Typische Fehler angesichts psychosomatischer Störungen

Mehr als jedes andere medizinische Fachgebiet ist die Zahnmedizin in erster Linie eine biologische Medizin, deren Symptome sich scheinbar einfach nach dem Ursache- Wirkungs-Prinzip erklären und behandeln lassen (Mensch=Maschine-Modell). So wird Zahnmedizin hauptsächlich gelehrt, angewandt und von Zahnärzten und Patienten in stiller Übereinkunft verstanden. Mit Behandlung wird „Handanlegen“ erwartet und praktiziert. Im Allgemeinen tritt daraufhin eine Veränderung der Symptomatik ein, meistens in Richtung Besserung, woraus von allen Beteiligten auf das richtige Vorgehen geschlossen wird. Erst wenn intensives Behandeln und (zahn-)technische Maßnahmen nicht zum Erfolg führen, wird nach weiteren Ursachen und bedeutungsvollen Zusammenhängen gesucht, aber erst dann.

Dabei wäre auch für Zahnärzte bei bestimmten Symptomen (Bruxismus oder Parafunktionen, chronischen, länger als sechs Monaten bestehenden Schmerzen, Maladaptation eines Zahnersatzes, Zahnbehandlungsangst) ein systemischer Denkansatz für ein bio-psycho-soziales Krankheitsmodell hilfreich, bei dem die Wechselwirkungen der beteiligten Faktoren jedoch nicht immer vorhersehbar sind.

Wenn das Zusammenspiel von bio-psychosozialen Faktoren von Zahnärzten und Patienten nicht beachtet wird, können Symptome mit psychosomatischem Hintergrund nicht erfolgreich therapiert werden. Zum Krankheitsverständnis von Patienten, bei denen psycho-soziale Faktoren wesentlich zum Krankheitsgeschehen beitragen, gehört es, dass die Patienten glauben, dass Ärzte und Zahnärzte Befunde übersehen und deshalb keine passende oder geeignete Therapie einleiten können. Deshalb drän- gen sie auf immer neue und wiederholte Untersuchungen. Dies kommt besonders im Rahmen der Somatoformen Störung (nach der zehnten International Classification of Diseases, ICD 10) vor. Es wird nicht berücksichtigt, dass sich innerhalb eines bio-psycho-sozialen Systems biologische, psychische und soziale Faktoren bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Beschwerden gegenseitig beeinflussen. Ebenso können psycho-soziale Einflussfaktoren dazu führen, dass sich seelische Konflikte in körperliche Symptome und Krankheiten umwandeln, was als Somatisierung bezeichnet wird. Nur durch diesen Denkansatz können diese Symptome richtig diagnostiziert und therapiert werden. Am Beispiel der Schmerzentstehung lässt sich erklären, wie sich bio-psycho-soziale Faktoren beeinflussen: Das Schmerzsystem setzt sich aus dem lateralen und medialen Schmerzsystem zusammen, beide sind an der Schmerzleitung beteiligt. Das laterale Schmerzsystem hat die Aufgabe, den Schmerz bewusst zu machen und die Lokalisation des Schmerzes im Körper anzuzeigen. Das mediale Schmerzsystem hat eine Filterfunktion. Hier wird der Schmerzreiz analysiert und in Abhängigkeit von individuellen autobiographischen Erfahrungen mit Schmerz, Stress und Angst interpretiert. Dem entsprechend subjektiv gefärbt fällt das Schmerzerleben aus und davon ausgehend die Reaktion auf den äußeren Reiz.

Mancher Zahnarzt glaubt, dass es nicht so darauf ankommt, wie man mit dem Patienten redet, oder dass man als Kommunikationsexperte geboren wird oder eben nicht, was dann so akzeptiert werden muss. Viele wissen nicht, dass man als Arzt Kommunikation braucht und lernen kann. Die Zahnmedizin ist prädestiniert, den Erfolg einer zahnärztlichen Behandlung in erster Linie handwerklicher Perfektion zuzuschreiben, obwohl dieser Erfolg in einem hohen Prozentsatz von der Persönlichkeit des Zahnarztes selbst abhängt, und ganz besonders von der Art und Weise, wie der Zahnarzt Behandlungsmethoden auswählt, begründet und vorschlägt. Selten kann ein Patient das handwerkliche Ergebnis einer zahnärztlichen Behandlung objektiv beurteilen. In seine Bewertung fließt vor allem das Vertrauen ein, das er dem Zahnarzt und seiner Behandlung entgegenbringt, sowie die Tragfähigkeit der Arzt-Patient-Beziehung und die Empathie des Zahnarztes ihm gegenüber. Nur wenn die Wünsche und Bedürfnisse des Patienten dem Zahnarzt bekannt sind, fühlt sich der Patient verstanden, und erst dann kann ihre Realisierbarkeit entsprechend den zahnmedizinischen Möglichkeiten mit dem Patienten geklärt werden. Im Rahmen einer psychosomatischen Erkrankung, und besonders bei länger dauernden, chronischen Schmerzen, ist mancher Patient jedoch nicht in der Lage, die Entscheidung für eine bestimmte Behandlungsmethode zu treffen und letztlich dafür die Verantwortung zu übernehmen. Den Patienten in dieser Krankheitsphase akzeptieren zu können, ihn nicht zu überreden oder gar zu überrumpeln, sondern ihn durch diese Zeit zu begleiten, ist ärztliches Handeln und erfolgt vor allem durch das ärztliche Gespräch.

Typisch für Patienten mit psychosomatischer Genese ist die offensichtliche Diskrepanz von subjektiver, oft extrem schlechter Befindlichkeit und fehlenden oder zunächst unerklärlichen somatischen Befunden. Wenn dieser Knoten nicht durch eine vertiefte Beschwerde- und Anamneseerhebung gelöst wird, werden ausgehend vom traditionellen Beschwerdekonzept somatische Behandlungen durchgeführt, ohne dass psycho-soziale Faktoren im Rahmen der Therapieplanung berücksichtigt werden. Sie nicht zu kennen, kann zu einem Misserfolg der Behandlung führen. Sie werden am einfachsten im Rahmen einer biopsycho- sozialen Anamnese ermittelt, auch wenn diese vielfach auf Widerstand, Verärgerung und Aggressionen seitens der Patienten stößt.

Mit dem Erkennen psychosomatischer Einflussfaktoren ist die Aufgabe des Zahnarztes noch nicht erledigt. Diese Erkenntnis muss dem Patienten vermittelt werden, was vielfach aus Scheu vor den Reaktionen beziehungsweise aus einer gewissen Hilflosigkeit heraus nur unzureichend oder gar nicht durchgeführt wird. Eine ungenügende oder nicht rechtzeitige Aufklärung über die Beteiligung psycho-sozialer Ursachen am Krankheitsgeschehen trägt zu einer Verstärkung des traditionellen Krankheitsmodells bei. Wenn psychische Ursachen als letzter Erklärungsversuch angeführt werden, wenn alle anderen (teueren) Maßnahmen versagt haben, fühlt sich der Patient zum Schluss allein gelassen mit seinen (doch nicht „eingebildeten“) Schmerzen, weil sich der Zahnarzt nur für die organischen Schmerzen zuständig fühlt.

Am einfachsten erfolgt die Aufklärung über Stress- oder Schmerzentstehungs-Modelle, und zwar zunächst ganz allgemein bereits im Rahmen der Anamnese oder Befunderhebung. Das Ziel sollte sein, dass ein Umdenken des Patienten im Sinne eines Lernprozesses mit Konsequenzen für seine Emotionalität und sein Verhalten eingeleitet wird, was langfristig zu einer individuellen, dem Umfeld des Patienten angepassten Verbesserung der Schmerz-, Stress- und Angstbewältigung führt. Der Patient lernt dabei, aus dem Gefühl der Hilflosigkeit herauszufinden. Professionelle Hilfe wird hierfür von der Psychosomatik oder Psychotherapie geleistet.

Manchmal verhalten sich Patienten so auffällig, dass relativ schnell klar ist, dass der Patient möglichst bald zum Psychosomatiker oder Psychiater überwiesen werden muss. Dabei wird übersehen, dass gerade auch die psychisch auffälligen Patienten gründlich auf somatische Befunde untersucht werden müssen und für die Überweisung an den Facharzt eine ausreichende Ausschlussdiagnostik erforderlich ist. Objektive zahnärztliche Befunde (Karies, Parodontitis, Okklusions- und Artikulationsstörungen) müssen vor einer Überweisung zum Psychotherapeuten beseitigt werden, langwierige irreversible Maßnahmen (Implantate, umfangreiche prothetische Maßnahmen) sollten verschoben und provisorische und/oder reversible Maßnahmen bevorzugt werden. Eine zu frühe Überweisung ohne Abklärung somatischer Befunde durch den Zahnarzt bringt den Zahnarzt selbst und den Psychosomatiker in Schwierigkeiten, den Patienten von der Beteiligung psycho-sozialer Faktoren am Krankheitsgeschehen überzeugen zu können.

Je heftiger ein Patient psychische Begleitfaktoren für sich ablehnt, umso wahrscheinlicher tragen sie zum Krankheitsgeschehen bei und umgekehrt, je eher ein Patient psychische Faktoren bei sich in Erwägung zieht, umso sorgfältiger muss der Zahnarzt nach organischen Befunden suchen.

Erst wenn sicher ist, dass keine Befunde mehr die Beschwerden des Patienten hinreichend erklären, sollte die Überweisung erfolgen und dem Kollegen ausdrücklich mitgeteilt werden, dass keine Befunde mehr vorliegen. Ansonsten läuft man Gefahr, dass die Betroffenen den Psychotherapeuten von der somatischen Genese ihrer Beschwerden überzeugen und dieser weitere Nachuntersuchungen oder Nachbesserungen veranlasst. Das bekräftigt das somatische Krankheitsmodell des Patienten und nimmt ihm jegliche Motivation, sich in eine psychotherapeutische Behandlung einzubringen und aktiv an einer Veränderung der belastenden psycho-sozialen Faktoren (Angst, Stress, Minderwertigkeitsgefühle) mitzuarbeiten.

Bis zum Zeitpunkt der Überweisung oder solange eine zahnärztliche Behandlung ansteht, kann der Patient durch Selbstbeobachtung beim Ausüben von Parafunktionen oder durch die Erstellung eines Schmerztagebuchs an der Diagnostik beteiligt werden. Auch die entlastende Wirkung einer Schienenbehandlung oder die Reaktion auf eine Prothesenkarenz kann zur Ausschlussdiagnostik beitragen.

Besonders wenn Patienten mit einer Zahnbehandlung (wie einem neu angefertigten Zahnersatz) unzufrieden sind, werden vom Zahnarzt viele Versuche der Nachbesserung unternommen, was oft je nach Umfang der psycho-sozialen Begleitfaktoren erfolglos ist. Patienten wechseln dann nach mehr oder weniger häufigen „Verschlimmbesserungen“ den Zahnarzt oder suchen einen Gutachter auf. Minibefunde, Bagatelldiagnosen oder Zufallsbefunde werden dabei oft überbewertet. Wenn die Behandlungsnachfolger oder Gutachter wieder nur somatische Ursachenforschung betreiben, ohne psycho-soziale Faktoren in Erwägung zu ziehen, wird ein Krankheitsverständnis des Patienten gefördert, das die „Schuld“ und die Ursache der Beschwerden nur in der Inkompetenz des behandelnden Zahnarztes sieht. Schlimm daran ist nicht die einseitige Schuldzuweisung, sondern dass es dem Patienten dadurch nicht mehr möglich ist, so weit einsichtig zu werden, dass er selbst zu einer Verbesserung seiner Beschwerden beitragen muss. Doch dies ist meist die einzige Möglichkeit und Hilfe für den Patienten, zu lernen, im Rahmen einer Psychotherapie seine Beschwerden selbst beeinflussen und damit lindern zu können. Für diese Lernprozesse sind viele „ehemalige“ Patienten letztlich dankbar, da sie insgesamt zu ihrer Persönlichkeitsentwicklung beigetragen haben.

Wenn Patienten nachhaltig auf einer Zahnbehandlung beharren, in der Meinung, dass in einem althergebrachten Ursache- Wirkungsprinzip „Zahnweh = Zahn raus“ bedeutet, bedarf es einer großen Gelassenheit und Kenntnisse über psychosomatische Zusammenhänge, sich den Forderungen des Patienten zu widersetzen. Nicht selten gelingt es den Patienten, im Alltagsstress, im Notdienst oder Feierabend, auf Behandlungen zu bestehen, die sich hinterher als erfolglos und nicht indiziert erweisen. Eine gründliche Untersuchung ist notwendig (so viel wie nötig, so wenig wie möglich), aber weitere, vor allem auf Drängen des Patienten veranlasste Untersuchungen oder gar Behandlungen sollten abgelehnt werden, sofern sie nicht eindeutig in Zusammenhang mit einem objektiven, akuten Geschehen erforderlich werden.

Nicht erst seit der Fußball-Weltmeisterschaft 2006 sollte klar sein, dass es nur im Team geht: Bei der Behandlung von Krankheiten, die in das Ressort von mehreren Ärzten fällt, kann nur eine von allen Beteiligten (dazu gehört auch der Patient!) akzeptierte Zusammenarbeit im Team erfolgreich sein. Jeder muss auf seinem Platz entsprechend seinen Kompetenzen zum Gelingen der Therapie beitragen. So kann der vielleicht größte Fehler vermieden werden, als Zahnarzt zu glauben, man wäre allein kompetent genug, sich für alle Beschwerden im Mundbereich verantwortlich, verpflichtet und zuständig fühlen zu müssen.

Dr. lnge StaehleIn der Reuth 41, 91056 Erlangeninge.staehle@zahnpsyche.de