Zum Stand der Implantologie

Die enossale Implantologie ist als wissenschaftlich anerkannte Therapie integraler Bestandteil der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Implantate sind künstliche Pfeiler, die zur Verankerung von Zahnersatz, Epithesen und kieferorthopädischen Behandlungsmitteln und mehr eingesetzt werden. Neben der hohen Funktionalität liegen die Vorteile dieser Therapieform in der stabilen und langfristig knochenerhaltenden Verankerung. Implantatversorgungen sind zu einem hohen Prozentsatz klinisch erfolgreich, da sie die vorgesehene Funktion langfristig ohne pathologische Befunde und ohne Schäden am Lagergewebe erfüllen können. Zusätzlich können Behandlungsmaßnahmen an Nachbarstrukturen (wie Nachbarzähnen) vermieden werden.

Das personelle, instrumentelle und hygienische Umfeld entspricht dem bei vergleichbaren elektiven Eingriffen. Die besonderen Kenntnisse über die implantologische Therapie sollten durch entsprechende Ausoder Fortbildung erworben werden.

Die heutigen Implantate bestehen zumeist aus reinem beziehungsweise legiertem Titan und weisen unterschiedlich strukturierte Oberflächen auf. Weiterhin können Titanimplantate mit Hydroxylapatitkeramiken oder anderen speziellen (Werk-)Stoffen beschichtet sein. Es werden vorzugsweise rotationssymmetrische Körper (Grundform Zylinder oder Konus) mit Schraubenwindungen zur Erzielung einer hohen Primärstabilität unter Verwendung formkongruenter Implantationsinstrumentarien klinisch eingesetzt. Extensionsimplantate (wie Blattimplantate und formverwandte Implantate) wurden früher bei speziellen knöchernen Situationen (zum Beispiel schmaler Kieferkamm) häufiger verwendet – ihre Bedeutung hat stark abgenommen.

Eine reizlose knöcherne Einheilung und langfristige Funktion sind für heutige Implantate klinisch und histologisch belegt [5, 4, 2, 9, 3, 1].

Es besteht bei ausreichend vorhandenem oder aufgebautem ortsständigen Hart- und Weichgewebeangebot eine Indikation für enossale Implantate bei Patienten:

a. die ohne Implantate funktionell nicht befriedigend versorgt werden können (zum Beispiel extreme Kieferatrophie, angeborene, unfallbedingte und/oder nach Tumorresektion entstandene Defekte),

b.bei denen die Implantatversorgung gegenüber der konventionellen Versorgung funktionelle und/oder strukturelle (Erhalt von Zahnsubstanz) Vorteile bietet (zum Beispiel zahnloser Kiefer, Freiendsituation, Schaltlücke, kieferorthopädische Behandlungsmittel),

c.bei denen auch durch alternative Behandlungsmaßnahmen vergleichbare funktionelle Ergebnisse nicht zu erzielen sind. Besondere lokale Befunde und auch subjektive Gründe können für eine Implantation sprechen.

Für die Implantologie gelten dieselben Indikationseinschränkungen wie für elektive operative Eingriffe in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Sie können allgemeinmedizinisch bedingt oder lokal auf das Implantationsgebiet begrenzt sein. Weitere Indikationseinschränkungen bestehen bei mangelnder Bereitschaft zur Mundhygiene und bei unzureichender Kooperation der Patienten.

Die präimplantologische Diagnostik umfasst neben der klinischen Untersuchung die morphologische Analyse und die Beurteilung der lokalen Hart- und Weichgewebe, wobei die Planung der Implantation( en) prothetische, chirurgische und gegebenenfalls andere (kieferorthopädische, epithetische, und mehr) Belange berücksichtigen muss. Planungsmodelle sind bei der Festlegung der Implantatposition(en) hilfreich und gestatten unter Berücksichtigung der räumlichen Anordnung der Ersatzkronen oder des herausnehmbaren Zahnersatzes beziehungsweise der Epithese die Herstellung von Röntgen- und Operationsschablonen. Zur Diagnostik des Knochenangebotes durch bildgebende Verfahren ist die Panoramaschichtaufnahme mit Referenzmaßstab (wie Fünf-Millimeter-Metallkugeln in der Region der vorgesehenen Implantation(en)) als Basisdokumentation anzusehen. Als ergänzende Maßnahmen können zusätzliche Projektionen, zum Beispiel enorale Zahnfilme, Fernröntgenseitenaufnahmen, Aufbissaufnahmen oder Aufnahmen der Nasennebenhöhle, notwendig werden. Die Computertomographie ermöglicht vor allem in Kombination mit Planungsschablonen oder einer Planungssoftware eine dreidimensionale Beurteilung des Knochenlagers beziehungsweise der geplanten Implantationen. Wegen der Strahlenbelastung ist die Computertomographie keine Routineuntersuchung und sollte auf besondere Indikationen beschränkt werden.

Für die langfristig erfolgreiche Verankerung von Implantaten beziehungsweise die damit einhergehende, sehr unterschiedliche Belastung in Abhängigkeit der Gesamtverhältnisse (Art des Zahnersatzes, skelettale Besonderheiten und mehr) sind hinreichend lange Implantate erforderlich. In der Regel sind zehn bis 15 Millimeter lange Implantate (mit entsprechender Verankerungstiefe im ortsständigen Knochen) auf Dauer ausreichend. Bei günstiger individueller Knochenmorphologie und -dichte können kurze Implantate stabil verankert werden, sie sollten jedoch als posteriore Pfeiler vermieden werden. Gegebenenfalls sind augmentative Maßnahmen zur Mehrung des Knochenangebotes indiziert, damit längere Implantate verankert werden können.

Implantate mit reduziertem Durchmesser sind einer höheren Misserfolgsrate durch mögliche Frakturen (Ermüdungsbrüche) ausgesetzt. Dies gilt insbesondere für einzelnstehende, distale Pfeiler [10, 7].

Beim Zahnersatz ist zwischen abnehmbaren, bedingt abnehmbaren und festsitzenden Versorgungen zu unterscheiden.

Die Anzahl und die Verteilung der Implantate richten sich primär nach der Art, der Ausführung und der Ausdehnung des Zahnersatzes sowie des vorhandenen Knochenangebotes.

Im zahnlosen Unterkiefer soll herausnehmbarer Zahnersatz standardmäßig auf drei bis vier Implantaten abgestützt sein. Zwei Implantate können zur Stabilisierung einer Prothese langfristig weniger effizient sein (höherer Knochenabbau möglich, häufigere Nacharbeiten an den Verankerungselementen, der Prothesenbasis und den -rändern erforderlich) [8, 6]. Für festsitzenden Zahnersatz sind mehr Implantate als bei herausnehmbarem Zahnersatz notwendig.

Im zahnlosen Oberkiefer sind wegen des weniger tragfähigen Knochens sowie wegen des vergleichsweise eher geringeren Knochenangebotes mindestens vier Implantate zur Lagestabilisierung einer herausnehmbaren Prothese notwendig. Diese sind in der Regel primär zu verblocken, um Schubbelastungen durch den Zahnersatz gleichmäßig zu verteilen. Wenn bei ausgeprägter Atrophie nur relativ kurze Implantate verankert werden können, sind bis zu sechs Implantate bei herausnehmbarem Zahnersatz indiziert. Für bedingt abnehmbaren oder festsitzenden Oberkiefer-Zahnersatz sind mindestens sechs Implantate erforderlich.

Bei Freiendsituationen und großen Schaltlücken werden in Abhängigkeit von deren Ausdehnung für Verbundbrücken (Verbindung von Implantaten mit eigenen Zähnen) ein oder zwei Implantate und für rein-implantatgetragene Konstruktionen standardmäßig zwei oder drei Implantate verankert.

Der Abdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung aus dzz 8/2005.

Dieses Statement wurde verfasst vonseiten derDGI unter der Leitung vonProf. Dr. Ernst-Jürgen Richter,bis Ende 2004 Pressereferent der DGIPoliklinik für Zahnärztliche ProthetikPleicherwall 297070 Würzburg