Feste Beträge je nach Befund

Vom herausnehmbaren Zahnersatz (ZE) handeln die Fragen und Antworten im ersten und von festsitzendem ZE im zweiten Hauptteil. Informationen zu Reparaturen und allgemeinen Themen schließen den Beitrag ab.

Ich bitte um eindeutige Klarstellung des Begriffs „Freiendsituation” wie er im Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses unter Befund 2. verwendet wird. Löst ein fehlender zweiter Molar, welcher nicht ersetzt werden soll, die Situation Freiende aus? Damit verliert der Versicherte zwangsläufig auch seinen Anspruch auf Festzuschuss für eine Brücke zur Versorgung eines fehlenden Schneidezahns?! Konsequenterweise kommt Festzuschuss 3.1 zur Geltung?

Eine „Freiendsituation” im Sinne der Festzuschuss-Richtlinien wird nach dem Entwurf einer gemeinsamen Interpretation der Bundesmantelvertragspartner durch einen fehlenden Zahn 7 ausgelöst. Dies gilt indes nicht, wenn Zahn 8 vorhanden und als möglicher Brückenanker verwendbar ist.

Ist ein Befund nach Klasse 3 mit Befundklasse 1 kombinierbar?

Insofern verweisen wir Sie auf die Gemeinsamen Erläuterungen der KZBV und der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Kombinierbarkeit der Befunde, für die Festzuschüsse gewährt werden, insbesondere auf die Kombinationstabellen im Anhang. Diese werden Ihnen von der zuständigen KZV zur Verfügung gestellt.

Die Befunde gehen immer von bis 3 unterbrochenen oder verkürzten Zahnreihen aus. Wie rechne ich eine unilaterale Freiendsituation oder beidseitige Verkürzungen bis 4 oder 5 ab?

Ein Festzuschuss ist nur dann anzusetzen, wenn die Versorgung fachlich vertretbar ist. Die Regelversorgung ist auf der Grundlage des Bema abzurechnen. Freiendsituationen unterfallen ausnahmslos der Befundklasse 3, so dass in diesem Fall ein Festzuschuss nach Nr. 3.1 anzusetzen ist, für Zähne mit dem Befund „ww” darüber hinaus Festzuschüsse nach Nr. 1.1. Ohne genauere Angaben zur Befundsituation und zur Therapieplanung ist eine weitergehende Beantwortung mit Angabe konkreter Festzuschüsse leider nicht möglich.

98 b/c Funktionsabformung ist nur bei bis zu 3 Restzähnen eine Vertragsleistung. In dem Festzuschuss 3.1 Modellgussprothese sind jedoch generell 98 b/c enthalten. Ist ab 2005 trotzdem die Funktionsabformung eine Leistung, die auf Muster 1 abgerechnet werden kann?

Nein. Die Funktionsabformung ist in diesen Fällen ab 2005 als Teil der Regelversorgung nach Bema-Nr. 98 b/c abzurechnen.

(Teleskopkrone) und 4.8 (Wurzelstiftkappe) bei bis zu 3 Restzähnen. Werden weitere Kronen/Kappen unter der Deckprothese auf Muster 1 berechnet (gleichartiger ZE) oder ist das ein andersartiger ZE? Bei andersartigem ZE: Was wäre dann die Regelversorgung?Was ist Kombinations-Zahnersatz? Teleskopprothese, Brücke + Modellgussprothese, Krone(n) + Modellgussprothese ??

Nur eine Teleskopprothese stellt einen Kombinations-Zahnersatz im Sinne der Richtlinien dar.

Zum besseren Verständnis ein aktueller Fall, folgender Befund: Zähne 13/14 und 23/24 sind mit Kronen versehen. Der Rest ist ersetzt. Geplant ist: 13/14 und 23/24 Teleskopkronen. Regio 11/21 sind jeweils 1 Implantat geplant, die ebenfalls mit Teleskopkronen versorgt werden sollen. Der Rest wird ersetzt. Welche Festzuschüsse sind anzusetzen?

Sofern die Zähne 13, 14, 23 und 24 „kw” sind (Befund: erneuerungsbedürftige Krone), sind folgende Festzuschüsse anzusetzen: 1 x 3.1, 4 x 1.1 und 4 x 1.3.

Es wird immer wieder behauptet, dass der Festzuschuss 3.2 für die Teleskope nur dann angesetzt werden darf, wenn im Seitenzahngebiet mindestens der 4er und 5er fehlen. Dies geht m.E. aus dem Text zum FZ 3.2 so nicht hervor, denn es heißt hier unter c): „beidseitig bis zum Eckzahn unterbrochene Zahnreihe.” Es ist klar, dass hier im Seitenzahngebiet Lücken sein müssen, aber müssen es in jedem Fall 4 und 5 sein (wie immer wieder behauptet wird)? M.E. sagt der Text bei genauer Auslegung nur aus, dass es im Seitenzahngebiet (also von 8 – 3) irgendwo eine zu versorgende Lücke geben muss. Es kommt relativ häufig vor, dass z. B. noch 3, 4 und 5 stehen, und 6 – 8 fehlen. Wäre hier für den 3er dann kein FZ nach 3.2 c ansetzbar?

Die Bundesmantelvertragspartner haben sich auf eine gemeinsame Interpretation des Begriffs „unterbrochene Zahnreihe” im Sinne der Festzuschuss-Richtlinien geeinigt. Danach müssen mindestens die Zähne 4 und 5 fehlen.

Befundklasse 3, Verankerung auf Teleskopen wäre Regelversorgung. Diese Eckzähne werden aber in verlockte MKK (nur Geschiebe) einbezogen. Gibt es den Zuschuss für Teleskope trotzdem?

Ja, da die Festzuschüsse befundund nicht therapiebezogen bestimmt werden. Wenn statt der Teleskopkrone der Regelversorgung nach Nr. 3.2 a) bis c) ein anderes Verbindungselement (Konuskrone, Geschiebe, Anker, Riegel, Steg, u.ä.) verwendet wird, handelt sich um eine gleichartige Versorgung.

Situation: 34 – 37 Brücke mit zwei fehlenden Zähnen; 45 – 47 Brücke mit einem fehlenden Zahn; 33 – 44 werden mit Einzelkronen versorgt. Welche Festzuschüsse werden hier angesetzt?

Es kommen vorliegend folgende Befunde zum Ansatz: Für die Zähne 33 bis 44: je 1 x 1.1 und je 1 x 1.3, wenn die Zähne „ww” sind; für die Zähne 34 bis 37: 1 x 2.2 und 2.7; für die Zähne 45 bis 47: 1 x 2.1.

Kann ich nach den neuen Regelungen Brückenversorgungen machen, wenn im Gegenkiefer herausnehmbare Prothesen sind? Z. B. Brücke von 32, 33 auf 36 bei OK-Totalprothese?

Ja. Abschnitt A Nr. 3 der Festzuschuss-Richtlinien regelt nur die Frage, wann in diesen Fällen festsitzender Zahnersatz zur Regelversorgung gehört. Bei Vorliegen einer herausnehmbaren Versorgung im Gegenkiefer ist dies grundsätzlich nicht der Fall; Ausnahme: Versorgung einer Lücke mit einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet oder bis zu vier fehlenden Zähnen im Frontzahngebiet.

Implantate regio 25, 26 in 2004 gesetzt. Implantatkronen ab 2005 mit Festzuschuss? Wenn ja, für Einzelkronen oder Modellguss oder? Befund im OK: 17-24 versorgt, 27 fehlt.

Der geschilderte Befund löst im Moment der Versorgung mit Suprakonstruktionen einen Festzuschuss nach Nr. 3.1 aus, es liegt eine einseitige Freiendsituation vor. Die Implantate werden bei der Bestimmung des Befundes fehlenden Zähnen gleichgestellt (Abschnitt A Nr. 6 Satz 2 der Festzuschuss-Richtlinien).

Modellgussklammerprothese, Klammer ist abgebrochen Abdruck erforderlich: Festzuschussbefund (6.3 und 6.2)?

In diesem Fall ist der Festzuschuss-Befund Nr. 6.3 anzusetzen.

Modellgussklammerprothese: Klammerzahn zerstört, wird extrahiert. Nach Abdrucknahme Erweiterung und neue Klammer am Nachbarzahn. Festzuschussbefund 6.5 (6.4 und 6.2)?

Hier ist der Festzuschuss-Befund Nr. 6.5 anzusetzen.

Was bedeutet Kostenerstattung bei andersartiger Versorgung (z.B. Implantat)? Erhält der Patient nach Abrechnung GOZ die Kosten für die Krone erstattet?

Wählt der Patient eine andersartige Versorgung, so hat er gegen seine Krankenkasse Anspruch auf Erstattung der Festzuschüsse gegen Vorlage der Rechnung; der Zahnarzt rechnet sein Honorar und die zahntechnischen Leistungen direkt und in voller Höhe auf Grundlage von GOZ, BEB bzw. „Nicht”-BEL mit dem Patienten ab (§ 55 Abs. 5 SGB V).

Muss der Patient dafür ein Jahr bei seiner Krankenkasse Kostenerstattung wählen?

Von der Erstattung der Festzuschüsse in den Fällen der andersartigen Versorgung nach § 55 Abs. 5 SGB V ist die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V zu unterscheiden. Kostenerstattung in diesem Sinne meint das Recht des Versicherten, statt des Anspruchs auf Sachleistung Kostenerstattung zu wählen. Der Versicherte kann seine Wahl auf den ambulanten (vertragsärztlichen und -zahnärztlichen) Bereich beschränken. Innerhalb des ambulanten Bereichs ist hingegen keine weitere Beschränkung möglich.

„Kinderprothesen” In welche Befundklasse werden die Maßnahmen zum Erhalt/Wiederherstellung der Abbeißfunktion/ Kaufunktion und/oder zum Schutz vor einseitigem Okklusionsverlust im Milch- und/oder Wechselgebiss einzuordnen sein? Welche Richtlinien gelten hierzu? Was ist zu beachten?

In diesen Fällen sind in der Regel die Befunde Nrn. 5.1 – 5.3 der Festzuschuss-Richtlinien ansetzbar. Neben den Festzuschuss-Richtlinien sind die Zahnersatz-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zu beachten, die zum 1. Januar 2005 in geänderter Fassung in Kraft getreten sind, zurzeit allerdings noch unter dem Beanstandungsvorbehalt des BMGS stehen. Den geänderten ZE-Richtlinien-Text haben wir zur Vorabinformation auf der KZBV-Homepage unterhttp://www. kzbv.deeingestellt.

Einige Krankenkassen erwähnen auf ihren Internetseiten, dass vollkeramische Kronen ab 2005 auch einen Festzuschuss erhalten. Daraufhin habe ich mir bei der KZBV das Kompendium zu den Festzuschüssen heruntergeladen. Im Kommentar zum SGB ist dort der Hinweis enthalten, dass neue Materialien nicht bezuschusst werden, solange keine Entscheidung des Bundesausschusses vorliegt. Diese Entscheidung zu den sog. NUB steht ja nun bereits einige Jahre aus. Wie wurde denn nun diese Fragestellung bis zum 1. Januar 2005 gelöst.

Die Aussage der Krankenkassen ist zutreffend. Nach einer gemeinsamen Erklärung der Bundesmantelvertragspartner, welche der Gemeinsame Bundesausschuss billigend zur Kenntnis genommen hat, werden die Festzuschüsse auch bei tatsächlicher Versorgung mit vollkeramischen Kronen gewährt; es handelt sich insofern um gleichartige Versorgung. Die Erklärung gilt für eine Übergangszeit bis der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 135 Abs. 1 SGB V über die Anerkennung dieser und weiterer Behandlungsmethoden, die bereits vor dem 1. Januar 2005 als vertragszahnärztliche Leistungen erbracht werden durften sowie neuer Methoden entschieden hat.

Es gibt eine Unklarheit bei der Kostenberechnung und Abrechnung bei gleich- und andersartigem ZE. Laut Richtlinien soll bei gleichartigem Zahnersatz das Mehrhonorar nach GOZ berechnet werden. Wie soll dies aber bei andersartigem ZE sein – auch Mehrkosten? Oder im Sinne von alternativ-fiktiver Abrechnung das Gesamthonorar laut GOZ aufführen und das Feld „ZÄ Honorar BEMA” frei lassen?

Im neuen Festzuschusssystem gibt es keine Mehrkostenregelung mehr. Deshalb werden andersartige Versorgungen insgesamt auf Grundlage GOZ plus BEB bzw. „Nicht-BEL” direkt mit dem Patienten abgerechnet. Dieser hat gegen seine Krankenkasse einen Anspruch auf Erstattung der Festzuschüsse (vgl. § 55 Abs. 5 SGB V).

Ebenfalls sollte noch einmal deutlich klargestellt werden, wie zum Beispiel bei Mischversorgung anders-/gleichartige Versorgung zu verfahren ist. Als häufig vorkommendes Beispiel sei hier der adhäsiv befestigte Stiftaufbau mit Glasfaserstift bei ansonsten Regelversorgung oder Vollverblendung genannt. Wie soll hier abgerechnet werden? Alle Gebühren in BEMA berechnet und Mehrhonorar in GOZ ausweisen, Abrechnung über KZV – oder anders?

Im Fall des adhäsiv befestigten Stiftaufbaus mit Glasfaserstift ist ein Festzuschuss nach Nr. 1.4 anzusetzen. Die Abrechnung des adhäsiven Stiftaufbaus mit Glasfaserstift erfolgt nach Maßgabe der GOZ, es handelt sich um eine gleichartige Versorgung. Genehmigte Festzuschüsse für Mischfälle (Regelleistungen und/oder gleichartige Leistungen in Verbindung mit andersartigen Leistungen) sind über die KZV abzurechnen, wenn mehr als 50 Prozent des zahnärztlichen Honorars zum Zeitpunkt der Planung für Leistungen der Regelversorgung und/oder der gleichartigen Versorgung anfallen. Da die Gesamtvertragspartner einen andere prozentuale Grenzziehung vereinbaren können, möchten wir Sie bitten, sich diesbezüglich bei der zuständigen KZV zu informieren.