Kolorektale Karzinome

Jährlich wird weltweit rund eine Million mal die Diagnose eines kolorektalen Karzinoms gestellt. Unter diesem Überbegriff werden die bösartigen Tumore des Dickdarms (Kolonkarzinom) und des Mastdarms (Rektumkarzinom) zusammengefasst. Allein in Deutschland erkranken an dieser Tumorart jährlich rund 66 000 Menschen, wobei Männer und Frauen nahezu gleich häufig betroffen sind.

Anders als beispielsweise der Magenkrebs nimmt der Darmkrebs in den meisten westlichen Ländern stetig zu, eine bedenkliche Entwicklung, zumal die Todesrate bei dieser Krebserkrankung hoch ist. So versterben allein in Deutschland pro Jahr rund 30 000 Männer und rund 20 000 Frauen.

Den Zahlen zur Häufigkeit zufolge müssen hierzulande rund sechs Prozent der Menschen damit rechnen, im Verlauf ihres Lebens an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken. Der Tumor tritt in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle erst im höheren Lebensalter auf, wobei die Krebsgefahr praktisch ab dem 50. Lebensjahr deutlich ansteigt. Das Durchschnittsalter der am Darmkrebs erkrankten Patienten liegt bei 70 Jahren.

Rund die Hälfte aller Darmtumore finden sich im Mastdarm und im angrenzenden Sigma.

Die Krebsentstehung geht beim Kolonkarzinom in aller Regel von den Drüsenzellen der Darmschleimhaut (Becherzellen) aus. In diesen Schleimhautzellen kommt es zu mehreren aufeinander folgenden Mutationen.

Es bildet sich eine kleine, zunächst noch gutartige Geschwulst, der so genannte Schleimhautpolyp (Adenom). Er ist meist pilzförmig, seltener abgeflacht, wächst primär in das Lumen des Darms hinein und ist bei der Koloskopie daher gut zu erkennen. Die Polypen können gestielt sein und in das Darmlumen hineinwachsen oder der Darmwand direkt aufsitzen. Sie stehen einzeln oder auch in Gruppen.

Über die so genannte Adenom-Karzinom-Sequenz sind schließlich weitere Genveränderungen die Folge, die in der malignen Entartung enden können. Die ursprünglich gutartigen Polypen wachsen invasiv in die Darmwand vor, es kommt zu unkontrollierten Zellteilungen und zum manifesten Malignom mit der Absiedlung von Krebszellen, die sich über die Blut- und Lymphbahnen im Körper ausbreiten und nicht selten Tochtergeschwülste bilden.

Etwa 90 Prozent der kolorektalen Karzinome entstehen über derartige Darmpolypen als Vorstufe. Die Entwicklung des bösartigen Tumors dauert vergleichsweise lange. Wird zum Beispiel bei einem 50-Jährigen bei einer vorsorglichen Darmspiegelung ein Tumor gefunden, so ist davon auszugehen, dass sich der entsprechende Polyp als Vorstufe bereits im Alter von 35 bis 40 Jahren gebildet hat. Die Tatsache, dass die Entartung auf mehreren Mutationen beruht, erklärt, warum die kolorektalen Karzinome gehäuft im höheren Lebensalter auftreten.

Zu den Risikofaktoren für Darmkrebs zählen ein höheres Lebensalter sowie der typische westliche Lebensstil. Vor allem der häufige Verzehr von Fleisch und speziell von rotem Fleisch (zum Beispiel Rinder-, Schweineoder Lammfleisch), eine ballaststoffarme Ernährung, Übergewicht und Bewegungsmangel sowie ein übermäßiger Nikotinund auch Alkoholkonsum fördern nach derzeitiger Erkenntnis die Entstehung von Darmkrebs.

Ein erhöhtes Risiko, an diesen Tumoren zu erkranken, tragen außerdem Menschen, bei denen Angehörige ersten Grades ein Kolonkarzinom entwickelten und möglicherweise bereits an dem Tumor verstorben sind. Für Personen, die familiär im Hinblick auf kolorektale Karzinome belastet sind, sind entsprechende Früherkennungsuntersuchungen deshalb von besonderer Bedeutung. Immerhin lässt sich retrospektiv bei nahezu jedem dritten Darmkrebs-Patienten eine familiäre Häufung des Tumors feststellen. Unabhängig davon gibt es familiäre Darmkrebsformen, wie die Familiäre Adenomatöse Polyposis (FAP) und das Hereditäre Kolorektale Karzinom ohne Polyposis (Hereditary non polyposis colorectal cancer, HNPCC), die wegen der extrem hohen Gefährdung der betroffenen Patienten besonderer Überwachung bedürfen.

Auch Menschen, die unter einer Colitis ulcerosa leiden, einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, die sich in erster Linie durch häufige, oft blutige Durchfälle und Leibschmerzen bemerkbar macht, haben ein erhöhtes Erkrankungsrisiko. Auch bei ihnen raten die Ärzte deshalb zur regelmäßigen vorsorglichen Koloskopie.

„Sie fühlen sich großartig, haben einen gesunden Appetit und sind erst 50 Jahre alt – damit leiden Sie an den typischen Symptomen von Darmkrebs“. Mit dieser provokanten Äußerung hat die amerikanische Krebsgesellschaft versucht, die Menschen in den USA für die Gefahren des kolorektalen Karzinoms zu sensibilisieren. Denn im Frühstadium verursacht der Darmkrebs praktisch keine spezifischen Symptome. Das erklärt, warum die Erkrankung in der Mehrzahl der Fälle erst entdeckt wird, wenn der Tumor schon fortgeschritten ist und die Heilungschancen relativ begrenzt sind.

Auf eine Krebserkrankung des Darms hinweisen können ein häufiger Wechsel von Durchfällen und Verstopfung, schmerzhafte Stuhlgänge, Bauchkrämpfe sowie Blutauflagerungen auf den Stuhl, was heute durch die modernen Tiefspültoiletten jedoch von den Betroffenen selten wahrgenommen wird. Kommt es zu solchen Symptomen, so ist unbedingt eine klärende Diagnostik erforderlich. In späteren Stadien kommen auch Appetitlosigkeit, ein unerklärter Gewichtsverlust und Blutarmut als Symptom hinzu.

Da das kolorektale Karzinom lange symptomlos bleibt, haben Früherkennungsmaßnahmen bei diesem Tumor eine hohe Bedeutung. Zu den möglichen Verfahren gehört ein Stuhltest auf occultes Blut (Haemoccult-Test), der ab dem 40sten Lebensjahr einmal jährlich im Rahmen der Krebsfrüherkennungsuntersuchung durchgeführt werden sollte. Durch eine digitale Untersuchung des Mastdarms können bei der Krebsfrüherkennungsuntersuchung außerdem Unregelmäßigkeiten ertastet werden.

Zuverlässiger ist die Früherkennung durch eine vorsorgliche Koloskopie möglich, wobei die Krankenkassen die Kosten der Untersuchung einmal ab dem 55sten Lebensjahr sowie für eine Wiederholungsuntersuchung nach zehn Jahren übernehmen. Finden sich bei der Darmspiegelung Tumore oder Polypen als deren Vorstufen, so können diese in der gleichen Sitzung direkt entfernt werden, wodurch die Krebsgefahr gebannt ist. Gibt es keine Polypen oder Karzinome, so ist infolge der langsamen Krebsentstehung bei kolorektalen Entartungen in aller Regel eine Wiederholungsuntersuchung nach zehn Jahren zur Früherkennung ausreichend.

„Allerdings nehmen jährlich nur zwei bis drei Prozent der berechtigten Bevölkerung die Chancen der vorsorglichen Koloskopie wahr“, betonte kürzlich Professor Dr. Wolf Schmiegel, Bochum, bei einem Falk-Symposium in Berlin. Dass sich die Teilnahme aber lohnt und durch eine konsequentere Nutzung der Screening-Untersuchung die Darmkrebsrate langfristig sinken dürfte, zeigt eine Erhebung bei rund 300 000 Teilnehmern der Koloskopie. Bei fast jedem dritten Teilnehmer wurde bei der Untersuchung eine Präkanzerose festgestellt und entfernt, bei 0,6 Prozent der Frauen und sogar 1,1 Prozent der Männer fand sich ein Karzinom. Dieses wurde in der Mehrzahl der Fälle noch im Frühstadium entdeckt und war kurativ zu entfernen. Nach dem Ergebnis der amerikanischen „National Polyp Study“ ließe sich durch die Vorsorge-Koloskopie und die Polypektomie bei konsequenter Nutzung der Maßnahme die Inzidenz kolorektaler Karzinome um bis zu 90 Prozent senken.

Noch nicht zur routinemäßigen Anwendung geeignet ist die virtuelle Koloskopie, auch CT-Kolonographie genannt. Es handelt sich um ein High-Tech-Verfahren, quasi um eine „Darmspiegelung von außen“. Mittels der Computertomographie werden Schichtaufnahmen vom Darm erstellt. Auffälligkeiten in diesen Aufnahmen können anschließend in aller Ruhe am Bildschirm analysiert werden. Ein weiterer Vorteil des Verfahrens liegt darin, dass die von vielen Patienten gefürchtete endoskopische Untersuchung überflüssig wird.

Unverzichtbar aber ist nach wie vor die vorbereitende rigorose Darmreinigung, die von den meisten Patienten als unangenehm und belastend empfunden wird. Nachteilig bei der CT-Kolonographie ist ferner, dass flache und kleine Tumore leicht übersehen werden. Stellt der Arzt verdächtige Bezirke fest, muss im Anschluss doch eine endoskopische Untersuchung gegebenenfalls mit Polypen- oder Früh-Karzinomexzision erfolgen.

Beim Kolonkarzinom handelt es sich meist um ein Adenokarzinom, das sich in der Mehrzahl der Fälle im unteren Darmbereich entwickelt. Der Tumor neigt zur Metastasierung, wobei bevorzugt Tochtergeschwülste in den regionalen Lymphknoten sowie in der Leber und in der Lunge entstehen. Das Tumorstadium wird anhand der so genannten TNM-Klassifizierung (Tumor / Node / Metastasis) beschrieben. T steht dabei für die Ausdehnung des Tumors, N für den Lymphknotenbefall und M für die Metastasen.

Bei der Therapie des kolorektalen Karzinoms kommt der operativen Entfernung zentrale Bedeutung zu. Dabei wird ein Teil des Darms entfernt und üblicherweise das angrenzende Bindegewebe mit den Lymphknoten. In aller Regel können die beiden Darmenden wieder miteinander verbunden werden. Nur vergleichsweise selten erforderlich ist – in Abhängigkeit von der Lokalisation und der Ausdehnung des Tumors – ein künstlicher Darmausgang, der aber häufig später zurückverlegt werden kann.

Ist eine Operation primär nicht möglich, kann durch eine vorherige (neoadjuvante) Chemo- oder Radiotherapie versucht werden, den Tumor zu verkleinern und so operabel zu machen. Ist eine präoperative Chemo- oder Radiotherapie nicht erfolgt, kommen die Verfahren in Abhängigkeit vom Tumorstadium postoperativ zum Einsatz, um potenziell verbliebene restliche Tumorzellen im Körper abzutöten, die Metastasenbildung zu eliminieren und so die Heilungschancen zu verbessern.

Deutliche Fortschritte hat es in jüngster Zeit bei der Chemotherapie des Darmkrebses gegeben. Standard bei der Behandlung ist die Therapie mit 5-Fluorouracil (5-FU) in Kombination mit anderen Zytostatika, wie Oxaliplatin oder Irinotecan, wobei die Patienten nach einem in Studien bewährten Protokoll therapiert werden.

Seit dem vergangenen Jahr gibt es neben der traditionellen Chemotherapie für Patienten mit metastasiertem Darmkrebs eine neue Behandlungsmöglichkeit mit dem Antikörper Bevacizumab. Dieser wirkt als Hemmstoff des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF), der von Tumorzellen gebildet wird und die Aussprossung von Blutgefäßen, über die der Tumor versorgt wird, induziert. Die Angiogenese ist eine wesentliche Voraussetzung für das Tumorwachstum und die Metastasierung, so dass die Angiogenesehemmung durch Bevacizumab ein völlig neuartiges Wirkprinzip in der Onkologie darstellt. Damit wird das Tumorwachstum unterbunden. Erste Studien beim metastasierten kolorektalen Karzinom belegen eine deutliche Verlängerung der Lebenserwartung der betroffenen Patienten um mehrere Monate.

Mit dem Wirkstoff Cetuximab gibt es einen zweiten Antikörper zur Hemmung des Tumorwachstums. Die Substanz richtet sich gegen den endothelialen Wachstumsfaktor-Rezeptor (EGFR), der auf der Oberfläche von rund 80 Prozent der fortgeschrittenen kolorektalen Tumore nachzuweisen ist. Auch Cetuximab bewirkt eine Hemmung des Tumorwachstums. Außerdem gibt es erste Hinweise, dass sich die beiden neuen Antikörper eventuell sogar in ihrer Wirksamkeit ergänzen.

Protektiv im Hinblick auf den Darmkrebs wirken eine ballaststoffreiche Ernährung und insbesondere eine an Obst und Gemüse reiche Kost. Es gibt Hinweise dafür, dass mit bestimmten Wirkstoffen auch eine Chemoprävention möglich ist. Studien haben gezeigt, dass Menschen, die regelmäßig nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) und speziell Acetylsalicylsäure einnehmen, und auch solche, die mit der Gallensäure Ursodeoxycholsäure behandelt werden, ein ungewöhnlich niedriges Darmkrebsrisiko tragen. Auch Patienten, die wegen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung den Wirkstoff Mesalazin erhalten, entwickeln seltener ein Kolonkarzinom als allgemein zu erwarten wäre.

Diese Befunde sprechend dafür, dass mit den genannten Wirkstoffen eine Chemoprävention des Darmkrebses möglich zu sein scheint. Gezielte Studien zu dieser Fragestellung aber fehlen bislang.

Ferner wird intensiv daran gearbeitet, Marker zu identifizieren, mit denen eine Früherkennung kolorektaler Karzinome noch eher möglich ist, sowie prädiktive Marker zu finden, die konkrete Aussagen über die Gefährdung eines individuellen Menschen erlauben. Auch wird an der Identifizierung von Gensignaturen, die auf ein erhöhtes Krebsrisiko hinweisen, geforscht. Ziel dabei ist es, künftig auf individueller Ebene das Darmkrebsrisiko und im Falle einer Erkrankung zugleich deren Prognose, abschätzen zu können.

Die Autorin der Rubrik „Repetitorium“ist gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgenzu beantworten

Christine VetterMerkenicher Str. 22450735 Köln