Mikrochirurgie im Paro-Frühling

Die traditionelle Veranstaltung, die am 24.04.04 im Theater „Wechselbad“ stattfand, wurde diesmal von Prof. Dr. Hannes Wachtel, Privatinstitut für Parodontologie & Implantologie IPI GmbH München, gestaltet. Unter dem Thema „Mikrochirurgische Therapiekonzepte“ stellte der Referent Möglichkeiten des Gewebemanagements unter den Prämissen maximaler Weichgewebeerhalt, Regeneration parodontaler Strukturen, Knochenaugmentation und Optimierung der Ästhetik vor.

Einleitend verdeutlichte Prof. Wachtel anhand einer kurzen Falldarstellung zunächst die Komplexität oraler Rehabilitationen, die alle Aspekte der modernen Zahnheilkunde beansprucht, letztendlich aber immer auf einem festen Fundament – der Parodontologie – aufbaut. Standard ist heute der mikrochirurgische access flap, der geringe Schrumpfung mit primärem interproximalem Wundverschluss verbindet. Nichterhaltungsfähige Zähne werden so schonungsvoll wie möglich entfernt, die Alveolen mit Knochenersatzmaterial gestützt, parodontale Defekte mit autologem Knochen, eventuell mit Knochenersatzmaterial gemischt, aufgefüllt und mit resorbierbaren Kollagenmembranen abgedeckt. Gezielte Be- und Entlastung der Weichgewebe durch eiförmig gestaltete Provisorien ermöglichen das Modellieren von Papillen. Nicht zu erhaltene Parodontien werden durch Implantate mit inzwischen vorhersehbarem Erfolg ersetzt.

Unabdingbare Voraussetzung für den Therapieerfolg sind nach Untersuchungen des Referenten Nichtrauchen, optimale Mundhygiene mit einem Plaqueindex kleiner gleich zehn Prozent (!) und die operativen Möglichkeiten des PA-Chirurgen. Gerade den Einfluss der Qualität des Operierens am Zahnhalteapparat konnte der Referent eindrucksvoll am „Center-Effekt“ klinisch kontrollierter randomisierter Multicenter-Studien zeigen. So betrug die Differenz an klinischem Attachmentgewinn bei Lappenoperationen im Vergleich zu Lappenoperationen und Emdogain zwischen dem besten und dem schlechtesten Center 2,6 Millimeter bei einem durchschnittlichen Attachmentgewinn aller Center von 0,7 Millimetern. Anders ausgedrückt war der zu erzielende „Emdogaineffekt“ beim besten Center etwa viermal größer!

Dieses Ergebnis erfordert ein Umdenken hinsichtlich des operativen Vorgehens in Richtung einer sehr schonenden mikrochirurgischen Operationstechnik. Folgerichtig ist aus heutiger Sicht zu prüfen, inwieweit der modifizierte Widman Lappen (MWF) als Standard verlassen und durch den mikrochirurgischen Zugangslappen, der ausführlich sowohl in Animation als auch klinisch step by step vorgestellt wurde, ersetzt werden sollte.

Sulkuläre Schnittführung mit einem beidseitig schneidenden mikrochirurgischen Skalpell und Präparation der Papillen mit einem Papillenelevator ermöglichen nach Reposition des Lappens und Nahtfixation mit 7.0 und 8.0 Nähten eine dichte Lappenadaptation und damit eine primäre Wundheilung – Voraussetzung auch für jegliche regenerative Therapie. Jeder parodontologisch tätige Kollege sollte nach Aussage des Referenten diese Technik beherrschen.

Anschließend ging der Referent auf Probleme der parodontalen Regeneration ein. Als Hauptursache für Misserfolge diskutierte er die postoperative Membranfreilegung. Kollagenmembranen saugen sich regelrecht mit Mikroorganismen voll, die dann wegen der fehlenden Epithelbarriere sehr schnell ins Bindegewebe invadieren und purulente Infektionen mit massivem Gewebeverlust provozieren können. Problematisch sind auch die zu kurze Barrierefunktion der Kollagenmembranen und ihre geringen raumerhaltenden Eigenschaften. Letztere können durch Defektauffüllung mit autologem Knochen wirksam verbessert werden. Knochen wird sehr elegant aus dem unmittelbaren Operationsgebiet mit piezoelektrischer Knochenchirurgie gewonnen. Als Standard der regenerativen Therapie sieht der Referent den Einsatz von Emdogain, dessen biologische Wirksamkeit zweifelsfrei in einer Metanalyse nachgewiesen wurde. Zur intraoperativen Wurzeloberflächenbearbeitung favorisiert Wachtel den Airscaler mit diamantierten keulenförmigen Arbeitsenden und einer 47 Mikrometer Belegung.

Für besonders ästhetisch anspruchsvolle Operationen entwickelte das Team den doppelten Spaltlappen. Dabei werden ein innerer und ein äußerer Lappen präpariert, die dann auch getrennt voneinander – also schichtweise – vernäht werden. Vorteil ist die sichere primäre Wundheilung unter Erhaltung der Papillen auch bei sehr engen Interdentalräumen wie bei Zahnengstand.

Im letzten Teil seiner Ausführungen ging Prof. Wachtel auf die Möglichkeiten der Rezessionsdeckung sowie auf ästhetische Aspekte der plastischen Parodontalchirurgie und Implantationen ein.

Der 9. Dresdner Parodontologie-Frühling wird am 30. April 2005 an gleicher Stelle stattfinden.

Dr. Steffen RichterUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus derTechnischen Universität Dresden,Zentrum für Zahn-, Mund- undKieferheilkunde Bereich ParodontologieFetscherstraße 7401307 Dresden