Okklusionsschienen

Okklusionsschienen können darüber hinaus in der Funktionsdiagnostik zur Ausschlussdiagnostik eingesetzt werden, um die Ursache von Craniomandibulären Dysfunktionssymptomen (CMD) beziehungsweise Befunden zu erkennen. In der initialen Therapiephase einer Funktionserkrankung dienen sie zur Schmerzbeeinflussung und in der Kausaltherapie, nachdem die Ursache dysfunktioneller Symptome oder Beschwerden verifiziert wurde, werden sie als nicht invasive Mittel zur Harmonisierung der Funktion eingesetzt. Okklusionsschienen tragen entsprechend der Indikationsstellung in einem Prozentsatz von 50 bis 80 Prozent, je nach Art und Ursache der Erkrankung, zur Beschwerdebeziehungsweise Symptomfreiheit bei [1, 3, 6, 40, 43, 44]. Die Therapie mit Okklusionsschienen ermöglicht es jederzeit, falls die primäre Diagnose durch andere Symptome überlagert und damit nicht richtig gestellt werden konnte, durch Absetzen der Schiene oder durch Änderung der okklusalen Kontaktbeziehung das Therapieziel zu korrigieren.

Der Angriffsort einer Okklusionsschiene ist immer die Aufhebung der bestehenden Kontaktbeziehung der Zähne zueinander. Das Ziel ist eine Änderung der Muskel- und Gelenkfunktion und damit eine Neueinstellung und Harmonisierung der vertikalen und horizontalen Kieferrelation. Diese Umstellung der Kieferrelation kann auch das Ziel haben, neuromuskulär positiv auf Haltungs- und Verhaltensstörungen einzuwirken. Nach einer Therapie mit Okklusionsschienen muss immer damit gerechnet werden, dass sich eine neue Unterkieferposition einstellt, die dann definitive Maßnahmen (zum Beispiel Einschleifen, Rekonstruktion) nach sich zieht, um eine physiologische Kontaktbeziehung der Zahnreihe sicherzustellen. Auf Grund dieser Tatsache ist es nicht nur sinnvoll, sondern notwendig, Okklusionsschienen entsprechend der Ursache von CMD einzusetzen, um damit auch den therapeutischen Aufwand zu minimieren. Da eine okklusionsbedingte parafunktionelle Situation annähernd die gleichen Symptome beziehungsweise Befunde hervorrufen kann, wie eine psychoemotional parafunktionelle Ursache, ist es möglich, durch eine Schienentherapie die Ursache zu verifizieren. Im ersten Fall tritt durch die Schienentherapie eine Änderung in den Befunden ein, im zweiten Fall mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht.

Craniomandibuläre Dysfunktionen und Erkrankungen, die mit unterschiedlichen Symptomen und Befunden einhergehen können, werden als Belastungserkrankungen durch ihren meist hohen parafunktionellen Hintergrund angesehen und besitzen verschiedene Ursachen:

• Okklusionsstörung = dentogen

• Muskelfunktionsstörung = myogen

• Kiefergelenkstörung = arthrogen

• Verhaltensstörung = psychogen (Parafunktion/Habits)

• zentralnervöse Störung = neurogen

• Haltungsstörung = allgemein

Hintergrund der veränderten Belastung des Systems durch die genannten Störgrößen ist ein reflektorischer Hypo- oder Hypertonus der Kaumuskulatur, der zu Veränderungen in den Einzelstrukturen entsprechend ihres Gewebszustandes führt, die sich in dysfunktionellen Symptomen, Befunden oder Beschwerden auswirken, wie Abrasionen, Lockerungen von Zähnen, Gingivarezessionen, keilförmige Defekte, Zahnschmerzen, Muskelverspannungen, Muskelkontrakturen, Muskelschmerzen, Kiefergelenkknacken, und -reiben, Kiefergelenkschmerzen oder allgemeine Gesichts- und Kopfschmerzen und Haltungsschäden. Entsprechend der Hauptsymptomatik in den Determinaten des Systems, die durch einen dysfunktionellen Zustand entstehen, kann man Funktionserkrankungen an den Einzelorganen in Dentopathien (Okklusopathien), Myopathien, Arthropathien und Kraniopathien untergliedern. Die Art der Symptome oder Befunde und ihr Schweregrad wird darüber entscheiden, welche Diagnose in Abhängigkeit von einer erkannten Ursache gestellt wird. Die Diagnose wird entscheiden, welche Therapie aus funktionstherapeutischer Sicht zur Anwendung kommen muss.

Primäres Ziel in der Schmerztherapie ist es immer, bestehende Beschwerden auszuschalten, weshalb initiale, symptomatische Therapiemaßnahmen immer zuerst anzusetzen sind.

Eine kausale Therapie ist dann gerechtfertigt, wenn die Ursache durch die durchgeführte Diagnostik erkannt wurde. Demgegenüber sollten definitive Behandlungsmaßnahmen immer erst dann zur Anwendung kommen, wenn Beschwerde- oder Symptomfreiheit erzielt ist und der hergestellte beschwerdefreie Zustand durch weitere Maßnahmen stabilisiert werden soll. Diese allgemein medizinischen Therapiegrundsätze lassen sich auch auf die zahnärztliche Funktionstherapie übertragen.

Diese Unterteilung der Therapie lässt sich auch auf Okklusionsschienen anwenden, da durch eine unterschiedliche okklusale Gestaltung ihre Zielsetzung bestimmt wird. So eignen sich bestimmte Okklusionsschienen mehr für initiale, andere für die kausale oder definitive Therapie. Die Unterschiede der Schienenarten sind nicht immer eindeutig, lassen sich aber bei genauer Betrachtung in der okklusalen Gestaltung, dem verwendeten Material, dem Tragemodus und der Nachsorge aufzeigen. Es hat sich aus funktionellen, biomechanischen Erwägungen bewährt, Okklusionsschienen in drei Arten einzuteilen und diese den dysfunktionellen Krankheitsbildern unter Berücksichtigung der Ursache zuzuordnen. Okklusionsschienen, die in der initialen Therapie angewendet werden können, sind unter der Bezeichnung Reflexschienen und Äquilibrierungsschienen zu finden. Schienen, die mehr der kausalen Therapie zuzuordnen sind, lassen sich, da unterschiedliche Therapieziele verfolgt werden, in Äquilibrierungs- oder Positionierungsschienen gliedern. Entsprechend der Diagnose, der vermuteten Ursache und des gestellten Therapieziels bieten sich die genannten und im Folgenden beschriebenen Okklusionsschienen an.

Synonyma für Reflexschienen sind: Desorientierungsschiene, Entspannungsschiene, Resilienzschiene

Reflexschienen haben die Aufgabe, eingefahrene und parafunktionell genutzte Zahnkontakte und Bewegungsmuster aufzuheben und damit einen dysfunktionellen, neuromuskulären Regelkreis zu durchbrechen. Der dysfunktionelle Reflexkreis (Information von den Propriorezeptoren der Parodontien über afferente Fasern an die motorischen Trigeminuskerne und über efferente Impulse an die Kaumuskulatur) soll durch Reflexschienen verändert beziehungsweise unterbrochen werden. Die Unterbrechung der okklusalen Kontaktbeziehung beeinflusst parafunktionelle Funktionsmuster [39]. Diese Unterbrechung der Zahnkontaktbeziehung führt zu einer momentanen reflektorischen Aktivitätserniedrigung in der Muskulatur, die eine Entspannung bewirkt und Schmerzsymptome positiv unterstützt. Ein weiterer Effekt, der durch eine Reflexschiene hervorgerufen wird, ist die Erniedrigung der Muskelaktivität durch die Erhöhung der Vertikaldimension. Durch die Änderung der Vertikaldimension wird das bestehende Kraft-Längen-Verhältnis der Elevatoren verändert, die intrafusalen Fasern in den Muskelspindeln werden gestreckt und über den Muskeleigenreflex das Aktivitätsniveau in den extrafusalen Fasern gesenkt [29]. Letztendlich wird auch eine biomechanische Wirkung erzielt, da eine parafunktionelle Position nicht mehr eingenommen werden kann und die Belastung auf Zähne, Parodontium und Kiefergelenk initial herabgesetzt wird. Aus den geschilderten Zusammenhängen kann auf die Wirkung und Trageweise von Reflexschienen geschlossen werden. Es sind ausschließlich Kurzzeitschienen, die nur in Zeiten höherer parafunktioneller Tätigkeit und damit psychoemotionaler Belastung maximal acht bis 14 Tage getragen werden dürfen. Auch wird durch diese Schienen die Ursache der Parafunktion nicht ausgeschaltet, sondern nur ihre Wirkung, die hohen muskulären Belastungen des Systems, zeitweise unterbunden.

Bei längerer Tragezeit einer Reflexschiene können folgende Effekte eintreten:

1.

Die Schiene wirkt nach einer Adaptationszeit als Trigger und wird parafunktionell genutzt, es wird auf ihr geknirscht oder gepresst, wodurch Schäden an Zähnen, am Parodontium, der Muskulatur und den Kiefergelenken entstehen. Eine bestehende CMD kann somit wieder negativ beeinflusst werden beziehungsweise andere dysfunktionelle Befunde hervorrufen.

2.

Zähne im Front- oder Seitenzahngebiet sind durch das Tragen der Schiene nicht abgestützt und können elongieren. Die elongierten Zähne können dann wieder ursächlich als Funktionsstörungen wirken.

Diese Zusammenhänge sind zu beachten, und der Patient ist über die Trageweise unbedingt aufzuklären. Wie bei allen Okklusionsschienen ist eine regelmäßige Kontrolle notwendig und angezeigt.

Zu den Reflexschienen zählen Interzeptor (Schulte), Miniplastschiene (nicht äquilibriert eingeschliffen), anteriores Plateau, Resilienzschienen (weichbleibende Schiene)

Der Interzeptor [41] kann in zwei Modifikationen angefertigt werden: als Miniplastschiene oder gegossene Schiene. Beide Schienen besitzen einen bilateralen punktförmigen Kontakt zur Gegenzahnreihe. Bei der Miniplastschiene wird dieser punktförmige Kontakt durch einen einpolymerisierten Klammerdraht im rechten und linken Seitenzahngebiet hergestellt (Abbildung 1). Bei der gegossenen Schiene wird dieser Kontakt modelliert und in eine NEM-Legierung oder Kunststoff überführt. Die Okklusion kann durch den punktförmigen Kontakt um zirka zwei bis fünf Millimeter, abhängig von der Verzahnung, gesperrt werden. Der Interzeptor ist indiziert bei wiederholt auftretenden parafunktionell bedingten Myopathien, wenn mit einer Äquilibrierungsschiene keine Beeinflussung zu erreichen ist und die Beschwerden ausschließlich psychoemotionale Ursache haben, also in Stresszeiten!

Tiefgezogene Schienen zur Reflexunterbrechung werden für den Ober- oder Unterkiefer aus 1,5 bis Zwei Millimeter Tiefziehfolie (Erkodurfolie) hergestellt und ohne okklusale Adjustierung (deshalb „nicht eingeschliffene“ Miniplastschiene) beim Patienten eingegliedert (Abbildung 2). Durch die Erhöhung der Vertikaldimension und die Veränderung des okklusalen Reliefs wird die bestehende habituelle Interkuspidation aufgehoben und, wie oben beschrieben, ein „therapeutischer Vorkontakt“ hergestellt. Da im Gegensatz zum Interzeptor dieser Vorkontakt rein zufällig entsteht, meist im Molarengebiet auftritt und auch nicht symmetrisch angeordnet ist, ist es sinnvoll, die Miniplastschiene, um neue parafunktionelle Muster zu vermeiden, nach drei bis acht Tagen zu kontrollieren und zu äquilibrieren. Wird dieser Zeitraum überschritten, kann es, ähnlich wie beim Interzeptor, zu neuen Parafunktionsmustern kommen. In der initialen Therapiephase, wenn noch keine gesicherte Diagnose erstellt werden konnte, eignet sich eine nicht eingeschliffene Miniplastschiene, um ein dysfunktionelles Schmerzgeschehen positiv zu beeinflussen. Die anschließende Umwandlung in eine Äquilibrierungsschiene trägt dazu bei, die Muskelfunktion zu harmonisieren, okklusale Störungen zu erkennen und in einem weiteren Schritt auszuschalten. Kontraindiziert ist die Eingliederung einer nicht eingeschliffenen Miniplastschiene immer dann, wenn der Verdacht auf eine Kiefergelenkdistraktion vorliegt, da durch die posterior auftretenden vorzeitigen Kontakte die Möglichkeit einer weiteren Kapselüberdehnung des Kiefergelenks besteht.

Das anteriore Plateau (frontaler Aufbiss nach Harwey) wirkt reflektorisch wie eine nicht eingeschliffene Miniplastschiene oder ein Interzeptor. Ein frontaler Aufbiss der unteren Schneidezähne mit einem planen, aus Kunststoff in Okklusionsebene ausgerichteten Kontaktbereich dient zur Entkuppelung der Seitenzähne und kann dadurch Parafunktionsmuster unterbrechen. Das anteriore Plateau wird auch in Verbindung mit einer Miniplastschiene hergestellt (Abbildung 3), wodurch im weiteren Verlauf der Behandlung eine harmonische Frontzahnführung mit äquilibrierten Seitenzahnkontakten aufgebaut werden kann. Das anteriore Plateau, wie bei der nicht eingeschliffene Miniplastschiene, muss nach drei bis acht Tagen kontrolliert werden und ist in eine Äquilibrierungsschiene (siehe unten) zu überführen. Durch nachträgliches Auftragen von kalthärtendem Kunststoff im Seiten- und Frontzahnbereich wird eine Äquilibrierungsschiene hergestellt (deshalb auch „Sandwichschiene“). Das anteriore Plateau ist bei parafunktionellen, durch okklusale Störungen im Seitenzahngebiet bedingten Myopathien und bei einer ein- oder beidseitigen Kiefergelenkdistraktion indiziert. Bei Verdacht auf eine Kiefergelenkkompression ist das anteriore Plateau kontraindiziert!

Resilienzschienen (weiche Okklusionsschienen) beruhen auf einem „Soft-Effekt“, den man mit dem Begriff „in Watte beißen“ erklären kann, worüber aber noch keine genauen wissenschaftlichen Erkenntnisse vorliegen. Klinisch kann man immer wieder beobachten, dass Patienten mit festen Schienen nicht zurechtkommen, weiter Parafunktionen ausüben und dadurch keine Besserung eintritt. Mit weichbleibenden Schienen wird aber eine positive Wirkung erreicht. Da weichbleibende Schienen nicht oder nur bedingt eingeschliffen werden können, ist bei längerer Tragezeit mit Zahnwanderungen zu rechnen, wodurch Okklusionsstörungen entstehen. Dies gilt besonders für konfektioniert angebotene Schienen, wie dem „Äquilizer“ (Abbildung 4), einem aus weichbleibendem Kunststoff hergestellten Wasserkissen, und dem „TMJ-Positioner“ (Abbildung 5), ein stilisierter Aktivator, der darüber hinaus bei längerer Tragezeit horizontale Zahnbewegungen bewirken kann. Letztgenannte Schienen sollten deshalb auf keinen Fall unkontrolliert dem Patienten verordnet werden! Weichbleibende Schienen muss man aus 1,5 bis zwei Millimeter „Erkolenfolie“ tiefziehen und für den Oberkiefer herstellen. Sie sollten nur dann zur Anwendung kommen, wenn Äquilibrierungsschienen bei parafunktionellen Befunden keine Wirkung zeigen. In regelmäßigen Kontrollsitzungen müssen sie auf ihre Wirkung und auf Veränderungen in der Okklusion kontrolliert werden. Längere Tragezeiten sind aus den oben genannten Gründen zu vermeiden. Reflexschienen sind, wie dargestellt, hauptsächlich bei psychoemotional und okklusal bedingten Myopathien indiziert, um akute Schmerzzustände zu beeinflussen. Auch bei rein parafunktionellen Schmerzsituationen durch momentan hohe psychoemotionale Belastung, zum Beispiel Prüfungsstress, Heirat, Scheidung, sind Reflexschienen, wie der Interzeptor, hilfreiche Therapiemittel. Bei arthrogen bedingten Dento- (Okklusio-) oder Myopathien sind Reflexschienen nicht empfehlenswert, da durch sie mit einer Verschlechterung der Kiefergelenksituation zu rechnen ist. In diesen Fällen muss auf Okklusionsschienen, die der Kausaltherapie zuzuordnen sind, wie der Äquilibrierungsoder Positionierungsschiene, zurückgegriffen werden.

Synonyma für Äquilibrierungsschiene sind Michigan Schiene (Schiene nach ASH), Zentrikschiene, Stabilisierungsschiene, Relaxierungsschiene, DRUMSchiene (äquilibriert eingeschliffen)

Die Äquilibrierungsschiene unterliegt dem Prinzip, die bestehende Okklusion aufzuheben und über die Schiene ideale okklusale Beziehungen herzustellen. Dadurch wird der Trigger für eine dysfunktionelle Erkrankung ausgeschaltet und während der weiteren Therapie erkannt und beseitigt. Letztendlich soll durch Einstellung einer neuen habituellen Interkuspidation eine Harmonisierung des Systems herbeigeführt werden. Die Äquilibrierungsschiene ist deshalb indiziert bei okklusions- oder parafunktionell bedingten Dento- (Okklusio-), Myo- und Arthropathien. Bei parafunktionell verursachten Dysfunktionen kann sie als Langzeitschiene (Knirscherschiene) Verwendung finden, um die Auswirkungen der Parafunktion auf die kraniomandibulären Strukturen (Zahn, Parodontium, Muskulatur und Kiefergelenk) zu mildern. Besonders dann, wenn es therapeutisch mit andere Therapiestrategien nicht gelingt, die Parafunktion zu beherrschen. Bei Arthropathien und Myoarthropathien ist die Äquilibrierungsschiene dann indiziert, wenn Stellungs- und Belastungsänderungen in den Kiefergelenken vorliegen. Symptomatisch sind sie auch bei Strukturveränderung und intrakapsulären Verlagerungen (Diskusverlagerung) anwendbar, besitzen dann aber keine kausale Wirkung. Ziel der Behandlung mit einer Äquilibrierungsschiene ist eine Harmonisierung von Muskel- und Gelenkfunktion über eine Idealisierung der Kontaktbeziehung der Zahnreihen zueinander [11, 12, 18, 22, 31, 36, 38, 42]. Über die Schiene soll ein allseitiger, gleichmäßiger, gleichzeitiger Kontakt aller Zähne in statischer und in dynamischer Okklusion eine Frontzahnführung mit Disklusion im Seitenzahnbereich hergestellt werden. Neuroreflektorisch sind durch die Propriorezeptoren der Parodontien der Zustand einer harmonischen, idealen Okklusion zu simulieren, die zur Muskelentspannung und damit zur Normalisierung der Muskeltätigkeit und Kiefergelenkbewegung führt. Die Äquilibrierungsschiene wird im halbindividuellen Artikulator aus Kalt-, besser aus Heißpolymerisat hergestellt. Dafür gilt es, das Oberkiefermodell nach einer arbiträren Gesichtsbogenübertragung und mit „Split cast“ im Artikulator zu fixieren. Die Zuordnung des Unterkiefermodells erfolgt durch ein zentrisches Registrat, in zentrischer Kondylenposition (ZKP) (Abbildung 6). Ziel ist es, die Diskus-Kondylus-Einheit am Übergang der Konkavität der Fossa zur Konvexität der Eminentia articularis, dem Wendepunkt [25], einzustellen. Es ist darauf zu achten, dass der Patient entspannt ist und sich leicht durch den Behandler führen lässt. Die Impressionen im Registrat müssen eine sichere Fixierung des Unterkiefermodells ermöglichen und sollten nicht zu tief sein (Abbildung 7, 8). Die Äquilibrierungsschiene wird in der Regel für den Oberkiefer angefertigt, da sie nur zeitweise oder nachts, auf jeden Fall in den Zeiten hoher parafunktioneller Tätigkeit, getragen wird. Die ästhetische Beeinträchtigung ist somit tolerierbar. Nur wenn durch bestehende Lücken (große Schaltlücken und Freiendsituationen) eine sichere Abstützung auf der Schiene nicht möglich ist, und wenn sie ganztags getragen werden soll, wird sie für den Unterkiefer angefertigt. Die Okklusionsschiene wird in Wachs entsprechend der aufgezeigten Prinzipien modelliert (Abbildung 9) und in Heißpolymerisat überführt. Gleichmäßige Kontakte der tragenden Höcker zur Schiene und eine harmonische Frontzahnführung sind im Artikulator herzustellen und im Mund des Patienten zu überprüfen (Abbildung 10, 11). Nur tiefgezogene Schienen, die als Äquilibrierungsschienen angewendet werden, werden immer in der gleichen Sitzung auf gleichmäßigen, allseitigen und gleichzeitigen Kontakt im Seitenzahngebiet eingeschliffen. Die Frontzähne sind in statischer Okklusion außer Kontakt zu stellen und übernehmen in dynamischer Okklusion die Führung des Unterkiefers mit Disklusion des Seitenzahngebietes! Das weitere Vorgehen entspricht der im Artikulator hergestellten Äquilibrierungsschiene. Äquilibrierungsschienen werden in regelmäßigen Kontrollsitzungen nach acht, 14 Tagen, anschließend nach vier Wochen nach den genannten Prinzipien kontrolliert und gegebenenfalls nachgeschliffen bis vollständige Beschwerdefreiheit erzielt wird. Auch soll die Okklusionsschiene auf Schliffflächen, die auf parafunktionelle Tätigkeit hinweisen, untersucht werden.

Erst nachdem eine stabile Unterkieferposition auf der Schiene erzielt wurden ist, kann die eingestellte Unterkieferposition registriert und durch definitive Maßnahmen, wie Einschleifen, Restauration, stabilisiert werden. Die normale Behandlungsdauer bei richtiger Indikationsstellung beträgt etwa acht bis zwölf Wochen. Tritt in diesem Zeitraum keine Besserung beziehungsweise Beschwerdefreiheit ein, ist durch Wiederholung der klinischen Funktionsanalyse beziehungsweise durch erweiterte Diagnostik (bildgebende Verfahren, instrumentelle Verfahren) durchzuführen und gegebenenfalls ein neuer Behandlungsplan zu erarbeiten. Bei Beschwerden, die nur hin und wieder auftreten, wie Stresszeiten, Zeiten hoher psychoemotional bedingter parafunktioneller Tätigkeit, kann die Äquilibrierungsschiene zeitweise nachts oder auch am Tag getragen werden. Sie hat dann die Funktion einer „Parafunktionsschiene“, „Knirscherschiene“. Insgesamt kann die Therapie mit einer Äquilibrierungsschiene bei funktionell bedingten Myopathien, Dentopathien (Okklusopathien) und Parodontopathien als erfolgreich angesehen werden (etwa 80 Prozent der behandelten Patienten geben vollständige Beschwerdefreiheit an).

Synonyma für die Positionierungsschiene sind FARRAR-Schiene, Repositionierungsschiene, Protrusivschiene, Entlastungsschiene, Dekompressionsschiene.

Positionierungsschienen sind bei Arthropathien oder sekundären Myoarthropathien indiziert, wenn gezielt die Stellung der Kiefergelenke in eine therapeutische Position (ThKP) verändert werden soll. Das Hauptindikationsgebiet sind somit Diskopathien (Diskusverlagerung) und Arthropathien. Die Positionierungsschiene hat das Ziel, die Lage und Belastung der Kiefergelenke zu ändern und, wenn notwendig, den Discus articularis zu reponieren und zu stabilisieren [8, 10, 14, 13, 17, 16, 18, 24, 37, 46, 47].

Hauptindikationen der Positionierungsschiene sind:

• Reposition des Kondylus im Discus articularis bei anterior-medialer Diskusverlagerung in statischer Okklusion (Abbildung 12)

• Stellungskorrektur der Kondylus-Diskus-Einheit zur Fossa glenoidalis

• Ausgleich von Belastungsänderung im Kiefergelenk, wie der Kiefergelenkkompression

• Entlastung der Gelenkstrukturen bei strukturellen Veränderungen (Osteoarthrose, Arthropathia deformans, Fibrosierungen) und bei posteriorer Diskusverlagerung in statischer Okklusion.

Die Reposition eines nach anterior-medial verlagerten Discus articularis gehört zu den Hauptindikationen der Positionierungsschiene. Unabhängig davon, wie diese Verlagerung entstanden ist, versucht man über die Schiene den Kondylus im Diskus wieder zu zentrieren und zu stabilisieren. Da in der Regel eine anterior-mediale Diskusverlagerung mit einer Retrallage des Kondylus einhergeht (etwa 80 Prozent), wird der Kondylus und damit der Unterkiefer in einer protrusiveren Position durch die Schiene eingestellt, woraus der Name Protrusivschiene resultiert. Es ist aber richtiger, von einer Positionierungsschiene zu sprechen, da man in der Therapie einer anteriormedialen Diskusverlagerung in statischer Okklusion versucht, den Kondylus aktiv oder passiv im Diskus zu positionieren (Abbildung 13, 14). Dies ist abhängig davon, ob eine partielle oder totale anteriormediale Diskusverlagerung mit Reposition (nicht fixiert) vorliegt oder es sich um eine totale anterior-mediale Diskusverlagerung ohne Reposition (fixierte) handelt.

Für die Reposition des Kondylus im Diskus gibt es verschiedene Methoden, die abhängig davon sind, um welchen Grad der Vorverlagerung es sich handelt: Selbstreposition, manuelle Reposition oder instrumentelle Reposition (auf die in diesem Beitrag nicht näher eingegangen werden soll).

Die Selbstreposition bei partieller oder totaler anterior-medialer Diskusverlagerung mit Reposition besitzt die günstigsten Erfolgsaussichten. Die manuelle Reposition wird bei anterior-medialer Diskusverlagerung ohne Reposition eingesetzt, sei dies bei akuter oder chronischer Verlagerung. Die Erfolgswahrscheinlichkeit einer Reposition bei fixierter totaler anterior-medialen Diskusverlagerung nimmt mit der Dauer der Verlagerung und bestehenden strukturellen Veränderungen ab.

Zur Herstellung einer Positionierungsschiene nutzt man die klinische Gegebenheit aus, dass es dem Patienten durch Bewegungen möglich ist, einen anterior-medial verlagerten Diskus wieder mit dem Kondylus zu reponieren. Dieses Aufspringen des Kondylus auf den Diskus ist meist verbunden mit einer deutlichen Bewegung des Kondylus nach kaudal-medial und einem initialen bis intermediären aber auch terminalen knackendem Geräusch. Man versucht in einem Positionierungsregistrat (therapeutisches Registrat), diese Lage des Kondylus, wenn er sich wieder im Diskus befindet, zu fixieren. In dieser Position wird die Schiene im Artikulator hergestellt und beim Patienten eingegliedert.

Die manuelle Reposition des Kondylus ist bei totalen anterior-medialen Diskusverlagerungen ohne Reposition indiziert. Sie wird durch den umgekehrten Hippokratesgriff unter Führung des Unterkiefers durch den Behandler vorgenommen [19]. Für eine manuelle Reposition wird der Daumen der rechten (= linke Seite) oder der linken Hand (= rechte Seite) auf die Unterkieferzahnreihe gelegt. Der Zeigefinger umschlingt den Kieferwinkel und Mittel- und Ringfinger umgreifen den Unterkieferrand. Mit mäßigem Druck wird nun der Unterkiefer nach dorsal-kaudal geführt, wodurch die Gelenkkapsel gespannt und leicht gedehnt werden soll. Limitiert wird dieser Druck durch die Schmerzempfindung des Patienten. Wird vom Patienten Schmerz empfunden, sollte er dies durch ein Handzeichen anzeigen! Nachdem die Gelenkkapsel gedehnt ist, versucht man den Druck in kaudal-protrusiver Richtung umzulenken, um den Kondylus über den posterioren Rand des Diskus zu führen und in der Bikonkavität des Diskus zu fixieren. Es kann dabei notwendig sein, dass die Richtung des Druckes nach lateral und anschließend nach medial geändert werden muss, da man in direkt protrusiver Richtung nicht die posteriore Lippe des Diskus überqueren kann. Die Bewegung des Kondylus wird mit dem Zeigefinger der anderen Hand im Gelenkbereich palpatorisch überprüft (Abbildung 15 ).

Gelingt es, den Kondylus im Diskus zu zentrieren, so wird ein Zug in protrusiver, kranialer Richtung ausgeübt, um die erzielte Stellung zu fixieren. In der gefundenen Position kann unter ständiger Stabilisierung ein Wachsregistrat angefertigt werden, um die gefundene therapeutische Kondylenposition in einen Artikulator zu übertragen. Im Artikulator wird vor Herstellung der Schiene eine gezielte Dekompression von 0,3 bis 0,6 Millimeter im betroffenen und eine um die Hälfte geringere für das gesunde Gelenk der Gegenseite vorgenommen. Sind beide Gelenke betroffen, sind die gleichen Dekompressionswerte anzusetzen. Diese Entlastung ist notwendig, um in der Positionierungsposition nach Eingliederung der Schiene keinen Druck auf die artikulierenden Gelenkabschnitte auszuüben. Dadurch soll erreicht werden, dass der Diskus nicht unter zu starkem Druck an der Gelenkfläche fixiert wird und sich bei Straffung der bilaminären Zone wieder in die Fossa articularis zurückbewegen kann. Die Geschwindigkeit des Ausmaßes der Straffung und die Regenerationsbereitschaft der bilaminären Zone sind nicht voraussehbar und abhängig vom Alter der Patienten, der Trageweise der Schiene und der Größe der vorliegenden Gewebeschädigung. Bei jugendlichen Patienten zeigt sich relativ rasch eine stabile Gelenkposition. Bei älteren Patienten ist dies oft nicht der Fall, hier kann ein Doppelbiss beobachtet werden, das heißt, der Patient kann annähernd die frühere pathologische Kondylenposition mit und ohne Gelenkknacken und die therapeutische Position einnehmen, ohne dass Beschwerden im Gelenk auftreten. Ein bestehender Doppelbiss (Sunday bite) ist somit nicht als pathologisch anzusehen!

Eine gezielte Gelenkentlastung hat auch das Ziel, ein Einklemmen des Diskus, falls der Kondylus in die pathologische Stellung während des Tragens der Okklusionsschiene zurückgleitet, zu vermeiden. Die Positionierungsschiene ist so zu gestalten, dass eine sicherer Fixierung der Gegenzahnreihe in der Schiene gewährleistet ist (Abbildung 16), eine Frontzahnführung besteht und die Retrusionsbewegung durch Führungsflächen im Prämolarengebiet blockiert wird. Ist die Schiene entsprechend dieser Kriterien gestaltet, wird sie eingegliedert und ganztags getragen (Abbildung 17, 18).

Die fertiggestellte Positionierungsschiene wird auf ihren Sitz am Patienten überprüft. Anschließend wird unter leichter Führung des Behandlers der Unterkiefer in die therapeutische Position der Schiene geführt. Im Allgemeinen gelingt es dem Patienten nicht gleich in die Impressionen der therapeutischen Position zu schließen, Ausnahmen sind bei Selbstreposition zu beobachten. Auch wenn der Patient nicht gleich in die Impressionen schließen kann, wird nicht eingeschliffen! Dies auch dann nicht, wenn im Frontzahnbereich eine deutliche Disklusion zu erkennen ist. Dem Patienten wird nochmals der Sinn der Positionierung, „der Versuch, die Kiefergelenke in eine physiologische Stellung zu führen“, erklärt, und er wird angewiesen zu versuchen, in den nächsten Tagen in die Impressionen der Schiene zu schließen, bis gleichmäßiger Kontakt im gesamten Seitenzahnbereich entstanden ist. Weiterhin wird er darüber unterrichtet, dass durch die Umstellung der Muskulatur auf die neue Position in den ersten Tagen Muskelbeschwerden eintreten können. Nach drei bis acht Tagen sollten diese Beschwerden abnehmen. Treten Beschwerden wie Spannungs-, Muskel- oder Kopfschmerzen auf, ist die Schiene stundenweise herauszunehmen und frühzeitig ein Analgetikum einzunehmen. Bei stechenden Schmerzen im Kiefergelenkbereich muss die Schiene abgesetzt und die Praxis aufgesucht werden. Weiterhin wird der Patient darüber informiert, dass die Positionierungsschiene ganztags getragen werden muss. Dass sie eine „24-Stunden-Schiene“ ist, und dass er versuchen sollte, bald mit der Schiene zu essen und sich dafür vorerst auf weiche Kost umstellen sollte. Diese Forderung kann man dem Patienten durch Beispiele verständlich machen, wie: „Mit einer Hüftgelenksarthrose wird man auch keinen Dauerlauf machen.“, „Mit einer Zerrung des Knieoder Fußgelenkes wird man nicht auf die Zugspitze wandern.“ und andere.

Die Entlastung und Schonung der Gelenke ist eine wichtige therapeutische Maßnahme. Die Kontrolltermine sind bei normalem Verlauf nach acht Tagen, 14 Tagen und anschließend in vierwöchigem Rhythmus bei abnehmenden Beschwerden anzusetzen. Ist das Beschwerdebild deutlich besser, beziehungsweise Symptomfreiheit erzielt worden, und ist die Mundöffnung > 40 Millimeter ohne Deviation und Deflexion, sind folgende Kontrollen und Korrekturen an der Schiene angesagt:

• gleichmäßige und gleichzeitige Kontakte im Seitenzahnbereich – eventuell Nachschleifen

• Frontzähne leicht außer Kontakt schleifen bei Erhalt einer eindeutigen Frontzahnführung bei Protrusions- und Laterotrusionsbewegung. Die Positionierungsschiene wird Schritt für Schritt von posterior nach anterior in eine Äquilibrierungsschiene überführt.

Die retrusive Verschlüsselung/Führung im Prämolarengebiet bleibt aber erhalten! Tritt nach der Positionierungstherapie, durchschnittlicher Zeitraum drei bis zwölf Monate, vollkommene Beschwerdefreiheit und Symptomfreiheit ein, entsteht die klinische Situation, dass die Seitenzähne nicht mehr in Kontakt gebracht werden können!

Eine Nonokklusion durch die vertikale Veränderung im Kiefergelenk durch die Diskusreposition ist entstanden (Abbildung 16). Daraus ergibt sich, dass eine Nachfolgetherapie angeschlossen werden muss, um wieder Zahnkontakte herzustellen und die erzielte Kiefergelenkposition durch eine stabile Höcker-Fossa-Relation zu sichern.

Als Nachfolgetherapien kommen entsprechend der Lückentopographie und der Stellung von Ober- und Unterkiefer folgende Maßnahmen in Betracht:

• Einschleifmaßnahmen im Frontzahngebiet

• kieferorthopädische Maßnahmen

• kieferchirurgische Maßnahmen

• prothetisch rekonstruktive Maßnahmen.

All diese Maßnahmen sind individuell auszuwählen und mit dem Patienten schon vor Beginn einer Positionierungstherapie zu besprechen. Lehnt der Patienten weiterführende Maßnahmen ab, sind diese im Behandlungsplan zu berücksichtigen und können eventuell durch eine Langzeitschiene kompensiert werden.

Prof. Dr. Wolfgang B. Freesmeyer

Charité

Universitätsmedizin Berlin

Campus Benjamin Franklin

Bereich Zahnärztliche Prothetik

Aßmannshauserstraße 4-6

14197 Berlin