Dolor post extractionem

In der Zahnmedizin wird heute in der Regel kein Wundverschluss der Extraktionsalveole mehr vorgenommen. Durch einen Aufbisstupfer sollen ein stabiles Koagulum und die primäre Wundheilung, als angestrebtes Ziel bei jeder Zahnextraktion, erreicht werden. Bedingt wird diese durch das in der Extraktionsalveole entstehende Blutkoagulum, das eine suffiziente Infektionsabwehr garantiert und so zu einer raschen postoperativen Schmerz- und Beschwerdefreiheit des Patienten führt [7].

Eine mit durchschnittlich drei bis vier Prozent bei routinemäßigen Zahnextraktionen und mit ein bis 45 Prozent bei Weisheitszahnosteotomien häufige Komplikation ist der Dolor post extractionem [3, 5, 7]. Als Dolor post extractionem bezeichnet man dabei den postoperativen Schmerz in und um den Extraktionsort, mit Zunahme der Intensität zwischen dem ersten und dritten Tag nach Extraktion, begleitet von einer partiellen oder totalen Auflösung des Blutkoagels innerhalb der Alveole. Dabei wird der Dolor post extractionem vor allem im Bereich der Molaren bei Weisheitszähnen zirka fünf- bis zehnmal häufiger beobachtet als nach Extraktion von Inzisivi oder Prämolaren [7]. Die häufigsten Gründe für den Zerfall des Blutkoagulums sind eine Plasminogenaktivierung durch Knochenfragmente, Speichel, bakterielle Einflüsse sowie eine vermehrte Fibrinolyseaktivität [3, 5, 19]. Die dadurch bedingte lokale Entzündung (Alveolitis [2]) ist als Osteomyelitis der knöchernen Alveolenwand (Abb. 1) [26] unter anderem durch Irritation freier Nervenendigungen sowie durch Anstieg des Plasmins und somit erhöhte Ausschüttung von Kininen [4] für die Schmerzsymptomatik verantwortlich. Pathohistologisch sind Nekrosen des alveolarseitigen Knochens nachweisbar [23]. Eine infizierte Alveole, erhöhte Blutungsneigung, ungünstige Zahnlage, schlechte Mundhygiene, parodontale Vorerkrankungen, große Extraktionswunden, die Entfernung frakturierter Zähne, konzentrierte vasokostriktorische Zusätze in Lokalanästhetika und systemische Ursachen mit Durchblutungsstörungen sind als Risikofaktoren für die Entstehung eines Dolor post extractionem beschrieben. Auch mangelnde Compliance des Patienten, zum Beispiel Rauchen mit seiner vasokostriktorischen und lokal schädigender Wirkung, Autodestruktion oder das Vorliegen einer Immunsuppression führen zu einem erhöhten Infektionsrisiko. Auch die Einnahme oraler Kontrazeptiva ist mit einem erhöhten Aufkommen an Dolor post extractionem-Fällen in Verbindung gebracht worden [7, 9, 11, 13 bis 16, 18, 19]. Klar definiertes primäres Ziel bei der Therapie des Dolor post extractionem ist die akute Verringerung der Schmerzintensität, die Reduktion des weiteren Infektionsrisikos und die Reduzierung der postoperativen Beschwerdedauer.

Wundrevision und Débridement in Lokalanästhesie mit anschließender Wundversorgung sind kausale Therapieansätze. Mit einem scharfen Löffel soll die Wunde angefrischt werden. Anschließend sollte mit geeigneten Lösungen, zum Beispiel dreiprozentigem Wasserstoffperoxid, gespült und für mehrere Tage eine Wunddrainage eingebracht werden. In der Regel werden mit Chlorphenol-Kampfer-Menthol-Lösung (CHKM) beschickte Gazestreifen, die bei Bedarf täglich oder in größeren Zeitabschnitten gewechselt werden können, verwendet [25].

Zusätzlich werden trägerfreie oder -gebundene Desinfizienzen oder Antibiotika, wie Jodoform- und Zinkoxidpaste, acetylsalicylsäurehaltige Apernyl-Styli, ozonisierendes Olivenöl, Clindamycinhaltige Gele, chlortetracyclinhaltige Gazestreifen und Salben mit antimikrobiell oder anästhesierend wirkenden Zusätzen, eingesetzt [1, 6, 10, 24]. Bei topisch angewendeten Antibiotika besteht immer die Gefahr einer Resistenzbildung oder Allergisierung, daher sollte auf deren Einsatz verzichtet werden. Die systemische Gabe von Antibiotika bietet sich jedoch bei Risikopatienten an und ist bei anamnestisch bekannter Endokarditis zwingend erforderlich.

Als weitere therapeutische Maßnahme des Dolor post extractionem ist die operative Behandlung beschrieben, bei der nach Ausfräsen der Alveolenwände eine sofortige plastische Deckung erfolgt [23].

Eine bundesweite Umfrage ergab, dass in Deutschland bis heute kein Behandlungskonsenz bei der Therapie des Dolor post extractionem besteht (Abb. 2). Die wesentlichen Unterschiede in der Behandlung des Dolor post extractionem liegen in der Wahl der verwendeten medikamentösen Einlage.

In einer bundesweiten Umfrage bei niedergelassenen Zahnärzten wurden die medikamentösen Einlagen ermittelt, die zur lokalen Therapie des Dolor post extractionem am häufigsten verwendeten werden.

Zwei der am häufigsten in zahnärztlichen Praxen verwendeten, klinisch etablierten Methoden in der lokalen Therapie des Dolor post extractionem wurden untereinander verglichen. Die Studie wurde als multizentrische, randomisierte und kontrollierte klinische Studie geplant.

Analysiert wurden die klinisch-therapeutischen Wirkungen und die Verträglichkeit der resorbierbaren Socketol-Paste und von CHKM in Kombination mit Jodoform-Gazestreifen bei der Therapie des eingetretenen Dolor post extractionem.

Patientenkollektiv

Nach Genehmigung durch die Ethikkommission wurden im Zeitraum vom März bis Juni 2003 28 Patienten (16 weiblich, zwölf männlich) mit Dolor post extractionem behandelt. Das mediane Alter lag bei 43 Jahren (Q 1: 32 Jahre, Q 3: 57,5 Jahre), der älteste Patient war 72, der jüngste 18 Jahre alt. In puncto Zahnprophylaxe, Rauchen, Stress, Geschlecht, Alter und Gewicht bestanden keine Auffälligkeiten in den beiden Gruppen, so dass sie sich nur bezüglich der angewendeten Therapiemethode voneinander unterschieden.

Methoden

Bei der durchgeführten Umfrage wurden insgesamt 262 niedergelassene Zahnärzte in der gesamten Bundesrepublik Deutschland interviewt. Bei der Erhebung war die Art der medikamentösen Einlage, die bei der Therapie des Dolor post extractionem, verwendet wird, von primärem Interesse. Es wurde nach den verwendeten Verfahren gefragt, mit denen in der jeweiligen Praxis in der Regel ein guter therapeutischer Erfolg erzielt wurde.

Bei den behandelten Patienten der klinischen Studie wurde nach Diagnose eines klinisch vorliegenden Dolor post extractionem eine Wundrevision und ein Débridement der betroffenen Alveole in Lokalanästhesie durchgeführt. Anschließend wurde mit dreiprozentigem Wasserstoffperoxid gespült und für mehrere Tage eine Wunddrainage eingebracht. Nach Randomisierung wurden die Patienten entweder mit socketolbeschickten Gaze-Streifen oder alternativ mit Chlorphenol-Kampfer-Menthol-Lösung-Gaze-Streifen (CHKM) behandelt.

Um eine objektive Vergleichbarkeit der Substanzen zu gewährleisten, wurden für beide Präparate Jodoform-Streifen als Träger verwendet. Anschließend wurden die Patienten bis zum Eintritt völliger Schmerz- und Beschwerdefreiheit jeweils am ersten, zweiten, dritten, fünften, siebten und zehnten Tag nach Erstbehandlung und bei Reinfektion nach infektionsfreier Phase klinisch untersucht, bis klinisch keine lokale Therapie mehr nötig war. Dabei wurde das Schmerzempfinden mittels visueller Analogskalen (VAS) mit einer für den Patienten nicht sichtbaren Graduierung von 0 (gar kein Schmerz) bis 10 (unerträglicher Schmerz) ermittelt. Visuelle Analogskalen dienen der stufenlosen Erfassung der Schmerzempfindung, werden jedoch zunehmend auch zur Erfassung weiterer Lebensbereiche eingesetzt [27].

Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung dienten die visuellen Analogskalen zur Einschätzung des augenblicklichen Schmerzempfindens und der Schmerzintensität innerhalb des untersuchten Zeitraums. Zur Analgesie wurde den Patienten am Tag der Operation eine gewichtsadaptierte Tagesdosis Ibuprofen zur kontrollierten Selbstmedikation mitgegeben.

Geruch und Geschmack der Medikation wurden mittels Fragebogen erhoben (unerträglich, unangenehm, akzeptabel oder ohne Beanstandung). Zur Beurteilung des klinischen Handlings wurde den Behandlern eine numerische Analogskala vorgelegt. Die Prüfärzte konnten darauf, entsprechend dem deutschen Schulnotensystem, die von ihnen empfundene Eignung des Präparats mit Noten von „sehr gut (1)“ bis „mangelhaft (5)“ bewerten.

Testsubstanzen

1. Socketol:in Applikationsspritze (fünf Gramm (g)) gelieferte Paste; in jedem Gramm Socketol sind nach Herstellerangaben 30 Milligramm (mg) Perubalsam, fünf mg Thymol, 100 mg 2-Phenoxyethanol und 150 mg Lidocainhydrochlorid-Monohydrat enthalten. Phenoxyethanol und Thymol besitzen antimikrobielle Wirkung, Perubalsam, besitzt ebenfalls antibakteriellantiseptische Eigenschaften (Lege Artis Pharma, Dettenhausen).

2. Chlorphenol-Kampfer-Menthol (CHKM):in Ampulle gelieferte Fertiglösung (11,5 Milliliter (ml)). In jedem Gramm CHKM sind nach Herstellerangaben 271 mg 4-Chlorphenol, 712 mg Kampfer und 17 mg Menthol enthalten. CHKM-Lösung besitzt antiseptische Eigenschaften (Adolf Haupt, Würzburg).

3. Jodotamp als Prüfsubstanzträger:

gebrauchsfertig in Spenderpackung gelieferte unsterile Tamponadestreifen aus Baumwolle. Nach Herstellerangaben enthält Jodotamp je Gramm 50 mg Jodoform. Jodotamp wirkt ebenfalls desinfizierend (Roeko, Langenau).

Statistische Auswertung

Die biometrische Auswertung erfolgte durch das Institut für Medizinische Epidemiologie, Biometrie (Direktor: Univ.-Prof. Dr. J. Haerting) der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg.

Zum Vergleich von Erfolgsraten in Mehr-Felder-Tafeln wurde für binäre Zielgrößen Fishers exakter Test und für mehrwertige Zielgrößen die exakte Verallgemeinerung des Chi-Quadrat-Tests verwendet. Zum Vergleich von Mittelwerten in zwei Gruppen wurde der t-Test benutzt. Die Adjustierung des Vergleiches von Mittelwerten bei korrelierten Messungen bezüglich der Nebenzielgröße „Handling“ erfolgte im Rahmen des gemischten linearen Modells (21). Die Konfidenzintervalle für Mittelwerte wurden nach der Standard-Methode (nach Wald) berechnet.

Die dargestellten Grafiken wurden mit MS Exel erzeugt, die statistische Auswertung erfolgte mit SAS Version 8.2 (Cary, NC; USA; Prozeduren Print, Freq, TTest, Mixed).

In einer bundesweiten Umfrage wurden in 262 zahnärztlichen Praxen die am häufigsten verwendeten Methoden, die bei der Therapie eines Dolor post extractionem zum Einsatz kommen, ermittelt. Neben den kritisch zu wertenden topisch angewendeten Antibiotika werden am häufigsten CHKM (14,13 Prozent, n = 37), Jodoform-Streifen (12,60 Prozent, n = 33) und Socketol-Paste (10,69 Prozent, n = 28) verwendet (Abb. 2).

Bei keiner der beiden Behandlungsmethoden ist es zu relevanten Zwischenfällen gekommen. Unerwünschte Wirkungen sind durch keines der verwendeten Präparate aufgetreten.

In beiden Gruppen kam es am häufigsten nach Extraktion im Seitenzahnbereich zu einem Dolor post extractionem. In der Socketol-Gruppe waren es 81 Prozent der Behandlungsfälle und bei der CHKM-Gruppe 75 Prozent.

Auswirkung der Behandlung auf den Schmerz

In der Socketol-Gruppe war bei fünf von 16 Patienten Schmerzfreiheit bis zum zweiten Tag nach der Erstbehandlung, ohne zusätzliche Einnahme von Analgetika zu verzeichnen. Bei der CHKM-Gruppe war dies bei zwei von zehn Patienten der Fall. Dieser Unterschied ist nicht statistisch signifikant.

Zeitbedarf bis zur Infektionsfreiheit

Bei Analyse der im Beobachtungszeitraum infektionsfrei gewordenen Patienten konnten in der Socketol-Gruppe im Mittel nach 2,8 Tagen, in der CKHM-Gruppe nach 5,2 Tagen keine Entzündungszeichen mehr nachgewiesen werden (p=0,006, t-Test) (siehe Abb. 3).

Subjektive Beurteilung von Geschmack und Geruch durch die Patienten

Die Auswertung der subjektiven Patientenbeurteilung des Geschmacks der Prüfsubstanzen ließ keinen statistisch signifikanten Unterschied erkennen. Bei der Analyse der subjektiven Geruchsbeurteilung war die Akzeptanz in der CHKM-Gruppe deutlich geringer (p=0,048, exakter Chi-Quadrat-Test in Mehr-Felder-Tafeln) (siehe Abb. 4).

Subjektive Beurteilung der Handhabbarkeit durch den Behandler

Die Unterschiede beim Handling stellten sich als statistisch signifikant heraus. Bei einer Bewertung nach dem deutschen Schulnotensystem (1 bis 6) betrug die Benotung für die Anwendung von Socketol 1,44 und für CHKM-Gazestreifen 2,17 (p = 0,009, t-Test) (siehe Abb. 5).

Der Dolor post extractionem gehört zu den häufigsten Komplikationen nach Zahnentfernungen. Trotz fehlender Allgemeinsymptomatik stellt der oft massive lokoregionäre Schmerz eine starke Belastung für die betroffenen Patienten dar. In der vorliegenden multizentrischen, prospektiven, randomisierten und kontollierten Vergleichsstudie wurden Wirksamkeit, Verträglichkeit, Patientenakzeptanz und Handling zweier Behandlungsmethoden (Socketol versus CHKM-Gazestreifen) bei der Behandlung des Dolor post extractionem untersucht. Zusätzlich wurde in einer bundesweiten Umfrage bei in eigener Praxis niedergelassenen Zahnärzten das Behandlungsverhalten bei diagnostiziertem Dolor post extractionem eruiert. Im behandelten Kollektiv erstreckte sich bei täglichen Spülungen und Drainagewechseln die Behandlung unter Verwendung von CHKM im Mittel über 5,2 Tage. Durch eine Therapie mit Socketol konnte die Behandlungszeit im Mittel auf 2,8 Tage gesenkt werden. Es zeigt sich zwar kein statistisch signifikanter Unterschied mit Fishers exaktem Test (p=0,662), jedoch wurde in der Socketol-Gruppe bei 31 Prozent bereits am zweiten Tag Schmerzfreiheit erreicht. Im Gegensatz dazu konnte nur bei 17 Prozent in der CHKM-Gruppe nach dieser Zeit Schmerzfreiheit verzeichnet werden. Ähnliche Ergebnisse beschreibt auch Filippi, der bei der Lokalbehandlung der Ostitis circumscripta mit CHKM nach einer mittleren Behandlungszeit von 7,3 Tagen Schmerzfreiheit vermerken konnte [13]. Die Behandlung des Dolor post extractionem mit Socketol führt zu einer zuverlässigen Beseitigung des Hauptsymptoms Schmerz bereits nach wenigen Tagen und scheint der Therapie mit CHKM-Gazestreifen überlegen. In der Socketol-Gruppe war in der Regel die Einnahme weiterer Analgetika nicht notwendig, um eine subjektive Schmerzfreiheit zu erzielen. Das im Socketol enthalten Lidocain (Plasmahalbwertszeit zwischen 1,5 bis 3,5 Stunden) scheint unmittelbar nach der Applikation zu wirken und unterbricht damit den lokalen Schmerz. Durch die pastöse Konsistenz wird das durch Feuchtigkeitsaufnahme auf das doppelte Volumen aufquellende Socketol nicht so leicht aus der Wunde ausgewaschen, wodurch die Langzeitwirkung erklärt werden kann. Das in der Paste enthaltene Perubalsam wird für die Haftung an feuchter Schleimhaut verantwortlich gemacht. So wird das Therapeutikum am Ort der Applikation gehalten und eine andauernde Abgabe des Lidocains ermöglicht [12]. Systemische Wirkungen des Lidocains, durch die in der Regel einmalige Applikation des Socketols, sind aufgrund der zu geringen Dosen und der im Nachbargewebe stattfindenden Verdünnung nicht zu erwarten. Perubalsam gehört zu den Allergenen, die am häufigsten Allergien verursachen können. Die in der Literatur beschriebenen kontaktallergenen Reaktionen (Typ IV) konnten im untersuchten Kollektiv nicht beobachtet werden [22].

Die Anzahl der erforderlichen Nachbehandlungen waren in der Socketol-Gruppe ebenfalls geringer als in der CHKM-Gruppe. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass die Inhaltsstoffe des Socketols (Phenoxyethanol und Thymol) auf die typischen Erreger zu wirken scheinen [21].

Insgesamt war die Patientenakzeptanz bei der Verwendung von Socketol höher als bei der CHKM-Behandlung. Dies führte bei der Auswertung des Geruchs zu signifikanten Unterschieden (p=0,048, exakter Chi-Quadrat-Test in Mehr-Felder-Tafeln), bei der Bewertung des Geschmacks ließ sich jedoch kein signifikanter Unterschied feststellen (p=0,296, exakter Chi-Quadrat-Test in Mehr-Felder-Tafeln).

Die Bewertung der Handhabbarkeit durch die Behandler mit Schulnoten zwischen 1 und 5 wies für Socketol statistisch signifikant bessere Noten (p = 0,009, t-Test) auf, als das Handling der CHKM-Gaze-Streifen-Einlage. Dies ist durch die pastöse Konsistenz des Fertigprodukts Socketol und das dadurch leichtere und vor allem schmerzlosere Einbringen des Socketols in die Alveole zu begründen.

Prophylaktisch sollte bei Zahnextraktionen das Risiko für die Entstehung einer Alveolitis so gering wie möglich gehalten werden. Hierbei haben sich präoperative desinfizierende Maßnahmen der Mundhöhle als äußerst effektiv erwiesen.

Eine einmalige präoperative Mundspülung mit 0,2 Prozent Chlorhexidinlösung kann die Alveolitisrate auf die Hälfte senken.

Auch eine professionelle Zahnreinigung zirka eine Woche vor der geplanten Extraktion oder die Verwendung von 0,2 Prozent Chlorhexidinlösung über zwei Wochen nach erfolgter Extraktion führen zu einer deutlich verminderten Alveolitisrate [8, 20]. Eine gute Patientencompliance ist aber trotz aller prophylaktischen Maßnahmen unabdingbar.

Ein neuer therapeutischer Ansatz zur Verhütung eines Dolor post extractionem stellt die antimikrobielle Photodynamische Therapie mittels lokal appliziertem Photosensibilisator dar. Durch die antimikrobielle Photodynamische Therapie konnte die Inzidenz einer alveolären Ostitis deutlich verringert werden. Somit scheint dies eine viel versprechende Therapie zur Verhütung eines Dolor post extractionem zu sein [17].

Trotz klarer Definition des Krankheitsbildes der Alveolitis beziehungsweise des Dolor post extractionem liegt leider in der Bundesrepublik Deutschland kein Behandlungskonsens vor. CHKM und Socketol gehören zu den am häufigsten verwendeten Präparaten bei der Therapie des Dolor post extractionem und sind zur Therapie des Dolor post extractionem durchaus geeignet. Tendenziell bestehen jedoch für die Prüfgruppe von Socketol und Jodoform-Streifen Vorteile. Die Vorzüge liegen im geringeren Analgetikabedarf (lidocainhaltig), in der kürzeren Behandlungsdauer, der höheren Patientenakzeptanz sowie der dadurch geringeren Behandlungskosten. Bei Wundheilungsstörungen im Sinne einer Alveolitis hat sich in dieser Studie die Vorgehensweise mit Socketolapplikation in die Extraktionsalveole bewährt. Die Therapie des Dolor post extractionem mit Socketol scheint daher auch in Zukunft seine Berechtigung in der chirurgischen Zahnmedizin zu finden.

In der vorliegenden, kontrollierten randomisierten klinischen Studie wurde die therapeutische Wirkung der resorbierbaren Socketol-Paste mit CHKM-Gazestreifen bei der Therapie des Dolor post extractionem verglichen. Zusätzlich wurde eine bundesweite Umfrage in zahnärztlichen Praxen bezüglich der Behandlungsstrategien der Alveolitis erhoben. Die Behandlung erstreckt sich mit CHKM im Mittel über 5,2 Tage. Durch eine Therapie mit Socketol konnte die Behandlungszeit im Mittel auf 2,8 Tage gesenkt werden. Eine geringere Geruchsbelästigung war nachweisbar. Das Handling wurde signifikant besser beurteilt. Bei Wundheilungsstörungen im Sinne einer Alveolitis hat sich in dieser Studie die Therapie mit Socketol bei vorliegendem Dolor post extractionem bewährt.

DanksagungDie Autoren bedanken sich bei Dr. sc. hum.O. Kuß, Institut für Medizinische Epidemiologie,Biometrie (Direktor: Univ.-Prof. Dr. J.Haerting) der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg für die biometrische Auswertungder klinisch erhobenen Daten.

OA Dr. Dr. Rainer S. R. BuchProf. Dr. Dr. Torsten E. ReichertDr. Antonios MoralisKlinik und Poliklinik für Mund-,Kiefer- und GesichtschirurgieFranz-Josef-Strauss-Allee 1193053 Regensburg

Dr. Dr. Christian WalterKlinik für Mund-, Kiefer- undGesichtschirurgieAugustusplatz 2 - 455131 Mainz

Dieser Beitrag wurde nach der Veröffentlichung in der dzz 5/2005 modifiziert.

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