Ein weiter Weg und viele Schritte

Die Akteure des deutschen Gesundheitswesens agieren nicht im rechtsfreien Raum. Ganz im Gegenteil: Die gesetzlichen (SGB V) und untergesetzlichen Vorschriften (Bundesmantelvertrag, Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, Satzungsrecht, Honorarverteilungsmaßstab und so weiter) ändern sich derart rapide, sind so eng geknüpft und zudem so kompliziert, dass auch Insider von chaotischen Rechtszuständen und von einem Wespennest voller juristischer Probleme sprechen. Durch das GMG wird das schon bislang bestehende System der Regulierungs- und Kontrollmechanismen weiter ausgebaut und kompliziert und damit – im Gegensatz zur amtlichen Begründung – nicht Bürokratie ab-, sondern ausgebaut.

Nicht genug damit: Ein Zahnarzt steht, wie andere Ärzte auch, in den normativen Koordinatensystemen des Berufsrechts, des Arzneimittelrechts, des Medizinprodukterechts und so weiter. Da ist es nicht leicht, den Durchblick zu behalten.

In dem Augenblick, da diese Zeilen geschrieben werden, zeichnet sich noch keine verlässliche Regierungsbildung ab. Wie sie auch immer aussehen wird: Es gehört nicht viel Prophetie dazu, um vorherzusagen, dass es bei allen vorstellbaren Konstellationen nicht zu einer grundlegenden Umgestaltung im Gesundheitswesen kommen wird, wie sie mit den Stichworten „Bürgerversicherung“ einerseits, „Gesundheitsprämie“ andererseits assoziiert wird. Die eingängige Redeweise, dass große Problemegroße Koalitionen verlangen, täuscht: Große Koalitionen tendieren dazu, Probleme auszuklammern. Das jetzige System wird uns also wohl noch für einige Zeit erhalten bleiben, und die Politik wird weiterhin an Stellschrauben drehen und jedes Reförmchen als Jahrhundertwerk zu verkaufen versuchen. Dass von einer solchen Vorgehensweise keine nachhaltige Erholung zu erwarten ist, zeigt ein Blick in die Vergangenheit: Allein in den letzten 30 Jahren hat der Gesetzgeber durch über 50 Gesetze mit weit mehr als 7 000 Einzelbestimmungen die gesetzliche Krankenversicherung zu sanieren versucht. Gleichwohl schieben die Krankenkassen von Zeit zu Zeit Schulden in Milliardenhöhe vor sich her, auch wenn sie gelegentlich ein kleines Polster aufbauen. Man fühlt sich an eine Feststellung erinnert, die Friedrich A. v. Hayek bereits 1960 traf: „Die Regel, dass alle geschützten Monopole im Laufe der Zeit leistungsunfähig werden, gilt hier wie überall.“

Ungeachtet dessen werden sich die Zahnärzte und ihre Organisationen in dem Feld, welches sie vorfinden, einrichten und ihre Interessen vertreten müssen. Das gilt auch im Hinblick auf die Rechtsprechung, die gerade im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung systemstabilisierend wirkt, das heißt, dazu tendiert, Entscheidungen des Gesetzgebers unter Hinweis auf dessen weiten Gestaltungsspielraum abzunicken. Aber hier sollte man sich mit einem roma locuta causa finita nicht zufrieden geben. Zwar tendieren höchste Gerichte dazu, an einer einmal eingeschlagenen Linie festzuhalten, aber Veränderungen in personellen Konstellationen haben gelegentlich einen Umschwung zur Folge gehabt, und manchmal gilt auch bei Gericht: gutta cavat lapidem.  

Unter diesen Prämissen dürften die folgenden Felder dabei die vornehmlichen Aktivitäten der zahnärztlichen Interessenvertretungen beanspruchen:

• der Erhalt und die Stärkung der Freiberuflichkeit,

• der Erhalt kollektiver Vertragsstrukturen und körperschaftlicher Interessenvertretung,

• eine am medizinischen Fortschritt ausgerichtete Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,

• der Erhalt der freien Arztwahl

• sowie eine am medizinischen Bedarf und am Leistungskatalog ausgerichtete, verlässliche Finanzierung zur Wiedergewinnung von Planungssicherheit.

Es wird immer deutlicher, dass unsere sozialen Sicherungssysteme an die Grenze ihrer Belastbarkeit gestoßen sind. Angesichts einer zahlenmäßig schwindenden und zugleich vergreisenden Gesellschaft gilt das nicht nur für die gesetzliche Renten-, sondern in gleicher Weise für die Krankenversicherung: Deutschland schrumpft und ergraut.

Die über 65-Jährigen nehmen 57 Prozent aller Gesundheitsleistungen in Anspruch, obwohl sie nur etwa ein Viertel der Versicherten stellen. Anders gesehen: Rentner „zahlen“ nur 44 Prozent ihrer Gesundheitskosten. Zu Beginn der gesetzlichen Krankenversicherung waren knapp zehn Prozent in ihr versichert, bis zum Jahr 1955 stieg diese Zahl auf 48 Prozent, und heute stehen knapp 90 Prozent der Bevölkerung unter dem Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung.

Alle bisherigen Versuche, der defizitären Entwicklung entgegenzuwirken, sind gescheitert – und an solchen Versuchen hat es, wie erwähnt, nicht gemangelt. Aber erinnern wir uns: Die sozialen Sicherungssysteme waren geschaffen zum Schutz der Arbeiter vor Verarmung, heute dienen sie der Rundumversorgung durch den Staat. Es ging anfänglich um die Absicherung eines elementaren Existenz- und Lebensrisikos, darum, benachteiligten Bevölkerungsgruppen überhaupt den Zugang zu professioneller Medizin zu ermöglichen. Aus einem Sondersystem für eine benachteiligte Minderheit ist eine gesellschaftlich dominante Institution geworden.

Ein zur Linderung der Armut gedachter Apparat hat sich in ein Werkzeug egalitärer Umverteilung verwandelt, und der Leviathan hat eine Metamorphose zur Milchkuh durchgemacht – weniger pathetisch: Die gesetzliche Krankenversicherung ist eine Einrichtung der staatlich institutionalisierten, parafiskalisch organisierten Daseinsvorsorge, ein typisches Instrument des entwickelten Wohlfahrtsstaates, in welchem das Individuum nicht als verantwortliche Person mit Eigenstand erscheint, von dem das Grundgesetz ausgeht, sondern als hilfsbedürftiges Mängelwesen. Je vollkommener ein solches System ausgebaut wird, umso mehr vergesellschaftet es das individuelle Lebensführungsrisiko, umso unsichtbarer wird Eigenverantwortung, umso mehr wird private Solidarität ausgehöhlt, und das zivilrechtliche casum sentit dominus mutiert zum casum sentit societas.

Niemand geht freiwillig zum Zahnarzt. Diese schlichte Erkenntnis macht deutlich, dass eine durch den Zahnarzt veranlasste Ausdehnung des Behandlungsumfangs oder eine so genannte angebotsinduzierte Nachfrage – der so genannte Moral Hazard auf der „Anbieterseite“ – entweder nicht in Betracht kommen oder ihnen doch enge Grenzen gesetzt sind. Ist der Patient aber einmal in Behandlung, können vom zahnärztlich-medizinischen Standpunkt aus bestimmte Mindestumfänge und -anforderungen nicht unterschritten werden: Der Befund steuert den Behandlungsbedarf, das Nachfrageverhalten der Klientel bestimmt den Leistungsumfang.

Die von der Rechtsprechung geteilte Einschätzung des Gesetzgebers, steigende Arztzahlen führten zu einer medizinisch nicht indizierten Leistungsmengenausweitung und damit letztlich zu einer Gefährdung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung, ist daher gerade für den zahnärztlichen Bereich mit einem deutlichen Fragezeichen zu versehen. Eine solche Annahme erscheint eher als ein weiterer Versuch in forensischer Laiensoziologie.

•Erhalt und Stärkung der Freiberuflichkeit

Ungeachtet seiner mitgliedschaftlichen Beziehungen zur Kassenzahnärztlichen Vereinigung, bei der er in Folge der Zulassung Mitglied wird, übt der Zahnarzt einen freien Beruf aus. Das ist bislang auch das (verbale?) Leitbild der Gesetzgebung und der Rechtsprechung gewesen.

Damit gelten für den Vertragszahnarzt gewisse berufs- und sozialrechtliche Vorgaben, die ihn von anderen Leistungserbringern unterscheiden. Dazu gehört unter anderem, dass der Zahnarzt seine Berufstätigkeit in eigener Verantwortung ausführt. Nicht ausschlaggebend für den freien Beruf ist, in wessen Eigentum Praxisgebäude und -räume, Geräte und Materialausstattung stehen, wesentlich ist vielmehr, dass der Zahnarzt seine Berufstätigkeit in voller eigener Verantwortung ausüben kann. Dabei stellt das Bundessozialgericht maßgeblich auf die Tragung des wirtschaftlichen Risikos ab, wobei es allerdings weniger auf den Kapitaleinsatz, sondern auf den Umstand abhebt, dass es maßgebend von der Arbeitskraft des Arztes abhängt, in welchem Umfang seine freiberufliche Tätigkeit Einkünfte erbringt. Wird so das wirtschaftliche Risiko betont, dann fehlt in auffälliger Weise das sonst übliche Pendant, das in einer freien Wirtschaft dazugehört, nämlich das Phänomen unternehmerischer Chancen. Ursache dafür ist vor allem die Ideologie der Beitragssatzstabilität, die fast schon mit verfassungsrechtlichen Weihen ausgestattet erscheint.

Stichworte aus dem Wörterbuch der sozialstaatlichen Legitimationsfloskeln sind insofern die „Sozialverträglichkeit“ und die medizinische Vollversorgung „zu erschwinglichen Preisen“. Warum gilt das nicht auch für das Auto oder den Urlaub, Posten, für welche die deutsche Bevölkerung schon jetzt deutlich mehr ausgibt als für die Gesundheit?

Als Freiberufler steht der Zahnarzt unter dem Schutz von Art. 12 Abs. 1 GG, der Wahl und Ausübung eines Berufs zunächst dem Individuum überträgt. Der Begriff des freien Berufs ist von der Gesetzgebung weder geschaffen noch gestaltet worden, sondern allmählich in das Recht „hineingewachsen“. Das Bundesverfassungsgericht kennzeichnet ihn als soziologischen Begriff, der keine erhöhte Resistenz gegenüber gesetzgeberischen Zugriffen vermittelt. Aber: Da Art. 12 GG kein Abstraktum schützt, sondern immer den konkreten Beruf eines bestimmten Grundrechtsinhabers, kann ein bestimmtes Berufsverständnis (das sich etwa im Standesrecht niederschlägt) durchaus Indizien für die Gewinnung eines angemessenen Berufsbegriffs liefern, was wiederum die Sensibilität für die Eigenheiten des jeweiligen Berufs schärft.

Im Übrigen wäre schon viel gewonnen, wenn das Bundesverfassungsgericht, das sich ansonsten – also im Bereich anderer freier Berufe wie etwa der Anwälte – durchaus als „Liberalisierungsmotor“ betätigt, auch in Bezug auf Vertragszahnärzte diejenigen Kriterien und Prüfungsmaßstäbe einhalten würde, die es üblicherweise bei Eingriffen in die Berufsfreiheit entwickelt und angelegt hat. Dass dies nicht der Fall ist, ließe sich belegen, würde aber hier zu weit führen.

Das erwähnte berufliche Selbstverständnis der Zahnärzte schlägt sich nach meiner Einschätzung darin nieder, dass weiterhin der Zahnarzt in eigener Praxis das Leitbild bleibt. Ob der Gesetzgeber bei der Installierung der medizinischen Versorgungszentren überhaupt die zahnärztliche Profession im Auge gehabt hat, erscheint fraglich. Ob er sie im Auge gehabt haben kann, erscheint ebenso zweifelhaft, ist doch schon problematisch, wie das Kriterium der „fächerübergreifenden Einrichtung“ erfüllt werden könnte. Die Zahnärzteschaft ist nämlich nicht in eine Vielzahl deutlich unterscheidbarer Fachgruppen aufgeteilt, und ein Zahnarzt ist weder berufs- noch zulassungsrechtlich gehindert, Leistungen auf dem gesamten Gebiet der Zahn-, Mundund Kieferheilkunde zu erbringen. Auf welches Fach sollte er „übergreifen“?

•Erhalt kollektiver Vertragsstrukturen und körperschaftlicher Interessenvertretung

Reformüberlegungen anstellen heißt nicht, Reformen überall und um jeden Preis anstreben; gelegentlich ist die beste Reform die, dass man mit dem Reformieren einmal innehält. Es gibt ja das (konservative) Motto: Prüfet alles, und was gut ist, behaltet. Zu dem Behaltenswerten gehören nach meiner Ansicht das Kollektivvertragswesen und die körperschaftliche Interessenvertretung. Das Kollektivvertragswesen hat sich in den 30er Jahren des vergangenen Jahrhunderts etabliert, ist vom Gesetz über Kassenarztrecht 1955 übernommen worden und zum Vorbild in anderen Bereichen des Gesundheitswesens geworden. Der Gesetzgeber hat das Instrumentarium bewusst installiert; er verfolgt damit den Zweck, eine effektive und effiziente Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Auf diese Weise bedient er sich des Sachverstandes der Beteiligten, was wiederum eine sachgerechte Leistungserbringung gewährleistet.

Eine Rückkehr zum Einzelvertragssystem würde einen Rückfall in Zustände bedeuten, die jahrzehntelange Interessenauseinandersetzungen auslösten. Mit dann zu erwartenden „Kampfpreisen“ würde zudem eine Verschlechterung in der zahnmedizinischen Versorgung der Bevölkerung einhergehen.

Ebenso erhaltenswert ist die körperschaftliche Interessenvertretung. Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen befinden sich schon von Gesetzes wegen in einer Mehrfachrolle: Neben dem Sicherstellungsund dem Fortbildungsauftrag gehört dazu die Interessenvertretung. Das trägt durchaus genossenschaftliche Züge und lässt einen Rückgriff auf Grundsätze zu, wie sie zu Art. 9 Abs. 3 GG (Koalitionsfreiheit) entwickelt worden sind. Dort ist anerkannt, dass es ein „Verhandlungsgleichgewicht“ geben muss, soll das Verhandlungsergebnis die Vermutung der Richtigkeit für sich haben. In gleicher Weise muss das auch für die körperschaftliche Interessenvertretung im zahnärztlichen Bereich gelten.

•Der medizinische Fortschritt in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

Das Gesetz verpflichtet dazu, eine Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Zudem muss sie in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden, darf aber das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Darüber hinaus ist der medizinische Fortschritt zu berücksichtigen. Ob sich hier der Gesetzgeber in der Quadratur des Kreises versucht, wenn er außerdem eine Qualitätsverbesserung anstrebt (§ 63 Abs. 1 SGB V), sei einmal dahingestellt.

In der Zusammenschau wird jedoch deutlich, dass das Beziehungsgeflecht zwischen den verschiedenen Größen keine Statik widerspiegelt, sondern auf Dynamik angelegt ist. Ein vernünftiger Patient wird sicherlich dazu tendieren, die beste verfügbare Therapie zu bekommen.

Sie allen gesetzlich Versicherten zugute kommen zu lassen, könnte jedoch die solidarisch finanzierte gesetzliche Krankenversicherung überfordern. Auch hier bietet es sich also an, der Selbstbestimmung der Versicherten prinzipiellen Vorrang einzuräumen, was wiederum in einem System befundorientierter Festzuschüsse münden könnte. Die Eigenbelastung der Versicherten kann dabei durchaus in Grenzen gehalten werden. Aus Untersuchungen und Datenerhebungen ist bekannt, dass durch präventive Maßnahmen die Leistungen im Bereich der Kuration spürbar zurückgeführt werden können. Deshalb muss die Umsteuerung von der Spät- zur Frühversorgung und zur Prävention weiterhin ein gesundheitspolitisches Anliegen der Zahnärzteschaft bleiben.

•Erhalt der freien Arztwahl

Die in § 76 SGB V statuierte Freiheit der Arztwahl erscheint wie ein gesetzgeberisches Zugeständnis und ist in Wahrheit doch nur eine selbstverständliche Konsequenz aus verfassungsrechtlich Gebotenem: Sie ist Ausprägung der verfassungsrechtlich abgesicherten allgemeinen Handlungsfreiheit (Art. 2 Abs. 1 GG).

Und vor diesem Hintergrund ist an die konstitutionelle Binsenweisheit zu erinnern, dass nicht das Gebrauchmachen von Freiheit, sondern deren Beschränkung rechtfertigungsbedürftig ist. Die Versicherten könnten also auch ohne § 76 SGB V den Zahnarzt ihrer Wahl aufsuchen.

Wenn sich der Gesetzgeber anschicken wollte, sie darin einzuschränken, müsste er dieses Vorgehen mit Gründen rechtfertigen können, die einer Prüfung am Maßstab des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes standhalten würden. Wer sich dagegen für den Erhalt der freien Arztwahl ausspricht, die den Krankenkassen 1920 gegen deren Widerstand abgerungen wurde, hat die Verfassung auf seiner Seite.

Die allgemeine Handlungsfreiheit ist auch der Boden für das Selbstbestimmungsrecht des Patienten. Soweit dieses auch die Wahl der Therapie umgreift, ist es allerdings durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V stark reduziert, wonach das Maß des Ausreichenden und Notwendigen die Obergrenze markiert. Nun stehen für die Erzielung eines Ergebnisses unterschiedliche Therapieformen zur Verfügung. Verbleibt man auf dem Niveau, das § 12 SGB V festlegt, dann bleibt der Patient von einem guten Teil auf der Palette der zahnärztlichen Kunst ausgesperrt, ebenso wie der Zahnarzt von einem Teil seiner Fähigkeiten. Zur Gewinnung von Flexibilität scheint auch hier ein System befundorientierter Festzuschüsse das geeignete Instrumentarium zu sein, das sich nicht auf die bislang davon erfassten Bereiche beschränken müsste.

•Wiedergewinnung von Planungssicherheit

Zielobjekt der Kostendämpfungsgesetze (seit 1977) war vorrangig die Vergütung der Leistungserbringer. Die Vertragszahnärzte haben dabei eine wahre Achterbahnfahrt mitgemacht. Was hat der Gesetzgeber nicht alles ersonnen: Punktwertabsenkungen, Begrenzungen der Veränderungsrate bei der Gesamtvergütung, Einführung des degressiven Punktwerts und so weiter. Dagegen gerichteten Einwänden hat die Rechtsprechung stets die gebetsmühlenartig wiederholte Formel entgegengehalten, Einkommenskürzungen legitimierten sich wegen der Funktionsfähigkeit und Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung.  

Ließe man es dabei bewenden, so könnte der Gesetzgeber theoretisch jeder erdenklichen Bevölkerungsgruppe Zahlungspflichten aufbürden, wenn er nur das Ziel verfolgte, die finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung zu sichern. Denn die Formel lässt jeden Hinweis darauf vermissen, warum gerade die im jeweiligen Fall von Abstaffelungen, Honorarkürzungen oder Abgabenbelastungen betroffene Gruppe eine (ansonsten geforderte) besondere Finanzierungsverantwortungsbeziehung für die finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung trifft.

Auf diese Weise werden die zahnärztlichen Einkommen potenziell zu einer frei verfügbaren Manövriermasse. Das ist schwerlich vereinbar mit dem unumstrittenen Satz des Bundesverfassungsgerichts, wonach die Freiheit, einen Beruf auszuüben, untrennbar verbunden ist mit der Freiheit, hierfür eine angemessene Vergütung zu fordern. Ein psychologisches Hemmnis hat die Politik dadurch aufgerichtet, dass sie die Versicherten weithin in dem Glauben lässt, es sei eine Verbesserung der Versorgung bei anhaltender Beitragsstabilität zu erreichen.

Die Fakten sprechen dagegen: Sozialleistungen werden in der bisherigen Form nicht mehr lange realisiert werden können. Immer weniger Beitragszahler müssen immer mehr Leistungsausgaben finanzieren. Die Bevölkerungsentwicklung ist durch Geburtenrückgang bei gleichzeitiger Erhöhung der Lebenserwartung gekennzeichnet; der medizinische Fortschritt bewirkt steigende Kosten, die verlängerten Ausbildungszeiten führen zu einem späteren Eintritt in das Berufsleben, und der hohe Sockel an Arbeitslosigkeit bewirkt einen zusätzlichen Ausfall an beitragspflichtigen Einnahmen.

An der Politik ist es, der Bevölkerung auch die monetären Konsequenzen aufzuzeigen, damit sich nicht weiter eine Nulltarif-Illusion mit einer Vollkasko-Mentalität verschwistert.

Die vorstehende tour d’horizon konnte naturgemäß nur einen kleinen Ausschnitt aus dem Spektrum sozialpolitischer Reformperspektiven erwähnen. Jeder standespolitisch Interessierte kann ersehen, welche Gebiete ausgespart worden sind.

Deshalb beschränke ich mich auf eine Gesamteinschätzung. In seinem Numerus-clausus-Urteil hat das Bundesverfassungsgericht ausgeführt: „Die Berufsfreiheit verwirklicht sich gegenwärtig vorwiegend im Bereich der privaten Berufs- und Arbeitsordnung und ist hier vornehmlich darauf gerichtet, die eigenpersönliche, selbstbestimmte Lebensgestaltung abzuschirmen, also Freiheit von Zwängen oder Verboten im Zusammenhang mit Wahl und Ausübung des Berufes zu gewährleisten.“

Betrachtet man die reale Lage der Vertragszahnärzte im augenblicklichen Gesundheitswesen, so ist dieses Bild gelegentlich nur noch in Umrissen zu erkennen.

Univ.-Prof. Dr. iur.Friedrich E. Schnapp,Efeuweg 2244869 Bochum