Wenn Dermatosen ihre Spuren in die Nägel graben\r

Der Nagel als Anhangsgebilde der Haut kann bei einer Vielzahl von Dermatosen miteinbezogen werden (Tab. 1). Die krankhaften Veränderungen des Nagelorgans sind sehr vielfältig, können jedoch auf ein begrenztes Spektrum von Störungsmustern zurückgeführt werden. Grundsätzlich können sich krankhafte Prozesse in der unmittelbaren Umgebung des Nagels, am Nagelbett oder an der Nagelplatte selbst abspielen, wobei es sich hier meist um Matrixschäden handelt. Bei Störungen der Matrix entstehen Läsionen, die wie die „Zeichen eines Morsealphabets auf dem Telegrammstreifen“ herausgetragen werden.

• Umschriebene, kurz dauernde und milde Schädigungen der proximalen Matrix führen zum Beispiel oft zu punktförmigen Punzungen („Tüpfel“).

• Wird die gesamte Breite der Matrix in Mitleidenschaft gezogen, kommt es zu wellenartigen Querrillen und Fragmentierungen der Nagelplatte, welche die Nageloberfläche aufgeraut erscheinen lassen („Trachyonychie“).

• Umschriebene und kurz dauernde Schädigungen der distalen Matrix führen in der Regel zu weißlichen Punkten und Flecken.

• Ist die Matrix in der gesamten Breite betroffen, entstehen Querstriche. Querrillen an allen Nägeln („Beau-Reil-Linien“) können ein vorausgegangenes intensives Trauma, zum Beispiel eine schwere Allgemeinerkrankung oder den Schub einer Dermatose, anzeigen, welches zu einer vorübergehenden Hypoproliferation der Nagelplatte geführt hat.

• Ist das Trauma lang andauernd, resultiert ein dünner, weicher Nagel, oftmals mit Längsriefelung als Folge ungleichmäßigen Untergangs der Matrixpopulation.

• Schwerste Traumen der Matrix können zum Untergang der gesamten Nagelmatrix, Ablösung des Nagels und Überhäutung der Matrix („Pterygium unguis“) führen.

Eine Beteiligung der Nägel bei Psoriasis wird bei zehn bis 50 Prozent der Patienten beobachtet. Bei über 80 Prozent kommt es unabhängig von Schweregrad und klinischer Variante im Lauf des Lebens zu charakteristischen Nagelveränderungen. Diese können alleine (ohne Psoriasisherde am Körper) auftreten; meist bestehen jedoch auch typische Hautveränderungen.

Prinzipiell können alle Anteile des Nagelapparats betroffen sein.

• Häufigste Nagelveränderungen sind bei der Psoriasis Tüpfelnägel mit typischen Grübchen (Abb. 2).

• Oft kommt es auch zu Nagelverfärbungen, zum Beispiel Leukonychie, und durch psoriatrische Läsionen im Nagelbett zu ovalen, ölfleckenartigen Veränderungen (Ölfleckennägel).

• Parakeratotische Veränderungen im Bereich des Hyponychiums, der Ablösungszone des Nagels vom Nagelbett, führen zur distalen Ablösung der Nagelplatte (Onycholyse). Die Spaltbildung kann dabei zur Besiedelung mit Pilzen und anderen Erregern, vor allem Pseudomonas aeruginosa, führen.

• Subunguale Hyperkeratosen entstehen durch Ansammlung keratotischer Zellen. Der Befall der gesamten Nagelmatrix kann zur vollständigen Zerstörung der Nagelplatte und zur Onychodystrophie führen (Abb. 3).

• Splitterhämorrhagien sind kleinste, strichförmige blau-schwarze Verfärbungen, die vor allem am freien Nagelende auftreten. Sie entstehen oft traumatisch und sind auch bei Gesunden zu beobachten; bei Psoriasispatienten sind sie jedoch aufgrund der oberflächlichen Lage der erweiterten Nagelbettkapillaren häufiger. Häufiges Begleitphänomen sind Weichteilschwellungen am vorderen Nagelfalz bis hin zur chronischen Paronychie.

• Bei pustulösen Formen der Psoriasis können Nagelverlust, Vernarbung und knöcherne Resorption entstehen.

Die Behandlung eines Nagelbefalls bei Psoriasis ist oft frustran. Erfolge werden durch das langsame Nachwachsen der Nagelplatte (0,5 bis 1,2 Millimeter/Woche) erst mit großer zeitlicher Verzögerung sichtbar. Neben kosmetischen Maßnahmen, zum Beispiel bei Tüpfelnägeln und Ölflecken, kann bei leichteren Formen des Nagelbefalls mit distaler Ablösung eine Lokaltherapie mit Steroid- und Vitamin-D3-haltigen Cremes, Salben oder Lösungen versucht werden. Selten durchgeführt wird das Unterspritzen mit Kortikoid-Kristall-Suspension. Photo- oder Röntgenweichstrahltherapie führen gelegentlich zur Besserung des Nagelbilds. Bei schweren Formen ist nur die systemische Therapie mit Methotrexat, Ciclosporin, Acitretin oder Fumarsäureestern aussichtsreich.

Allergisches Kontaktekzem, atopisches Ekzem und kumulativ-toxisches Hand- und Fußekzem führen oft zu Nagelveränderungen. Ständiges Kratzen oder Reiben der Haut lassen die Nageloberfläche glänzend erscheinen („Poliernägel“) und erleichtern Infektionen des subungualen Raums mit Staphylokokken. Kontaktallergische Reaktionen führen nach Stunden, Tagen oder auch Wochen zu Splitterhämorrhagien gefolgt von der Entwicklung subungualer Hyperkeratosen.

Kommt es im Rahmen von Ekzemerkrankungen zum Befall des proximalen und seitlichen Nagelfalzes oder der Nagelmatrix, können Rillen (Abb. 4), Furchen, Tüpfel, Aussplitterungen, Verdickungen der Nagelplatte und Verfärbungen bis zur Onycholyse entstehen.

Therapeutisch kann neben einem präventiven Einsatz pflegender Externa oft die kurzfristige lokale Behandlung des Nagelfalzes mit Steroiden notwendig sein. Gelegentlich werden zusätzlich antimikrobielle Wirkstoffe benötigt.

Eindrucksvolle Nagelveränderungen finden sich nicht selten beim Lichen ruber. Sie kommen bevorzugt im fünften oder sechsten Lebensjahrzehnt vor und sind meist nur mild ausgeprägt. Schwere Veränderungen treten meist isoliert auf. Zugrunde liegen entzündliche Infiltrationen der Nagelmatrix, die zur Minderproduktion an Nagelsubstanz führen. Es kommt zu Längsriffelung, Verdünnung und Verkürzung der Nagelplatte. Gelegentlich sind Querstreifen, eine abnorme Brüchigkeit der Nägel (Onychorhexis) und eine raue Nageloberfläche (Trachyonychie) zu beobachten. In fortgeschrittenen Fällen resultiert teilweiser Nagelverlust und Bildung eines flügelartig ausgezogenen Nagelhäutchens (Pterygium unguis). Sehr selten tritt ein vollständiger Nagelverlust auf (Onychomadese). Vor allem beim erosiven Lichen ruber kann es zu Vernarbungen und bleibendem Fehlen der Nägel (Anonychie) kommen.

Die Therapie ist abhängig von Schweregrad und Ausbreitung der Erkrankung und symptomatisch. Da es bei der vulgären Form des Lichen ruber in der Regel innerhalb weniger Monate zur Spontanheilung kommt, ist meist keine intensive Therapie nötig. Bei schweren, nicht vernarbenden Formen können steroidhaltige Externa versucht werden. Einzelne Nägel können mittels intraläsionaler Steroidapplikation behandelt werden. Bei schweren und generalisierten Formen ist oft eine systemische Kortikoidtherapie angezeigt. In Einzelfällen erfolgreich waren orale Retinoide und Azathioprin.

Der kreisrunde Haarausfall wird oft – vor allem bei Kindern – von Nagelveränderungen begleitet, die dem Haarausfall unter Umständen auch vorangehen können. Feine Grübchen (Tüpfel), Längsrillen und dachziegelartig aufgeraute Nageloberflächen sind typisch. Selten treten Nagelverfärbungen und Onycholyse auf. Reversible Fleckungen der Lunula werden häufiger, rötliche Verfärbungen gelegentlich beobachtet. Die Nagelveränderungen können entweder einzelne Nägel betreffen oder als „Twenty-Nail-Syndrome“ imponieren.

Diese relativ häufige, autosomal-dominant vererbte Verhornungsstörung geht meist mit Nagelveränderungen einher. Am häufigsten werden typische longitudinal ausgerichtete helle oder dunkle Streifen, mediane zwickelartige Verbreiterungen der Nagelplatte und subunguale Hyperkeratosen beobachtet. Weniger oft kommt es zu Nagelbetthämorrhagien. Die Therapie des M. Darier mit oralen Retinoiden führt in der Regel nicht zur Besserung der Nagelveränderungen.

Bei Autoimmunerkrankungen wie Lupus erythematodes und Dermatomyositis findet sich oftmals eine rotviolette Verfärbung des proximalen Nagelfalzes mit ampullenarti- gen Teleangiektasien, die oft druckschmerzhaft sind. Gelegentlich zeigt auch das Nagelbett eine rötlich-bläuliche Verfärbung. An der Nagelplatte können Störungen wie Streifen oder abnorme Brüchigkeit hinzukommen.

Die Blasenbildung im Bereich der Nägel kann dystrophische Nagelveränderungen wie Verfärbungen, Hämorrhagien, chronische Nagelfalzentzündung (Paronychie), Tüpfelnägel und aufgeraute Nageloberfläche (Trachyonychie), selten auch eine Onycholyse verursachen. Nach Pemphigusschüben kann es als Folge des intensiven Traumas zum Auftreten von Querrillen („Beau-Reil-Linien“) an allen Nägeln kommen (Abb. 5).

Dr. med. Stephan WeidingerPriv.-Doz. Dr. med. Frank-Michael KöhnProf. Dr. med. Johannes RingKlinik und Poliklinik für Dermatologie undAllergologie am BiedersteinTU MünchenBiedersteiner Str. 2980802 MünchenE-Mail:weidinger@lrz.tum.de

Dieser Beitrag wurde in der MMWFortschritte Medizin Nr. 38 veröffentlicht und erscheint mit freundlicher Genehmigung des Verlags.

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Dermatosen mit häufiger Nagelbeteiligung

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Dermatose

Häufigste Nagelveränderungen

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Psoriasis

Tüpfelnägel, Ölflecken, subunguale Hyperkeratosen

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Ekzem

Poliernägel, Tüpfel, Rillen, Furchen

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Lichen ruber

Längsriffelung, Querstreifen, Trachyonychie, Pterygium

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M. Reiter

Paronychie, Grübchen, Nageldiskolorationen, subunguale Hyperkeratosen, Onycholysen

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Alopecia areata

Tüpfelnägel, Längsrillen, Trachyonychie, Nagelverfärbungen, gefleckte Lunula

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Dyskeratosis

Longitudinale Streifen, subunguale Hyperkeratosis follicularis (Darier)

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Lupus erythematodes,

Rotviolette Verfärbung des proximalen Nagelfalzes mit

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Dermatomyositis

ampullenartigen Teleangiektasien, Beau-Reil-Linien

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Pemphigus vulgaris,

Nageldiskolorationen, Hämorrhagien, Paronychie, Tüpfel-

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bullöses Pemphigoid

nägel, Trachyonychie, Beau-Reil-Linien, Onycholyse

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