Zwischen Pflicht und Kür

Ebenso wie in den Bereichen der sonstigen Medizin haften Zahnärzte und Kieferorthopäden auf Schadensersatz und/oder Schmerzensgeld, wenn ihnen ein schuldhafter Fehler bei Behandlung, Diagnose- oder Aufklärung unterläuft.

In Arzthaftungsprozessen spielt insbesondere die so genannte Beweislast eine herausragende Rolle. Grundsätzlich obliegt es dem Patienten darzulegen und zu beweisen, dass ein Fehler vorliegt, dass dieser Fehler für seine Beeinträchtigung respektive Schädigung ursächlich ist und dass der Arzt mindestens fahrlässig gehandelt hat. Diese Beweislast stellt den geschädigten Patienten häufig vor große Schwierigkeiten. Deswegen hat die Rechtsprechung Beweiserleichterungen geschaffen.

Hat der Patient – in der Regel mittels eines vom Gericht eingeholten Sachverständigengutachtens – bewiesen, dass eingroberBehandlungs- oder Diagnosefehler vorliegt, so kommt es zur so genannten Beweislastumkehr: das heißt, nunmehr muss der Arzt beweisen, dass der Fehler für die Schädigung nicht kausal war. Gelingt ihm dies nicht, haftet er.

Ein grober Fehler ist gegeben, wenn ein medizinisches Fehlverhalten vorliegt, das nicht mehr verständlich erscheint, weil ein solcher Fehler dem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Es muss sich also um Verstöße gegen eindeutig gesicherte medizinische Erkenntnisse und bewährte ärztliche Behandlungsregeln und Erfahrungen handeln, wobei es für die Beurteilung auf den Zeitpunkt der Behandlung ankommt. Beispiele für grobe Fehler:

• Grob fehlerhaft ist die Eingliederung einer Prothese, wenn die zu deren Verankerung eingebrachten Implantate wegen fortgeschrittenen Knochenabbaus des Kiefers keinen ausreichenden Halt bieten (Oberlandesgericht (OLG) Köln (Neue Juristische Wochenschrift (NJW)-RR 1999,388)). Für den hierdurch verursachten Schwund des Kieferknochens und eine hierauf beruhende Protheseninstabilität mit der Folge körperlicher und psychischer Beeinträchtigungen erachtete des Gericht ein Schmerzensgeld von 12 800 Euro für angemessen.

• Bei der Überkronung von Zähnen muss das Freiliegen beschliffener Zahnsubstanz wegen möglicher pulpitischer Beschwerden und Kariesbildung vermieden werden. Die Nichtbeachtung dieser Grundsätze wertete das OLG Stuttgart als groben Behandlungsfehler (Versicherungsrecht (VersR) 99, 1017).

• Zu Ungunsten des Zahnarztes kehrt sich die Beweislast um, wenn er es unterlässt, Diagnoseund Kontrollbefunde zum Behandlungsablauf zu erheben. Dies sahen die Richter des OLG Saarbrücken als gegeben an, weil der Zahnarzt sich nach dem Einsatz von Implantaten nicht durch eine Röntgenkontrolle über deren Passgenauigkeit vergewissert hatte (Monatsschrift für Deutsches Recht (MDR) 1998, 469).

• Untere Frontzähne dürfen nach der zahnärztlichen Funktionslehre grundsätzlich nur in begründeten Ausnahmefällen eingeschliffen werden. Das Unterlassen der Dokumentation eines solchen aufzeichnungspflichtigen Ausnahmefalles indiziert, dass ein solcher nicht vorlag, befand das OLG Oldenburg (NJWRR 1999,1328).

• Ein grober Behandlungsfehler liegt vor, wenn mit der Entfernung eines bei einer Operation am Donnerstag in die Kieferhöhle gerutschten Weisheitszahnes bis zum darauffolgenden Montag gewartet wird (OLG Schleswig Urteil vom 11. 3. 1998).

Auch bei so genannten einfachen Fehlern kann eine Beweislastumkehr in Betracht kommen, wenn der Arzt die Erhebung oder Sicherung von Diagnoseoder Kontrollbefunden versäumt hat und diese – wären sie erhoben worden – einen so gravierenden Befund ergeben hätten, dass sich die Nichtreaktion hierauf als grob fehlerhaft darstellt. Einfache Behandlungsfehler sind nach der Rechtsprechung:

• Die Verblockung von Kronen und Brücken im Front- und Seitenzahnbereich oder die Wahl einer riskanten Brückenkonstruktion.

• Vor der endgültigen Eingliederung des Zahnersatzes muss eine bestehende Parodontose behandelt werden. Eine Weigerung des Patienten befreit den Zahnarzt nicht von dem Vorwurf fehlerhaften Verhaltens. Es sei denn, räumten die Richter des OLG Köln ein, er weist nach, dass er den Patienten eindringlich auf die Notwendigkeit der Parodontosebehandlung hingewiesen hat (VersR 1993, 361).

• Ein Behandlungsfehler liegt auch vor, wenn im Rahmen einer umfangreichen Gebisssanierung der aus Kronen und Brücken bestehende Zahnersatz bereits beim Einpassen unter Narkose endgültig einzementiert wird (MedR 1995/79). Ausnahmsweise kann eine frühzeitige feste Einzementierung vertretbar sein, wenn mögliche Okklusionsstörungen durch Schleifmaßnahmen an dem herausnehmbaren Zahnersatz des gegenüber liegenden Kiefers behoben werden können (OLG-Report Düsseldorf 2001, 183ff).

• Ein Kieferbruch bei der Extraktion eines tief liegenden, nach vertikal verlagerten Weisheitszahns beruht auf einem Behandlungsfehler, befand das OLG Oldenburg, wenn der Zahn ohne vorherige Separierung oder Ausfräsung des Kieferknochens nur mit einem Hebel gelockert und dann mit einer Zange herausgelöst wird (VersR 1998,1381).

• Der Bruch eines Instruments für die Wurzelkanalaufbereitung stellt für sich betrachtet keinen Behandlungsfehler dar; wohl aber muss der Zahnarzt die Vollständigkeit und Unversehrtheit seiner Instrumente nach der Behandlung kontrollieren. Das verbliebene Instrument bedarf zumindest der Beobachtung; gegebenenfalls ist sogar die Extraktion des Zahns erforderlich (OLG Köln NJW-RR 2001,91f).

• Es entspricht nicht gutem ärztlichen Standard, die Erhaltungswürdigkeit von tatsächlich erhaltungsfähigen Zähnen schon bei der ersten Behandlung eines jugendlichen Patienten auszuschließen. Das OLG Hamm hat in einem Fall für die nicht indizierte Entfernung von sechs Zähnen im Oberkiefer und zwei Zähnen im Unterkiefer ein Schmerzensgeld von 15 340 Euro für angemessen erachtet (MDR 2001,871).

• Wird der Nervus lingualis bei der Extraktion eines Weisheitszahns primär durch einen Rosenbohrer respektive eine Lindemann-Fräse geschädigt, so spricht ein Anscheinsbeweis für ein Verschulden des Zahnarztes (OLG Stuttgart VersR 1999, 1018).

• Keinen Behandlungsfehler hat das OLG Schleswig darin gesehen, dass unter Vollnarkose vier Weisheitszähne auf einmal entfernt wurden, und zwar unabhängig vom Alter des Patienten (OLG-Report Schleswig 2005, 24f).

• Fällt eine Füllung aus einem Schneidezahn kurz nach deren Einsetzen heraus, so erlaubt dies nach Ansicht des OLG Köln noch keinen sicheren Schluss auf einen Behandlungsfehler (MedR 1997, 1719).

• Auch wenn eine prothetische Zahnversorgung nicht auf Anhieb gelingt, ist nicht bereits deshalb ein Behandlungsfehler anzunehmen. Vielmehr ist der Patient grundsätzlich verpflichtet, dem Zahnarzt Gelegenheit zur Nachbesserung zu geben und muss bei den weiteren Eingliederungsmaßnahmen der Zahnprothetik mitwirken. Die erforderlichen Korrekturen müssen sich jedoch im Rahmen des Zumutbaren halten.

• In Ermangelung jeglichen wissenschaftlich begründeten Verdachts toxischer Wirkungen von Kupfer-Palladium-Legierungen muss der Arzt nicht von sich aus eine Bioverträglichkeitsprüfung vornehmen respektive hierauf hinweisen, entschied das OLG Hamm (NJW 1999, 3421).

• Auch bei einwandfreiem Vorgehen des Zahnarztes kann es nach einer Überkronung zu pulpitischen Beschwerden kommen; derartige Komplikationen lassen nicht mit der für eine Haftung erforderlichen Sicherheit auf zahnmedizinische Versäumnisse schließen (OLG-Report Düsseldorf 2001, 183ff).

Verletzt ein Arzt seine Aufklärungspflicht, hat er dafür einzustehen. Dabei ist zwischen der so genannten therapeutischen Aufklärung – also Beratungs-, Hinweis- und Kontrollpflichten des Arztes zum Beispiel zur Sicherung eines Heilungserfolges – und der Eingriffs- und Risikoaufklärung zu unterscheiden. Letztere gilt als grundlegende Voraussetzung für die Einwilligung in den körperlichen Eingriff; sie gewinnt in Arzthaftungsstreitigkeiten zunehmend an Bedeutung.

Der Arzt muss Tatsachen darlegen und beweisen, aus denen sich ergibt, dass dem Patienten vor dem Eingriff die Risiken desselben so ausführlich dargelegt wurden, dass er sein Selbstbestimmungsrecht ausüben und für oder gegen einen Eingriff eigenständig entscheiden konnte. Maßgeblich ist das Aufklärungsgespräch; eine schriftliche Einwilligungserklärung ohne Erläuterung reicht nicht aus. Die Eingriffsaufklärung umfasst die Information über Art, Dringlichkeit und Verlauf des Eingriffs sowie über den danach zu erwartenden Zustand. Der Patient muss eine so genannte Grundaufklärung erhalten, sprich: Er ist über die spezifischen Gefahren und das schwerste in Betracht kommende Risiko zu informieren. Der Arzt hat auch über seltene Risiken aufzuklären, sofern sie das Leben des Patienten gegebenenfalls schwer belasten würden und trotz ihrer Seltenheit für den Eingriff spezifisch, für den Laien jedoch überraschend sind. Grundsätzlich ist der Arzt in der Wahl seiner Behandlungsmethode frei, er muss den Patienten aber dann aufklären, wenn sich die von ihm nicht vorgesehene Methode als echte Behandlungsalternative ein anderes oder niedrigeres Risiko birgt. Eine erhöhte Aufklärungspflicht trägt er, wenn er eine neue Behandlungsmethode mit noch ungeklärten möglichen Folgen wählt.

Lag keine hinreichende Aufklärung vor, so kann sich der Arzt zur Vermeidung seiner Haftung noch darauf berufen, dass sich der Patient auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung zum Eingriff entschlossen hätte. Dies muss der Arzt beweisen. Dieser Nachweis ist aber schon dann nicht geführt – mit der Folge der Haftung des Arztes –, wenn der Patient nachvollziehbar darlegt, dass er sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung über das Für und Wider des Eingriffs in einem Entscheidungskonflikt befunden hätte. Nicht erforderlich ist es, dass der Patient glaubhaft schildert, dass er den Eingriff dann nicht hätte vornehmen lassen. Beispiele aus der Rechtsprechung:

• Vor der Extraktion eines Weisheitszahnes ist der Patient darüber aufzuklären, dass es zu einer Kieferfraktur respektive zu einer Schädigung des Nervus mandibularis, des Nervus alveolaris und des Nervus lingualis kommen kann. Auch ist auf das Risiko einer Osteomyelitis hinzuweisen. So das OLG Köln (MDR 2003, 993).

• Vor einer Leitungsanästhesie für die Wurzelbehandlung eines Zahns ist über die Gefahr einer vorübergehenden Schädigung des Nervus mandibularis/Nervus alveolaris inferior aufzuklären (OLG-Report Karlsruhe 2001, 171f). Als entbehrlich ist es angesehen worden, bei einer Leitungsanästhesie vor einer normalen zahnmedizinischen Behandlung auf das extrem seltene Risiko einer Verletzung des Nervus lingualis hinzuweisen (OLG Stuttgart NJW-RR 1999,751f).

• Kommen zur zahnärztlichen Versorgung einer Zahnlücke mehrere Alternativen des Zahnersatzes (viergliedrige, bogenförmige Brücke, implantatgetragene Einzelbrücken oder herausnehmbare Prothese) in Betracht, die – ex ante betrachtet – eine gleichwertige Versorgungschance bieten, aber eine deutlich unterschiedliche Beanspruchung des Patienten mit sich bringen, so hat der Zahnarzt über diese Behandlungsalternativen aufzuklären und die Therapiewahl unter Berücksichtigung der subjektiven Gründe des Patienten vorzunehmen (OLG-Report Naumburg 2004, 284).

• Keinen Aufklärungsfehler sah das OLG Stuttgart darin, dass im Jahre 1996 vor einer Le-Fort-IOsteotomie nicht über das Risiko einer Erblindung aufgeklärt worden ist, weil damals nur in drei Fallberichten eine Erblindung im Zusammenhang mit einer Le-Fort-I-Osteotomie genannt worden war und einem Facharzt die Kenntnis eines medizinischen Zusammenhangs der Operation mit der Beeinträchtigung des anatomisch entfernt liegenden Sehnervs nicht bekannt sein musste (OLG-Report Stuttgart 2002,149ff).

Dr. Ingelore König-OuvrierVorsitzende Richterin am OberlandesgerichtErnst-Ludwig-Str. 7664560 Riedstadt