zusätzlich bestehenden psyochosomatischen Erkrankung. Im Umkehrschluss sollte letztere Diagnose nur auf der Grundlage einer gründlichen orofazialen Untersuchung basieren. Mit anderen Worten besteht bei einer klassischen Dentitio Difficilis, apikalen Ostitis oder Pulpitis kein Bezug zu einer CMD und/oder zu einer psychosomatischen Erkrankung.

Ein Anzeichen für eine chronifizierte CMD ist unter anderem der Kopf-Gesichtsschmerz, der keine eng umschriebene Lokalisation mehr aufweist. Der Schmerz ist zudem vom Patienten schwer beschreib- oder definierbar und persistiert meist mehr als ein halbes Jahr. Neben den bereits beschriebenen zahnärztlichen Diagnostikverfahren bei akuter Schmerzsymptomatik werden zusätzliche Diagnoseverfahren für die eigenständige Krankheit „chronischer Schmerz“ angewandt. Ähnlich wie zum Beispiel bei chronischen Rückenschmerzen sind bei chronischen Kopf-Gesichtsschmerzen ein Schmerztherapeut, eine Schmerzklinik oder/und Psychologe/Psychotherapeut hinzuzuziehen. Der Beitrag eines Zahnarztes ist hier auf die Initiierung und eventuell auf die Koordination dieser speziellen Schmerzdiagnostik klar beschränkt.

Bereits das diagnostische Vorgehen eines Zahnarztes steckt die Grenzen der zahnärztlichen Therapiemittel für CMD-Patienten mit Schmerzen ab. Lediglich bei einer akuten Schmerzsymptomatik einer CMD lässt sich ein Therapieerfolg wie durch eine Schienentherapie bei Okklusionsstörungen und/oder Bruxismus ableiten.

Chronifizierte Kopf-Gesichtsschmerzen entziehen sich einem kausalen zahnärztlichen Therapieansatz. Dem Zahnarzt fällt hier eher die Rolle für eine fundierte Diagnostik zu. Die zum Teil komplexen interdisziplinären Schmerztherapien integrieren jedoch die Zahnmedizin, wenn das Krankheitsbild unter anderem auch eine CMD aufweist. Hier leistet der Zahnarzt einen Beitrag, dessen Einfluss auf ein positives Therapieergebnis derzeit Gegenstand aktueller Forschung ist. Diese Wissenslücke ist neben fehlenden gesicherten Erkenntnissen über die Qualität von Therapieverfahren einer CMD [2] vor allem auf die fast noch unbekannte Ätiologie einer schmerzhaften CMD zurückzuführen. Außer den eher seltenen Ursachen Trauma und systemische Erkrankung liegen keine Erkenntnisse hoher Evidenz vor.

Ein hoffnungsvoller Ansatz sind derzeit multimodale Therapien, die neben den üblichen zahnärztlichen Maßnahmen insbesondere das biopsychosoziale Schmerzkonzept in Form von kognitiver Verhaltenstherapie, Biofeedback, Stessmanagement und so weiter [3,4,5], berücksichtigen. Bei multimodalen Therapien konnte eine nachhaltige Schmerzlinderung erzielen werden.

Patienten mit Schmerzen im orofazialen Bereich wählen einen Zahnarzt häufig als erste Anlaufstation. Eine kraniomandibuläre Dysfunktion kann eine von vielen Ursachen hierzu sein. Dem Zahnarzt fällt dadurch die wichtige Funktion zu, das Leitsymptom Schmerz differentialdiagnostisch abzuklären. Ein strukturiertes Vorgehen und grundlegende Kenntnisse über Schmerzen im orofazialen Bereich sind Voraussetzung, um einerseits eine kraniomandibuläre Dysfunktion als primäre Ursache erkennen und anderseits zum Teil lebensbedrohliche Erkrankungen ausschließen zu können.

Als Diagnoseinstrument dient hierzu neben der klinischen und manuellen Funktionsanalyse eine anamnestisch, klinisch und konsiliarisch erarbeitete Differenzierung zwischen einer akuten und chronischen Schmerzsymptomatik. Lediglich bei der diagnostizierten Kombination CMD und akute Schmerzen lässt sich ein Therapieerfolg zum Beispiel durch eine Schienentherapie bei Okklusionsstörungen und/oder Bruxismus ableiten. Chronifizierte Kopf-Gesichtsschmerzen entziehen sich einem kausalen zahnärztlichen Therapieansatz. Die hierfür erforderlichen, zum Teil komplexen interdisziplinären Schmerztherapien integrieren jedoch die Zahnmedizin, wenn das Krankheitsbild unter anderem auch eine CMD aufweist.

Prof. Dr. Hans-Christoph LauerDirektor derPoliklinik für Zahnärztliche Prothetikder J.W. Goethe-Universität Frankfurt amMainTheodor Stern-Kai 7, Haus 2960590 Frankfurt/Main

Dr. Paul WeiglPoliklinik für Zahnärztliche Prothetikder J.W. Goethe-Universität Frankfurt amMainTheodor Stern-Kai 7, Haus 2960590 Frankfurt/Main