Befundklassenorientiert

Wie immer bei Neuerungen bleiben einige Details zunächst unklar, doch auch diese Lücken werden Zug um Zug geschlossen. Dort, wo die neue Herangehensweise nach Befunden und Befundklassen noch Schwierigkeiten bereitet, können Detailinfos mitunter weiterhelfen. Wer jetzt noch bei einigen Fragen nachlesen möchte, findet hier ausgesuchte Beispiele, insbesondere zu den Befundklassen 1 bis 4 und 6 sowie ein paar allgemeine Tipps.  

Aus dem Studium der vorliegenden Unterlagen ergeben sich unter anderem folgende Fragen: Zum einen die Zuschussberechnung und -gewährung nachträglicher Befunde: notwendiger Stiftaufbau (1.4 oder 1.5)? Zum anderen die Zuschussberechnung und -gewährung nicht vorgenommener Leistungen: zum Beispiel beantragter aber nicht ausgeführter Stiftaufbau (1.4 oder 1.5)? 

Zur Beantwortung verweisen wir auf die Ausfüllhinweise zum neuen HKP, über die Sie auch von der zuständigen KZV informiert werden.

Die Festzuschüsse für die nachträglichen Befunde müssen nicht gesondert bewilligt werden, sondern sind vom Zahnarzt nachträglich auf dem bereits genehmigten HKP einzutragen. Der freie Bereich unter der vorläufigen Summe kann für die Angabe des Festzuschusses nach den Nrn. 1.4 oder 1.5 genutzt werden.  

Für Befunde, die nicht versorgt wurden, dürfen auch die entsprechenden Festzuschüsse nicht abgerechnet werden.  

Wenn bei einem Befund 1.4 nachträglich ein Glasfaserstiftaufbau an Stelle eines konfektionierten Stiftaufbaus angefertigt wird? Gleichartiger Zahnersatz? 

Das ist zutreffend und zwischen den Bundesmantelvertragspartnern in diesem Sinne konsentiert.  

Es wird kein metallischer Stiftaufbau zementiert, sondern ein „weißer“ Stift adhäsiv befestigt. Trotzdem Befund 1.4 auf HKP und Mehrkosten weißer Stift? Oder ist der gesamte Stift über die GOZ ohne Festzuschuss abzurechnen? 

In diesem Fall ist der Festzuschuss- Befund Nr. 1.4 anzusetzen. Der gesamte Stift ist nach Maßgabe der GOZ abzurechnen; es handelt sich um eine gleichartige Versorgung.

Regelversorgung wäre 44 – 48 Brücke, geplant 48 Vollgusskrone, 47, 46, 45 Implantate + Krone/Brücke; welchen Festzuschuss erhält der Patient?

In diesem Fall sind folgende Festzuschüsse anzusetzen: 1 x 2.3 und 1 x 2.7. Die geplante Versorgung mit implantatgetragenem Zahnersatz stellt eine andersartige Versorgung dar und ist nach Maßgabe der GOZ mit dem Patienten abzurechnen. Dieser hat gegen seine Krankenkasse einen Anspruch auf Erstattung der Festzuschüsse (vgl. § 55 Abs. 5 SGB V).

Brückenversorgung kariesund füllungsfreie Nachbarzähne – gilt zukünftig „Zahnerhalt“ vor „Zahnersatz“? Ist Regelversorgung dann Modellguss?

Der Befund ist in dieser Situation eine zahnbegrenzte Lücke im Sinne der Befunde Nrn. 2.1 bis 2.5. Regelversorgung ist mithin nicht die Modellgussprothese, sondern festsitzender Zahnersatz. Ob die Zähne karies- und füllungsfrei sind, spielt hierbei grundsätzlich keine Rolle. In den in den Zahnersatz-Richtlinien beschriebenen Ausnahmefällen stellt jedoch die Versorgung mit Suprakonstruktionen die Regelversorgung dar. Die Abrechnung erfolgt in diesen Fällen auf der Grundlage des Bema (Abschnitt A Nr. 6 Satz 1 und Nr. 8 Abs. 3 der Festzuschuss-Richtlinien).

Den Befunden der Nrn. 3.2 sind als Regelversorgung zwar Teleskopversorgungen hinterlegt, jedoch kein herausnehmbarer Prothesenteil. Ist das so richtig interpretiert?

Richtig. Die herausnehmbare Versorgung (Modellgussprothese) ist dem Befund 3.1 als Regelversorgung hinterlegt. Sind neben dem Befund 3.1 auch die Befundvoraussetzungen des 3.2 a), b) oder c) erfüllt, kommen beide Festzuschüsse zum Ansatz.

Welche Festzuschüsse werden fällig, wenn nur Zähne 14, 15, 12 und 11 fehlen? Zielt ab auf FZ 2.5: Was ist bei weiterer Lücke mit 2 fehlenden Zähnen?

Anzusetzen ist ein Festzuschuss nach Nr. 3.1, gegebenenfalls weitere Festzuschüsse nach Nr. 1.1 bei „ww“-Befunden.

Bekommt der Patient nur noch zwei Teleskope bezuschusst?

Bei einem Restzahnbestand von mehr als drei Zähnen umfasst die Regelversorgung der Befunde nach 3.2 a) bis c) Teleskopkronen auf den Eckzähnen. Zusätzliche Teleskopkronen gelten in dieser Befundsituation (3.2 a–c) als gleichartige Versorgung, ihre Abrechnung erfolgt mithin nach Maßgabe der GOZ. Die übrigen Konstruktionselemente eines solchen Kombinationszahnersatzes sind hingegen als Regelversorgungsleistungen nach Bema abzurechnen.

Bei einem Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen – Befundklasse 4 – (4.1 und/oder 4.3 mit 4.6) umfasst die Regelversorgung bis zu drei Teleskopkronen. Die Topografie der teleskopisch zu versorgenden Restzähne spielt in diesen Fällen keine Rolle.

Wie ist es bei einem Restzahnbestand von 3 Zähnen? Ist es egal, an welchen Zähnen die Teleskope stehen, die den Festzuschuss auslösen?

Bei einem Restzahnbestand von bis zu 3 Zähnen ist die Befundklasse 4 einschlägig, insbesondere die Nummer 4.1, 4.3 und 4.6. In diesem Fall ist die Topografie der Teleskopkronen irrelevant.

Neue Verblendung an Rückenschutzplatten – bisher waren hierfür 100a oder 100b berechenbar, auch bei mehreren Verblendungen. Und ab 2005? Der Festzuschuss 6.1 (100a) beziehungsweise 6.2 (100b) entspricht nicht den Laborkosten. Meines Erachtens ist der Festzuschuss 6.9 – Erneuerung Verblendung – zutreffend. Muss folglich ab 2005 auf dem HKP 95c je Verblendung angesetzt werden?

Für Rückenschutzplatten ist nur ein Festzuschuss nach Nr. 6.3 und nicht ein Festzuschuss nach Nr. 6.9 ansetzbar, da die Verblendungen in Verbindung mit dem gegossenen Metallbereich stehen.

Gleichartig/andersartig

Ist die InCeram-Krone Gleich- oder andersartiger Zahnersatz?

Bei der InCeram-Krone handelt es sich um gleichartigen Zahnersatz.

Sind vollkeramische Kronen gleichartiger oder andersartiger Zahnersatz?

Bei vollkeramischen Kronen handelt sich um gleichartigen Zahnersatz.

Gibt es für eine Keramikkrone eine Bezuschussung mit 1.1, 1.2 – oder ganz privat?

Es handelt sich um eine gleichartige Versorgung. Das Provisorium (Nr. 19) ist nach Bema abzurechnen, im Übrigen erfolgt die Abrechnung nach Maßgabe der GOZ.

Ist es möglich, eine Keramik- Krone, die mit dem Cerec- Verfahren hergestellt wird, als gleichartigen Zahnersatz abzurechnen? Bekommt der Patient den Festzuschuss wie bei einer Regelversorgung?

Das ist zutreffend.

Die Regelversorgung sieht bei Festzuschüssen Kat. 1.1 eine Vollgusskrone aus NEM vor. Abweichungen beim Material (Vollkeramik, Galvano, Titankrone) gelten als gleichartiger Zahnersatz und nicht als Regelversorgung. Trifft dies auch dann zu, wenn statt NEM eine edelmetallhaltige Legierung vergossen wird?

Nein. Es bleibt bei der Qualifikation als Regelversorgung; eine andere Legierung ändert nicht den Charakter der Versorgung.

Ist bei dem Befund 1.3 keine Bema-Nummer 19 möglich?

Der Befund 1.3 kann allein nicht zur Ausführung gelangen, es handelt sich um einen reinen Verblendzuschlag! Die Nr. 19 ist den Befunden der Nrn. 1.1 und 1.2 als Regelversorgung hinterlegt.

Lücken

Für lückenangrenzende Zähne nach den Befunden von Nr. 2 sind Befunde nach Nrn. 1.1 bis 1.3 nicht ansetzbar. Heißt dies, dass die Regelversorgung eine Brücke ist und der Festzuschuss für eine Brücke gezahlt wird, auch wenn nur der Zahn neben der Lücke überkront wird und die Lücke nicht geschlossen wird?

Die Festzuschüsse werden erst und nur dann gewährt, wenn der auslösende Befund – hier die Lückensituation – versorgt ist (Abschnitt A Nr. 2 der Festzuschuss- Richtlinien).

Bedeutet „fehlende Zähne“ offene, unversorgte Lücken? Das heißt Brückenglieder oder ersetzte Zähne zählen hier nicht mit?

Bei der Feststellung der Befunde wird Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit, zum Beispiel durch Erweiterung, wiederhergestellt werden kann (Abschnitt A Nr. 1 Absatz 2 der Festzuschuss- Richtlinien).

Wie ist es bei der Wiederholung eines individuellen Abdrucks 98 a? Kann ich die Gebühr dem Patienten in Rechnung stellen?

Nein. Die Abrechnungsbestimmungen des Bema sind zu beachten.

Bezüglich des Berechnungsbeispiels für Interimsversorgung 5.1 stellt sich die Frage, ob die Positionen 7b, 98a und 98f zu den üblichen Positionen 96a und 89 immer abrechenbar sind. Laut Krankenkassen war dies bisher trotz erbrachter Leistung nur in großen Ausnahmefällen möglich.

Zu beachten sind die Abrechnungsbestimmungen des Bema und das Wirtschaftlichkeitsgebot.

Geplant: Vollverblendete Krone 11, Regelversorgung bisher Teilverblendung (20b). Mehrkosten bisher: GOZ 221 und 203. Errechnet sich Mehrhonorar auch zukünftig aus GOZ 221 minus 20b? Mehr(-honorar) Kosten bei Molaren: Bleibt es bei GOZ 221 minus 20a?

Nein. Der Eigenanteil des Versicherten berechnet sich vielmehr ab 1. Januar 2005 stets wie folgt: GOZ + Bema + Mat./Lab. – Festzuschuss.

Wenn 46 MK wird, statt Regelleistung 46 K: Abrechnung kons. Begleitleistung über Bema oder GOZ?

Begleitleistungen, wie Anästhesien, Röntgenaufnahmen, parodontologische und konservierende Leistungen, die bei der Regelversorgung des jeweiligen Befundes erbracht werden, sind auch dann als vertragszahnärztliche Leistungen über die Krankenversichertenkarte abzurechnen, wenn der Versicherte eine gleich- oder andersartige Versorgung gewählt hat (Abschnitt A Nr. 9 der Festzuschuss-Richtlinien des G-BA).

Ist die Bema-Nummer 19 keine nachträgliche Leistung mehr?

Doch, aber eine nachträgliche Nr. 19 löst keinen eigenen Festzuschuss aus.

Wo werden GOZ-Positionen auf dem neuen HKP-Formular eingetragen? Oder ist dies nicht nötig?

In den Feldern III.3. und V.3. sind die (voraussichtlichen) Kosten der Versorgung einzutragen, die nach Maßgabe der GOZ erfolgt. Ob und inwieweit im Rahmen der Planung und der Abrechnung gegenüber den Krankenkassen weitere Angaben zu den GOZ-Leistungen zu machen sind, ist Gegenstand des laufenden Verfahrens vor dem Bundesschiedsamt, das am 2. März 2005 erneut zusammentrat. Über die Ergebnisse der Verhandlungen werden Sie zu gegebener Zeit über die zuständige KZV informiert.

Weder das nach Maßgabe der GOZ zu erhebende Honorar für Begleitleistungen, die durch die Gleich- bzw. Andersartigkeit der ZE-Versorgung veranlasst sind und bei der Regelversorgung nicht angefallen wären, noch das nach Maßgabe der GOZ zu erhebende Honorar für außervertragliche Leistungen – wie funktionsanalytische, therapeutische und implantologische Leistungen – ist auf dem Heil- und Kostenplan der Krankenkassen auszuweisen. Diese Leistungen und die entsprechenden Honoraranteile sind vielmehr im Rahmen der privaten Planung / Rechnung nach Maßgabe der GOZ aufzuführen, und zwar getrennt von den Angaben zu den nach Maßgabe der GOZ abzurechnenden ZE-Leistungen für gleichartige- und/oder andersartige Versorgungen, die von den Festzuschüssen erfasst werden und deren Honoraranteil unter III. bzw. V. auf dem Heil- und Kostenplan der Krankenkassen auszuweisen ist.

Begleitleistungen zu Regelversorgungen bzw. Begleitleistungen zu gleich- oder andersartigen Versorgungen, die auch bei der Regelversorgung des jeweiligen Befundes angefallen wären, werden auf der Grundlage des Bema über die Krankenversichertenkarte des Patienten abgerechnet und sind ebenfalls nicht auf dem Heil- und Kostenplan der Krankenkassen auszuweisen. Dieser darf mithin nur Angaben zu ZE-Leistungen und hierauf entfallende Honorarbeträge enthalten.

Die Regelleistungspreise der gewerblichen Laboratorien dürfen ab 1. Januar 2005 den Bundesdurchschnitt nur noch um maximal fünf Prozent unteroder überschreiten. Gilt das auch für bisher wesentlich billigere ausländische Labors?

Diese Regelung gilt für die regional zu vereinbarenden Höchstpreise für zahntechnische Regelleistungen nach § 57 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Die tatsächlichen Laborpreise können – zu Gunsten des Versicherten – unterhalb der Höchstpreise liegen. Sein Eigenanteil vermindert sich dementsprechend.

Wenn Mehrleistungen entstehen, ist es dem Labor freigestellt, ob Abrechnung nach BEB oder BEL?

Ja. Bei Mehrleistungen ist eine Abrechnung des Labors nach BEB bzw. „Nicht-BEL” oder auch nach BEL möglich.

Wir haben ein Praxislabor. Welche Preise gelten ab 2005? Gibt es eine neue BEL-Preisliste für praxiseigene Labore?

Für zahntechnische Leistungen der Regelversorgung gelten die regional vereinbarten Preise, die bei Praxislaborarbeiten um 5 % vermindert in Ansatz zu bringen sind. Wir möchten Sie daher bitten, sich bei der zuständigen KZV nach den für 2005 vereinbarten BEL II-Preisen und entsprechenden Preislisten für praxiseigene Labore zu erkundigen.

Ist es richtig: Neue Brücke 13 – 23, vorhandene Brücke 24, 25-27 und 14, 15 – 17; trotzdem Brücke möglich, da vorhandene funktionstüchtige Seitenzahnbrücken nicht Überschreitung von vier Zähnen je Kiefer bedeuten?

Ja. Bei der Feststellung der Befunde wird Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit wiederhergestellt werden kann (Abschnitt A Nr. 1 Abs. 2 der Festzuschuss- Richtlinien). Dies gilt für festsitzenden und herausnehmbaren Zahnersatz, Kombinationsversorgungen und Suprakonstruktionen. Vorliegend kommen daher folgende Festzuschüsse zum Ansatz: 1 x 2.4, 6 x 2.7, ggf. 2.6.

Kann die kieferorthopädische Behandlung beim Erwachsenen (Engstandauflösung statt ex) als „andersartiger Zahnersatz“ einer Brücke gegengerechnet werden?

Nein, eine solche Gegenrechnung ist nicht möglich.

Was ist die Grundlage bei Erneuerung von implantatgetragenen Suprakonstruktionen, die zu einem früheren Zeitpunkt gesetzt wurden? (Erneuerung in derselben Ausführung? Erneuerung in einer anderen Ausführung?)

Implantatgetragener Zahnersatz liegt vor, wenn die Konstruktion mindestens ein Implantat enthält. Die Erneuerungs- Befunde der Nrn. 7.1, 7.2 und 7.5 der Festzuschuss-Richtlinien sind aus unserer Sicht selbsterklärend, auf die tatsächliche Ausführung kommt es für die Bestimmung der Festzuschüsse nicht an.

Müssen alle Reparaturen vorher genehmigt werden, oder gibt es eine Grenze (wie bisher 200,- EUR Gesamtkosten)?

Für Wiederherstellungen/Erneuerungen können gesamtvertragliche Vereinfachungen des Bewilligungsverfahrens bestehen. Wir bitten Sie daher, sich diesbezüglich an die zuständige KZV zu wenden.