Tauchtauglichkeit für Sporttaucher

Die Untersuchung ist gesetzlich nicht vorgeschrieben, wird aber von vielen Tauchsportverbänden gefordert, denn die Analyse von Tauchunfällen zeigt in bis zu 50 Prozent vorbestehende medizinische Risikofaktoren.

In Deutschland ist jeder approbierte Arzt berechtigt, eine solche Untersuchung durchzuführen und ein entsprechendes Attest auszustellen. Art und Umfang der Untersuchung sind ebenfalls nicht bindend geregelt. Allerdings kann der untersuchende Arzt haftungsrechtlich in Anspruch genommen werden, wenn es beim Tauchen zu einem Zwischenfall gekommen ist, der zumindest mittelbar mit einer vorbestehenden gesundheitlichen Störung in Zusammenhang steht. Daher haben die nationalen Fachgesellschaften (in Deutschland die Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin (GTÜM) e.V.) Empfehlungen zur Untersuchung von Sporttauchern erstellt, um eine Hilfestellung zu geben (siehe auchhttp://www.gtuem.org).

Neben der ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung werden dem Tauchwilligen die Inspektion des Trommelfells beidseits, ein EKG in Ruhe sowie eine Spirometrie bei gesunden Tauchkandidaten, die das 40. Lebensjahr noch nicht erreicht haben, empfohlen. Aufgrund der zunehmenden Prävalenz kardiovaskulärer Erkrankungen in höherem Lebensalter wird ab dem 40. Lebensjahr auch die Durchführung einer Ergometrie mit Belastungs- EKG empfohlen.

Weitere Untersuchungen sind fakultativ und richten sich nach Anamnese und Untersuchungsbefunden und liegen in der Entscheidung des Arztes.

Eine Tauchtauglichkeit ist gegeben, wenn der Tauchkandidat gesund ist und alle erhobenen Befunde unauffällig sind. Aber auch bei Abweichungen von der Norm kann das Tauchen mit Einschränkungen möglich sein. Es ist jedoch anzumerken, dass es medizinische Grenzfälle gibt, bei denen die Expertenmeinungen zur Tauchtauglichkeit uneinheitlich sind, so dass in diesen Fällen eine sorgfältige Einzelfallentscheidung erfolgen muss. Hier tragen sowohl der untersuchende Arzt, als auch der untersuchte Taucher ein hohes Maß an Verantwortung.

Eine umfassende Darstellung aller Krankheitsbilder ist im Rahmen dieser Übersicht nicht möglich und der interessierte Leser sei auf die weiterführende Literatur verwiesen [1 bis 10]. Nachfolgend werden die wichtigsten Kontraindikationen organbezogen dargestellt.

Das Auge als flüssigkeitsgefülltes Organ unterliegt beim Tauchen keinen kompressionsbedingten Druckschwankungen, so dass Bedenken diesbezüglich unbegründet sind [1,7]. Eine adäquate Sehfähigkeit ist hingegen sowohl für die Orientierung über wie unter Wasser, das Erkennen von Gefahrensituationen und das Ablesen der Instrumente von erheblicher Bedeutung. Entsprechend ist bei eingeschränkter Sehfähigkeit, insbesondere auch bei einer Hyperopie, eine Korrektur zu empfehlen, zum Beispiel in Form von Korrekturgläsern für die Taucherbrille, als auch die Verwendung von Kontaktlinsen.

Die Tauchtauglichkeit bei erhöhtem Augeninnendruck und Glaukom muss differenziert betrachtet werden. Die Anamnese Glaukom fordert daher die fachärztliche Untersuchung [1,7]. Schwimmen, Schnorcheln und Tauchen führen beim chronischen Weitwinkelglaukom nur zu geringen, schnell abklingenden Augendruckschwankungen, so dass eine Tauchtauglichkeit dann gegeben ist, wenn der N. opticus noch nicht geschädigt ist. Bei einem Glaukom, das bereits zu einem Sehnervschaden geführt hat, wird vom Tauchen und Schnorcheln abgeraten. Das Weitwinkelglaukom schließt also die Tauchtauglichkeit nicht grundsätzlich aus, beim Engwinkelglaukom besteht hingegen absolutes Tauchverbot.

Trägt der zu Untersuchende eine Augenprothese (Glasauge), so ist zu beachten, dass Schalenprothesen beim Tauchen entfernt werden sollten, weil es im Überdruck zur Implosion kommen kann.

Die Untersuchung von Ohr und Nasennebenhöhlen hat vorrangige Bedeutung im Rahmen der Tauchtauglichkeit, da die Möglichkeit des Druckausgleichs nicht durch medizinische Faktoren beeinträchtigt sein darf. In der Tat sind über 80 Prozent aller Tauchunfälle Barotraumen in diesem Bereich [3,7]. Daher führt jede Form einer Belüftungsstörung in diesem Bereich zumindest vorübergehend zum Tauchverbot. Chronische Belüftungsstörungen, zum Beispiel im Sinne einer chronischen Sinusitis oder pathologischer, nicht therapierbarer Tubenfunktion, können auch eine dauerhafte Kontraindikation zum Tauchen darstellen [3].

Bei Perforation des Trommelfells besteht ebenfalls absolutes Tauchverbot. Nach spontanem Verschluss bestimmt die entstandene Narbe die Tauchtauglichkeit: atrophe Narben mit nur geringer Belastbarkeit schließen die Tauchtauglichkeit aus. In diesem Zusammenhang sei ausdrücklich erwähnt, dass die Entscheidung auf Tauchtauglichkeit in diesen Fällen eine ja/nein- Entscheidung ist. Tiefenlimitierungen sind nicht sinnvoll, denn die relativ größte Druckbelastung findet bereits während der ersten zehn Meter statt, da es hier zu einer Verdoppelung des Ausgangsdrucks kommt. Die Beurteilung der Tauchtauglichkeit nach Tympanoplastik sollte nach Rücksprache mit einem HNO-Arzt erfolgen, denn entscheidend sind der Umfang des Eingriffs und die Einheilung des Implantats [3]. Bei chronischen Gleichgewichtsstörungen ist die Tauchtauglichkeit in der Regel nicht gegeben [36]. Patienten mit chronischen Ohrgeräuschen (Tinnitus) und nach Hörsturz dürfen hingegen tauchen.

Die Beurteilung der Lunge ist wichtig beim Tauchen, da Einschränkungen ihrer Funktion die Belastbarkeit unter Wasser begrenzen und pathologische Veränderungen eine wesentliche Rolle in der Pathogenese schwerer Tauchunfälle spielen [8]. Obstruktive und restriktive Ventilationsstörungen sowie emphysematische Veränderungen des Lungenparenchyms oder isolierte Bullae [8,9] stellen absolute Kontraindikationen zum Tauchen dar.

Die Tauchtauglichkeit von Asthmatikern wird kontrovers diskutiert und die Berichte von Asthmapatienten, die problemlos seit Jahren tauchen, mehren sich. Die sehr trockene und in der Regel auch kalte Inspirationsluft stellt einen bronchialen Reiz dar und kann bei entsprechender Prädisposition zum Bronchospasmus führen [8,9]. Hohe Strömungsgeschwindigkeiten des Atemgases auch in den kleinen Atemwegen bewirken ihrerseits eine Einengung des bronchialen Lumens. Daher sind Patienten mit mittelschwerem bis schwerem persistierendem Asthma mit hoher Variabilität des täglich gemessenen exspiratorischen Spitzenflusses (Peak-flow) nicht tauchtauglich. Auch Patienten mit anstrengungs- oder kälteinduzierter Komponente sollten nicht tauchen. Schwieriger ist die Beurteilung für Asthmatiker, die unter regelmäßiger Medikation weitestgehend beschwerdefrei sind und bei denen die Lungenfunktion im beschwerdefreien Intervall normal ist. Ist hier auch grundsätzlich Zurückhaltung geboten, so kann im Einzelfall nach intensiver Diagnostik das Tauchen erlaubt sein. Wichtige Aspekte in der Beurteilung der Tauchtauglichkeit bei Asthma sind die Krankheitseinsicht und der gewissenhafte Umgang mit der Erkrankung. Problembewusste Asthmapatienten, die ihre Dyspnoe gut einschätzen und kontrollieren können (wie durch regelmäßiges Peak-flow Protokoll), können auf individueller Basis tauchtauglich sein. Ist eine Asthmaanamnese bekannt, so ist Zusatzdiagnostik empfohlen: Es sollten Provokationstests durchgeführt werden, die Auskunft über die Empfindlichkeit des Bronchialsystems auf Reizung geben. Hierbei sind auch kalte Luft und körperliche Belastung als potentiell auslösende Agentien zu testen. Eine weitergehende Lungenfunktionsprüfung im Ganzkörperplethysmografen beziehungsweise mittels Spiroergometrie ist dann unbedingt angesagt. Wegen der komplexen Untersuchungen ist der Lungenfacharzt unumgänglich.

Auch Patienten mit chronischer Bronchitis sollten über eine Risikoerhöhung aufgrund pathologischer Lungenparenchymveränderungen aufgeklärt sein und nicht tauchen, wenn die Lungenfunktion eingeschränkt ist (Einsekundenkapazität < 80 Prozent vom Soll- und Tiffeneau-Wert < 70 Prozent). Der Zustand nach lungen- und thoraxchirurgischen Eingriffen gilt hingegen nur als relativer Ausschlussgrund vom Tauchen. Tauchanfänger sollten nicht unter Wasser gehen, erfahrenen Tauchern wird der konsultierte Arzt im Einzelfall nach sorgfältiger Aufklärung und Abwägung der Risiken das Tauchen mit Einschränkungen erlauben.

Eine weitere zentrale Bedeutung kommt der Beurteilung des Herz-Kreislaufsystems im Rahmen der Tauchtauglichkeit zu. Ein Mindestmaß kardiozirkulatorischer Belastbarkeit ist unabdingbar, um Strömung oder längere Schwimmstrecken zu bewältigen und auch bei einer Unterwasserrettung die erwartete Hilfe leisten zu können. Zum anderen können bereits die immersionsbedingten Kreislaufveränderungen beim vorgeschädigten Herzen zu einer erheblichen Belastung führen [6].

Bei der Beurteilung der Tauchtauglichkeit bei arterieller Hypertonie wird der Arzt zunächst die Form der Hypertonie ansprechen. Bei der sekundären Hypertonie verbietet in der Regel schon die Grunderkrankung solange das Tauchen, bis sie (wenn möglich) dauerhaft und befriedigend behandelt ist. Handelt es sich hingegen um eine essentielle Hypertonie mit weitestgehend ausgeschlossenen Folgeerkrankungen sowie adäquater (auch medikamentöser) Blutdruckeinstellung, ist Tauchen prinzipiell möglich. Zu beachten sind allerdings mögliche Nebenwirkungen der Medikamente. Bei Tauchern mit guter medikamentöser Einstellung, die aber nur unter Kombination von mehr als zwei blutdruckwirksamen Medikamenten erreicht werden kann, ist unbedingt Zurückhaltung geboten.

Neben der Hochdruckkrankheit haben Erkrankungen der Koronargefäße eine hohe Inzidenz in der Bevölkerung. Ein durchstandener Herzinfarkt als Manifestation einer Erkrankung der Koronargefäße gilt primär als Ausschlussgrund vom Tauchen. Die Begründung liegt darin, dass es durch den Infarkt zu einer (partiellen) Insuffizienz des Herzmuskels, zur Ausbildung von Narben im Herzmuskel und zum vermehrten Auftreten von Rhythmusstörungen kommen kann, insbesondere bei Belastung (entweder körperlicher Art, etwa durch Schwimmen gegen die Strömung, oder Volumenbelastung des Herzens, zum Beispiel bei vermehrtem venösen Rückstrom zum Herzen, welcher beim Tauchen durch verschiedene Mechanismen erfolgt) [6]. Gerade beim Tauchen in heimischen (kalten) Gewässern kommt es zusätzlich durch den Kältereiz zu einer Vasokonstriktion, was ebenfalls zu pektanginösen Beschwerden führen kann.

Taucher mit koronarer Gefäßerkrankung dürfen allerdings dann ihrem Hobby fröhnen, wenn es unter Belastung zu keinerlei Symptomatik kommt, keine Rhythmusstörungen auftreten und die Hämodynamik bei normaler Kontraktilität nicht beeinträchtigt ist. Der Sporttaucher sollte diese Befunde jährlich zur Kontrolle überprüfen lassen.

Die Beurteilung auf Tauchtauglichkeit beim Vorliegen von Herzrhythmusstörungen und Vitien ist für den zuständigen Arzt sehr komplex. Zusammenfassend sei erwähnt, dass diejenigen Vitien mit einer Tauchtauglichkeit vereinbar sind, die überwiegend zu einer Klappeninsuffizienz führen, aber hämodynamisch nicht von Bedeutung sind. Liegt ein offenes Foramen ovale vor, so kann bei persistierenden Öffnungen die Tauchtauglichkeit nach operativem (auch minimalinvasivem) Verschluss attestiert werden. Bei einem nur funktionell offenen Foramen ovale wird der Arzt auf ein wahrscheinlich erhöhtes Risiko beim Tauchen hinweisen und ein konservatives Tauchverhalten empfehlen (keine tiefen und langen Tauchgänge, Beachtung der Auftauchzeiten mit langsamer Auftauchgeschwindigkeit und mehr) [6].

Rückenprobleme und Bandscheibenvorfälle sind bei Zahnärzten und Zahnärztinnen häufige Gesundheitsschäden und stellen für die Tauchtauglichkeitssprechstunde größere Probleme dar. Ein symptomloser Bandscheibenvorfall und Bandscheibenschäden, die nur gelegentlich Beschwerden bereiten, aber nicht mit Nervenausfällen einhergehen, sind mit einer Tauchtauglichkeit vereinbar. Bei Tauchern mit vorgeschädigten Bandscheiben wird allerdings ein leicht erhöhtes Dekompressionsrisiko in diesem Bereich angenommen. Außerdem kann es durch die tauchtypischen Belastungen zu einer Verstärkung des Vorfalls kommen. Schon bei gering ausgeprägten Beschwerden mit Nervenausfällen sollte nicht getaucht werden. Bei diesen Beschwerden kann es für den behandelnden Arzt gegebenenfalls hinterher unmöglich sein zu differenzieren, ob etwaige Parästhesien nach Tauchgängen Folge von dekompressionsbedingter Gasblasenbildung oder bandscheibenbedingt sind. Dies kann im Zweifel in beiden Fällen zu einer Behandlungsverzögerung und/oder zur jeweils falschen Therapie führen.

Patienten, die an einem Diabetes mellitus leiden, sind wegen der akzidentellen Hypoglykämiegefahr bei insulinpflichtigen Diabetikern grundsätzlich nicht tauchtauglich [2,4,5]. Sind diese Patienten aber aktive Sportler, kann, bei nachweislich guter Einstellung der Blutzuckerwerte über längere Zeit, Abwesenheit von Hypoglykämien auch unter intensiver körperlicher Belastung, sportlicher Aktivität und guter Leistungsfähigkeit sowie Verantwortungsbewusstsein das Tauchen mit Einschränkungen erlaubt sein [4,5,10]. Diese Entscheidung kann der befragte „Taucharzt“ nur zusammen mit dem behandelnden Diabetologen oder Hausarzt fällen. Liegen typische Folgeerkrankungen des Diabetes vor, oder ist die körperliche Leistungsfähigkeit eingeschränkt, wird vom Tauchen abgeraten.

Patienten mit anamnestisch bekannten zerebralen Krampfanfällen wird generell vom Tauchen abgeraten. Bei einem einmaligen, lange zurückliegenden Krampfanfall (zum Beispiel Fieberkrampf) in der Vorgeschichte des Patienten ist eine eingehende neurologische Untersuchung notwendig, die unter anderem ein EEG mit und ohne Provokationstests beinhalten sollte. Die Tauglichkeit von Patienten, die keine Medikamente mehr nehmen müssen und deren letzter Krampfanfall länger als fünf Jahre zurückliegt, wird sehr kontrovers beurteilt. Diesen Patienten wird sicherlich vom Tauchen abgeraten werden, oder die Tauglichkeit nur nach intensivster neurologischer Untersuchung und Provokationstestung (unter anderem möglichst auch mit hyperbarem Sauerstoff) attestiert. Krampfleidende Tauchanwärter jedoch, die unter Medikation anfallsfrei sind, sind als nicht tauchtauglich zu betrachten.

Bei einer Schwangerschaft wird aus medizinischer Sicht vom Tauchen abgeraten, da eine Schädigung des Feten durch Gasblasen nicht sicher ausgeschlossen ist [5,10]. Gerade während der frühen Schwangerschaft ist es jedoch möglich, dass Tauchgänge durchgeführt werden, ohne dass der Frau ihr Zustand bewusst wäre. In einem solchen Fall besteht kein Grund zu erhöhter Besorgnis und sicher keine Indikation zu abortiven Maßnahmen. Mit Bekanntwerden der Schwangerschaft sollte aber bis nach der Geburt auf das Tauchen verzichtet werden. Stillen hingegen gilt in keiner Weise als Kontraindikation gegen Tauchen. Negative Folgen für das Kind sind völlig ausgeschlossen, es kann lediglich zu einem Rückgang der Milchbildung kommen, was bei adäquater Trinkmenge der Mutter jedoch in der Regel ausgeglichen werden kann.

Eine Tauchtauglichkeitsuntersuchung dient dazu, medizinische Konditionen, die eine Kontraindikation zum Tauchen darstellen, aufzudecken, beziehungsweise bei vorbestehenden Erkrankungen eine Risikoabwägung vorzunehmen. Der Tauchwillige sollte sich ihr unbedingt unterziehen, und sie sollte aus den oben genannten Gründen niemals den Charakter eines Gefälligkeitsattestes haben. Eine Tauchtauglichkeit ist gegeben, wenn der Tauchkandidat gesund ist und alle erhobenen Befunde unauffällig sind. Aber auch bei Abweichungen von der Norm kann das Tauchen mit Einschränkungen möglich sein. Wichtige Organsysteme für die Tauchtauglichkeitsuntersuchung sind das Herz-Kreislaufsystem, die Atemorgane und die Ohren. Darüber hinaus ist eine ausreichende Sehfähigkeit von besonderer Bedeutung.

Eine tabellarische Zusammenstellung der wichtigen Kontraindikationen bei Lungensowie Herz-/Kreislauferkrankungen ist über zm-online.de oder den zm-Leserservice zu erhalten.

Dr. med. Claus-Martin MuthUniversitätsklinik für AnästhesiologieUniversitätsklinikum UlmSteinhövelstr. 9, 89070 UlmGesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizinclaus-martin.muth@medizin.uni-ulm.de

Dr. med. Armin KemmerAbteilung für Anästhesie, BG-Unfallklinik Murnau82418 Murnau am StaffelseeÄrztlicher Leiter: Dr. Johannes BüttnerGesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin

Priv.-Doz. Dr. med. Kay TetzlaffMedizinische Klinik und Poliklinik, Abt. fürSportmedizin, Universität Tübingen,72076 Tübingen,Ärztlicher Leiter: Prof. Dr. med. Andreas Niess,Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin

Der Nachdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung des Verlages aus MMW-Fortschr. Med. Nr.27-28/2005

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Kontraindikationen Atemorgane

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Relative Kontraindikationen

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■ Chronisch-obstruktive Lungenerkrankun-gen (COPD) mit leichter Einschränkung der Lungenfunktion

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■ Status nach radiologisch ausgeheilter Sar-koidose der Lunge (M. Boeck) mit normaler Lungenfunktion

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■ Traumatischer Pneumothorax, auch Lun-genüberdruckbarotrauma nach Ausschluss eines „Air trapping” als Unfallursache, frühestens 3 Monate nach dem Trauma

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■ Pleuraadhäsionen, Spontanpneumotho-rax, Status nach Segmentresektion oder ia-trogener Pneumothorax mit Status nach Therapie durch Pleurodese bei unauffälligem Spiral-CT der Lunge auf beiden Seiten frühestens drei Monate postoperativ bei nor-maler Lungenfunktion

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■ Asthma bronchiale im anfallsfreien Inter-vall bei normaler Lungenfunktion, ohne Ein-nahme von Medikamenten. Belastungs- und kälte-induziertes Asthma sollte im Einzelfall kritisch bewertet werden und nur bei fehlen-

der funktioneller Beeinträchtigung das Tau-chen erlauben. Es darf nur eine leichtgradige Überempfindlichkeit vorliegen

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Absolute Kontraindikationen

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■ Akute pulmonale Erkrankungen

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■ Akute Bronchialerkrankung mit und ohne Obstruktion

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■ Lungenerkrankungen mit respiratorischer Partial- oder Globalinsuffizienz

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■ Anamnestischer Spontanpneumothorax

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■ Kavitäten, Zysten, Emphysemblasen, Bronchiektasien

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■ Asthma bronchiale unter einer Dauerthe-rapie mit Bronchodilatatoren und/oder Kor-tison (systemisch und inhalativ)

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■ Lungen- und Pleuraerkrankungen mit re-striktiver Ventilationsstörung (z. B. Lungenfibrose, Pneumokoniosen)

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■ Status nach Segmentresektion oder Lob-ektomie, Status nach Pneumonektomie, Lun-genteilresektionen

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Kontraindikationen Herz-Kreislauf

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Relative Kontraindikationen

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■ Status nach aorto-coronarer Bypass-Operation

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zwölf Monate nach der Operation beziehungsweise

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Status nach akutem Myokardinfarkt

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(ein Jahr nach dem Ereignis) und

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beides mit Beschwerdefreiheit und regelrechtem

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(unauffälligem) Belastungs-EKG

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■ AV-Block II° Typ II, gehäufte SVES

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■ Linksschenkelblock, normofrequentes Vorhofflimmern

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■ gehäufte VES (> 10/h) komplexe ventrikuläre

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Arrhythmien

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■ Klappenvitien im Stadium I oder Status

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nach Klappenoperation mit regelrechter Hämodynamik

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und normaler Leistungsbreite

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(Herzecho und Langzeit-EKG erforderlich)

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■ Vorhofseptumdefekte und Ventrikelseptumdefekte

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ohne hämodynamisch wirksamen

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Shunt (Herz-Ultraschalluntersuchung

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obligat, möglichst TEE)

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■ Funktionell offenes Foramen ovale (PFO):

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Zur Risikominimierung einer Arterialisierung

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von Gasblasen wird diesen Kandidaten folgendes

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empfohlen:

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– Keine Tauchgänge am Limit der Null- beziehungsweise

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Dekompressionszeiten

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– Körperliche Belastungen während und

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nach demTauchgang durch eine geeignete

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Tauchgangsplanung zu vermeiden,

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– Kälte, Dehydratationszustände und Rauchen

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zu meiden,

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– Husten, Pressatmung und „Skip breathing

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während der Dekompression und bis

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zwei Stunden nach dem Tauchgang zu unterlassen

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Absolute Kontraindikationen

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■ Koronare Herzkrankheit mit stabiler und

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instabiler Angina pectoris

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■ Symptome nach Bypass-OP oder PTCA,

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oder mit einem pathologischen Belastungs-

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EKG

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■ Zustand nach Myokardinfarkt mit erhöhtem

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Risiko oder bestehender Symptomatik

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■ AV-Block II° (Mobitz II), AV-Block III°,

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Linksschenkelblock mit kardialer (organischer)

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Grundkrankheit

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■ Sick-Sinus-Syndrom

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■ Präexzitationssyndrome mit paroxysmalen

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Tachykardien

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■ SVES mit Bewußtseinsstörungen

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■ komplexe ventrikuläre Arryhythmien

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■ Alle hämodynamisch relevanten Vitien

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mit und ohne Shunt

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■ Alle hämodynamisch relevanten, insbesondere

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stenotische Klappenvitien, aber

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auch Aorteninsuffizienz Grad II und mehr

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■ Status nach Herzklappenersatz oder Klappenplastik

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mit eingeschränkter Leistungsbreite,

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hämodynamischer Beeinträchtigung

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oder bedeutsamen Rhythmusstörungen

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■ Aortenaneurysma (thorakal oder abdominal)

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