Wenn der Senior zum Zahnarzt kommt

Die Ergebnisse der bundesweit erhobenen Studie zum Zahngesundheitszustand von Kindern und Jugendlichen in Deutschland – „Epidemiologische Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe 2004“ – beweisen die nachhaltige Reduzierung der Karies in diesen Altersgruppen. So konnte durch die zahnärztliche Individual- und Gruppenprophylaxe Karies in den letzten zehn Jahren bei den Schulanfängern um durchschnittlich 25 Prozent gesenkt werden. Bei den 12- Jährigen ging die Karies in diesem Zeitraum um 60 Prozent zurück. Der DMFT-Wert reduzierte sich von 2,44 auf 0,98, weshalb in dieser Gruppe bereits in der Hälfte der Bundesländer der von der WHO für 2010 in Europa geforderte Wert von 1,0 unterschritten wurde [Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege, 2005].

Hingegen sind bei einer anderen zahnmedizinischen Risikogruppe, nämlich der der Behinderten und betreuten Alten, noch erhebliche Anstrengungen erforderlich, um auch hier mit bedarfsgerechten Programmen eine Steigerung der Lebensqualität durch Reduzierung der durch Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen bedingten Morbiditäts- und Mortalitätsrate zu erreichen.

Gerade wegen der häufig auch psychologisch schwierigen zahnärztlichen Behandlung von behinderten Patienten kommt bei diesen der Prophylaxe von Karies und Parodontalerkrankungen eine noch größere Relevanz zu als bei nicht behinderten Personen. Patienten mit Behinderungen haben im Vergleich zur übrigen Bevölkerung mehr fehlende und weniger gefüllte Zähne. Gleichzeitig sind in dieser Gruppe vermehrt parodontale Schäden nachgewiesen [Rinn et al., 1985]. Gravierende Defizite in der Mundhygiene sind besonders bei geistig behinderten 6- bis 19-Jährigen vorhanden [Vigild, 1985]. Weiterhin leiden 23 Prozent der nicht in Heimen lebenden und 7 Prozent der in Heimen lebenden behinderten Menschen unter schweren Entzündungen des marginalen Parodontiums. [Kaschke et al., 2004].

Sicher ist, dass alte Menschen den Gang zum Zahnarzt scheuen. Nach den Ergebnissen einer Altersstudie kam keine Altersgruppe bei den über 70-Jährigen der Aufforderung nach, sich halbjährlich zahnärztlich untersuchen zu lassen. Dies, obwohl gerade ältere Menschen Probleme mit ihren Zähnen haben. 30 Prozent dieser Gruppe klagen über Schwierigkeiten beim Kauen und 17 Prozent über wunde Stellen im Mund. Mehr als die Hälfte der Patienten mit herausnehmbarem Zahnersatz hat Probleme mit ihrer Ansicht nach schlecht sitzenden Prothesen [John et al., 2003].

Sinnvoll könnte für diesen Personenkreis der „präventive Besuch des vertrauten Hausarztes mit einer zahnmedizinischen Komponente“ sein, um damit dem älteren Menschen anhand konkreter Probleme therapeutische und präventive Leistungen empfehlen zu können [Nitschke et al., 2005].

Aus zahnärztlicher Sicht sind die häufigsten Erkrankungen alter Menschen Wurzelkaries, Abrasionsgebiss, Schmelzrisse, abrasionsbedingte Abplatzungen, keilförmige Defekte, Sekundärkaries unter alten Füllungen und überhängenden Kronenrändern, Kiefergelenksbeschwerden, prothesenbedingte Entzündungen und Druckstellen der Mundschleimhaut sowie Erkrankungen an der Zunge. Besonders fällt hier die diabetische Zunge ins Gewicht [Priehn-Küpper, 2002]. Diese schmerzhaften Erkrankungen im Zahn-, Mund- und Kieferbereich, die auch ursächlich für funktionelle Einschränkungen sein können, sind für sich genommen ernste Befunde und führen in nicht wenigen Fällen auch zu psychosozialen Belastungen mit Minderung der Lebensqualität [John et al., 2003].

Es gibt vielfältige Gründe, warum ältere Menschen die Mundhygiene vernachlässigen oder völlig aufgeben. Eingangs ist einmal ein schwindendes Interesse an zahnärztlicher Betreuung festzustellen, weil die Probleme der rein medizinischen Komponente weit überwiegen. Chronische Erkrankungen beanspruchen sie physisch und psychisch derart, so dass sie nicht mehr die Kraft aufbringen, sich mit weiteren Belastungen auseinanderzusetzen.

30 Prozent dieser Gruppe klagen über Schwierigkeiten beim Kauen und 17 Prozent über wunde Stellen im Mund. Mehr als die Hälfte der Patienten mit herausnehmbarem Zahnersatz hat Probleme mit ihrer Ansicht nach schlecht sitzenden Prothesen.

„Schrittmacher“ für die Entstehung von Karies und Parodontalerkrankungen ist in diesem Alter die Mundtrockenheit. Die Schutzfunktion des Speichels, nämlich seine antibakterielle, antivirale und antimykotische Aktivität, Aufrechterhaltung des oralen pHWerts und damit die Remineralisation der Zahnhartsubstanzen ist vermindert oder gar nicht mehr vorhanden. Somit wird der verminderte Speichelfluss – neben einer verstärkten Aufnahme kariogener Nahrung – bei diesen Personen zu einem wesentlichen Faktor, der das Entstehen von Karies begünstigt und das Erkrankungsrisiko für lokale Stomatitiden erhöht. Die Mundschleimhaut wird dabei auch spröder und somit anfälliger für opportunistische Infekte. Neben der oft altersmäßig bedingten reduzierten Speichelfließrate sind in erster Linie unterschiedlichste Medikationen, wie Antiarrhytmika, Antidepressiva, Antihypertensiva, Diuretika und Sedativa, ursächlich für die Mundtrockenheit.

Hospitalisierte ältere Patienten leiden oft an ernst zu nehmenden allgemeinmedizinischen Erkrankungen mit erheblichen körperlichen Einschränkungen, welche auch die Fähigkeit zur eigenen Mundhygiene massiv reduzieren.

Mit einer sehr hohen Prävalenz sind in dieser Altersgruppe kardiovaskuläre Erkrankungen vertreten. In Folge kann es in der Mundhöhle zu Zirkulations- und Permeabilitätsstörungen kommen, was wiederum die Entzündungsbereitschaft des Parodontiums und der Mundschleimhäute erhöht. Der Zustand nach einem Schlaganfall (Apoplex) verursacht ebenfalls ein Nachlassen eigener Mundhygienemaßnahmen. Ungefähr 150 von 100 000 der 70- bis 75-jährigen Menschen erleiden einen apoplektischen Insult und haben mit den daraus resultierenden Problemen, zum Beispiel Mobilitätseinschränkung der Hände, zu leben. Psychische Erkrankungen sind in dieser Patientengruppe gehäuft zu finden. Die Erkrankungsrate an Depressionen wird mit 12 bis 15 Prozent beziffert [Haustein, 1996], was als Folge auch die deutlich höhere Karieshäufigkeit bei psychisch erkrankten Senioren erklären lässt. Für Patienten mit Alzheimer- Krankheit besteht ebenfalls die erhöhte Notwendigkeit intensiver präventiver Maßnahmen, da eine zahnärztliche Behandlung oftmals nur zusätzlich belastend mit Sedierung beziehungsweise in Allgemeinnarkose möglich ist. Parkinson-Patienten ist es im Allgemeinen schwierig bis unmöglich, wegen des rhythmischen Zitterns von Fingern und Händen sowie der Unbeweglichkeit und Bewegungsstarre eine effiziente Zahn- und Prothesenpflege durchzuführen. Seh- und Hörstörungen sowie eine Verminderung des Geruchssinnes sind weitere Gründe, die die Fähigkeit zur Mundhygiene massiv einschränken können. Linsentrübungen und Akkomodationsschwierigkeiten beeinträchtigen die visuelle Erfolgskontrolle der Zahnpflege, Hörbehinderungen erschweren die Kommunikation, und eingeschränkter Geruchssinn kann Ursache für die mangelhafte Selbstkontrolle von Mund- und Prothesengeruch sein.

Diese Beeinträchtigung der oralen Gesundheit durch insuffiziente Mund- und Prothesenhygiene beeinflusst als Folge nachhaltig die Allgemeingesundheit (siehe Grafik 2). Der Mund gilt als Eintrittspforte für Krankheitserreger, die beispielsweise zu kardiovaskulären sowie pulmonalen Erkrankungen führen können. Pflegebedürftige Patienten mit eingeschränkter Kau- und Sprachfunktion weisen eine vermehrte Besiedlung der Mundhöhle mit pathogenen Erregern auf. Besteht zusätzlich eine Einschränkung der oralen Motorik, kann es durch Aspiration von pathogenen Keimen aus der Mundhöhle zu respiratorischen Infektionen kommen. Wie in einer japanischen Studie [Tada et al., 2004] gezeigt werden konnte, litten 50,9 Prozent der untersuchten Patienten an einer Schluck- und 58,2 Prozent an einer Sprachstörung. Bei diesen Patienten konnten deutlich erhöhte Werte an pathogenen Keimen – unter anderem S. aureus, P. aeruginosa, S. agalactiae – festgestellt werden. Diese Ergebnisse verdeutlichen, dass hospitalisierte ältere Menschen durch opportunistische Keimbesiedlung der Mundhöhle auch ein höheres Risiko für respiratorische Infektionen haben können.

In einer weiteren Studie [Mojon, 2002] wurden ebenfalls Zusammenhänge zwischen schlechter Mundhygiene und dem gehäuften Auftreten von Pneumonien bei Seniorenheimbewohnern festgestellt. Weiterhin kann ein schlechter Zahn- oder Parodontalbefund – mitursächlich für schwerwiegende Allgemeinerkrankungen, wie Diabetes mellitus, Herzinfarkt oder Schlaganfall, sein. Rauchen ist ein eindeutiger Risikofaktor für orale Erkrankungen. Zusätzliche Risiken ergeben sich aus der obligaten Arzneimittelverordnung [Ziller et al., 2002].

Die angespannte Personalbesetzung in den Alten- und Pflegeheimen gestattet jedoch in nicht wenigen Fällen nur noch eine zeitlich knapp bemessene Berücksichtigung der Mundgesundheit und -hygiene. Eine zusätzliche Erschwerung ergibt sich aus dem Umstand, dass in der Alten- und Krankenpflege- Ausbildung in der Regel (fast) keine mundmedizinischen Inhalte vermittelt werden [Nitschke et al., 2005]. In Pflegeheimen und Einrichtungen der ambulanten Altenpflege wird die Mundhygiene gegenüber anderen Pflegemaßnahmen häufig vernachlässigt und steht bei den unbeliebtesten Pflegetätigkeiten an erster Stelle [Wardh et al., 1997]. Zudem stellt die Mundhöhle für das Pflegepersonal eine psychologische Barriere dar. Dies hat zur Folge, dass das Schmerzgeschehen in der Mundhöhle bagatellisiert und nicht rechtzeitig einer adäquaten Therapie zugeführt wird.

Zum einen werden durch die Multimorbidität und den somit reduzierten Allgemeinzustand Verhaltensweisen, welche die Mundgesundheit fördern, verdrängt. Zum anderen wird durch eine Einschränkung der Mobilität die Inanspruchnahme einer ambulanten zahnärztlichen Betreuung massiv eingeschränkt. Patienten, die ihren Zahnersatz nicht tragen können, leiden manchmal so stark, dass sie sämtliche sozialen Bindungen und Kontakte abbrechen. Weiterhin ist zu bedenken, dass die eingeschränkte Kaukapazität gerade bei älteren Menschen einen Risikofaktor für Minder- oder Unterernährung darstellt [Sullivan et al., 1993].

Die Unterversorgung bei der zahnmedizinischen Betreuung dieser Patienten wird im dritten Band des Gutachtens zur Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2000/2001) angesprochen. Anzustreben sind Strukturen, die auch eine zahnmedizinische und prophylaxeorientierte Versorgung dieses Personenkreises gewährleisten. Ebenso wird in einem vom Bundesministerium für Gesundheit im Juni 2002 veröffentlichten Gutachten „Gesund altern“ die zahnmedizinische Versorgung der Senioren als ein spezielles Präventionsfeld benannt und die Integration der Alterszahnmedizin in die Gerontologie beziehungsweise in die geriatrische Versorgung angeregt.

Mit steigender Lebenserwartung nimmt auch die Anzahl der Pflegebedürftigen an der Gesamtbevölkerung zu. Davon wohnen etwa 1,4 Millionen weiterhin zu Hause, etwa 600 000 verbringen ihren Lebensabend in Pflegeheimen. Etwa eine Million dieser Personen sind in die Pflegestufen II und III eingeordnet und meist nicht mehr fähig, selbständig eine effiziente Mundhygiene durchzuführen. Sie bleiben somit auf die tägliche Unterstützung durch Dritte angewiesen.

600 000 Menschen verbringen ihren Lebensabend in Pflegeheimen. Etwa eine Million dieser Personen sind in die Pflegestufen II und III eingeordnet und nicht mehr fähig, selbständig eine effiziente Mundhygiene durchzuführe

Hilfreich zur Beurteilung der oralen Hygienefähigkeit von Behinderten und Alten ist die Feststellung ihrer zahnmedizinisch funktionellen Kapazität. Als Parameter hierfür gelten Therapie- und Mundhygienefähigkeit sowie Eigenverantwortlichkeit. Danach führen Patienten der Belastbarkeitsstufe (BS)1 die häusliche Mundhygiene selbständig bei regelmäßiger Teilnahme am Präventionsprogramm Ihres Zahnarztes durch. Patienten der BS 2 benötigen zeitlich enger gefasste Recall-Termine und spezielle Anleitungen zur Pflege der eigenen und „dritten“ Zähne. Auch Senioren und Behinderte der BS 3 sollten selbst putzen, jedoch ist das tägliche Nachputzen durch eine Pflegekraft unumgänglich. Patienten der BS 4 sind ganz auf die tägliche Mund- und Prothesenhygiene durch Pflegepersonal angewiesen [Nitschke, 2000].

Die tägliche Hygieneaufgabe kann durch zahlreiche zahnmedizinische Hilfsmittel (Anwendungen) erleichtert werden. Neben dem Einsatz behindertengerechter Zahnbürsten mit speziell angeordneten Borsten ist gerade bei akuten Problemen in der Mundhöhle auch die Verwendung von arzneilichen chlorhexidinhaltigen Mundspülungen angezeigt. Chlorhexidin wird seit 1959 erfolgreich zur Reduzierung des Plaquebefalls an Zähnen eingesetzt. Die kontrollierte Anwendung wird gerade bei behinderten und pflegebedürftigen Patienten empfohlen [Al-Tannir et al., 1994]. Bei Patienten, die unter Schluckbeschwerden leiden oder nicht mehr den Mund spülen können, ist der Gebrauch eines Chlorhexidin-Sprays zu empfehlen und erleichtert damit die oralen Hygienemaßnahmen erheblich [Burtner et al., 1991]. Die Überlegenheit des Chlorhexidin- Sprays gegenüber anderen Sprays mit den Wirkstoffen Cetylpyridiniumchlorid (CPC) beziehungsweise Triclosan (TRN) konnte in experimentellen Studien nachgewiesen werden [Pizzo et al., 2006]. Gegenüber dem oft als Spray verwendeten Wirkstoff Hexetidin weist Chlorhexidin eine wesentlich höhere Substantivität auf, so dass der Wirkstoff deutlich länger im Mund haften kann und damit intensiver wirkt [Roberts et al., 1981]. In einer weiteren Untersuchung wurde die Effizienz eines 0,2-prozentigen Chlorhexidinsprays mit der einer 0,2-prozentigen Chlorhexidinspülung gemessen. Dabei war die der therapeutische Effekt von Spülung und Spray identisch [Kalaga et al., 1989].

Um die orale Gesundheit bei pflegebedürftigen Menschen erhalten zu können, werden Zahnärzte und Pflegepersonal neue Betreuungskonzepte entwickeln müssen. Die aktuellen demoskopischen Daten vermitteln das Bild einer zukünftig auf dem Kopf stehenden Alterspyramide, mit einem Anwachsen der zu betreuenden Patienten. Eine Verbesserung präventiver Maßnahmen im Mundbereich wird deshalb auch eine Prävention zur Vermeidung oral ausgelöster Bakteriämien mit der Folge von Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Infektionen der Lunge sein. Allgemeinmedizinisch kommt hierbei dem oralen Antiseptikum Chlorhexidin eine große Bedeutung zu. Durch den konsequenten und wenig Betreuungszeit beanspruchenden Einsatz von Chlorhexidin-Spray können gerade bei pflegebedürftigen Personen in der Mundhöhle Plaque und Bakterien reduziert werden, wobei die bekannten Nebenwirkungen von Chlorhexidin deutlich reduziert sind [Saxer et al., 2004].

Dr. Joachim KowollikLaufer Str. 877833 Ottersweierjokodens@t-online.de