Fissuren- und Grübchenversiegelung

Weiterführend wird auf die ausführliche und unter evidenzbasierten Kriterien erstellte Leitlinie „Fissurenversiegelung“ (www.zzq-koeln.de) verwiesen.

FragestellungenDie vorliegende Stellungnahme zur Fissuren- und Grübchenversiegelung soll folgende Fragen beantworten:

1)Stellt die Fissuren- und Grübchenversiegelung eine kariesprotektive und sichere Präventionsmaßnahme dar?

2)Welche Zähne beziehungsweise Zahnflächen profitieren von der Fissuren- und Grübchenversiegelung? Welches klinische Vorgehen kann prinzipiell empfohlen werden?

Definition: Fissuren- und Grübchenversiegelung

Unter der Fissuren- und Grübchenversiegelung wird die präventive Applikation eines Kunststoffmaterials – in der Regel eines dünnfließenden Kompositmaterials – verstanden, um die Initiation eines kariösen Prozesses an diesen Kariesprädilektionsstellen zu verhindern oder vorhandene Initialläsionen zu arretieren [11].

Zum kariesprotektiven Effekt der Versiegelungen

Ein optimaler kariesprotektiver Effekt ist dann gegeben, wenn das gesamte Fissurenrelief vollständig und randspaltfrei versiegelt ist [8]. Der kariesprotektive Effekt konnte in Metaanalysen beziehungsweise systematischen Reviews [8, 7, 10] eindeutig nachgewiesen werden. Die Kariesreduktion an der Okklusalfläche der Molaren beträgt dabei bis zu 75 Prozent [1, 3, 5], wobei in Populationen mit einer hohen Kariesprävalenz eine höhere Kariesreduktion beobachtet wurde als dies in Populationen mit niedriger Kariesprävalenz der Fall ist. Darüber hinaus wurde auch in Längsschnitt-Untersuchungen der kariespräventive Effekt von Fissuren- und Grübchenversiegelungen im Kindes- und Jugendalter nachgewiesen. So dokumentierten Wendt et al. [12, 13] Retentionsraten von 95 Prozent bis 87 Prozent nach 15 beziehungsweise 20 Jahren und beurteilten die Fissuren- und Grübchenversiegelung als dauerhafte, kariespräventive Maßnahme. Auch sind Bedenken, dass ein kariöser Prozess unterhalb einer intakten Versiegelung entstehen könnte, unter der Voraussetzung einer korrekten kariesdiagnostischen Basisuntersuchung und Einhaltung der Applikationstechnik widerlegt.

Indikation und Kontraindikation

In der Bundesrepublik Deutschland steht die Fissuren- und Grübchenversiegelung allen Sechs- bis 17-Jährigen als kassenzahnärztliche Behandlungsmaßnahme für die bleibenden Molaren zur Verfügung. Unabhängig von der Kostenerstattung durch Versicherungsträger ist die Indikation zur Versiegelung an allen Zähnen mit kariesanfälligem Fissurenrelief sowie bei Patienten mit einem erhöhten Kariesrisiko auch außerhalb der oben genannten Altersgruppe in Betracht zu ziehen.

Grundsätzlich bestehen folgendeIndikationenzur Fissuren- und Grübchenversiegelung:

Kariesfreie, aber stark gefährdete Fissuren und Grübchen (Milch- und bleibende Molaren, Prämolaren, Foramina coeca von Front- und Eckzähnen)

■ Gefährdete kariesfreie Fissuren und Grübchen von Patienten mit hohem Kariesrisiko (unter anderem Patienten mit festsitzenden kieferorthopädischen Apparaturen, behinderte Patienten, Patienten mit Xerostomie)

■ Fissuren und Grübchen mit einer auf den Zahnschmelz begrenzten Initialläsion

AlsKontraindikationenzur Fissuren- und Grübchenversiegelung sind zu nennen:

■ Okklusale Dentinläsionen beziehungsweise Kavitationen■ Unvollständig durchgebrochene Zähne, bei denen eine adäquate Trockenlegung nicht möglich ist■ Milchmolaren, deren physiologischer Zahnwechsel in den nächsten Monaten bevorsteht■ Nachgewiesene Allergie gegenüber Versiegelungsmaterialien oder deren Bestandteile. Empfohlene Applikationstechnik

Zur Qualitätssicherung sind alle klinischen Arbeitsschritte sorgfältig auszuführen (Tabelle). Die Applikation von Kofferdam beziehungsweise ein vierhändiges Arbeiten bei relativer Trockenlegung ermöglicht die konsequente Einhaltung von Qualitätsstandards sowie ein sicheres und schnelles Arbeiten. Um eine saubere Zahnoberfläche zu erhalten, müssen anhaftende Plaque und Debris vorab gründlich entfernt werden. Die Reinigung von Fissuren und Grübchen mit rotierenden Bürstchen und Prophylaxepasten wird neben der Verwendung von Pulverstrahlgeräten empfohlen [1, 2]. Nach der Zahnreinigung findet die diagnostische Untersuchung der jeweiligen Zahnfläche statt, um eine restaurationsbedürftige Dentinläsion auszuschließen. Wird die Indikation zur präventiven Versiegelung bestätigt, erfolgt anschließend die Konditionierung der unpräparierten Schmelzoberfläche mit einem etwa 35-prozentigen Phosphorsäure-Gel für 60 Sekunden am bleibenden Zahn und für 120 Sekunden am Milchzahn. Nach gründlichem Absprayen des Ätzgels und forcierter Trocknung muss eine kreidig weiße Schmelzoberfläche sichtbar sein. Aufgrund begrenzter Daten und fehlender Langzeitstudien kann aus heutiger Sicht eine Verkürzung der Ätzzeit (noch) nicht empfohlen werden.

Mit Verweis auf das günstigere Fließverhalten kommen bei der präventiven Fissurenund Grübchenversiegelung in der Regelniedrigstvisköse Materialien zum Einsatz [4], welche als licht- und autopolymerisierende Versiegelungskunststoffe zur Verfügung stehen. Lichtpolymerisate sind als Einkomponenten-Materialien im Vergleich zu chemisch härtenden Autopolymerisaten einfacher und zeitsparender zu applizieren und haben sich in der täglichen Praxis durchgesetzt. Da Glas-Ionomer-Zemente im Vergleich zu methacrylatbasierten Versiegelungskunstoffen wesentlich höhere Verlustraten aufweisen, sind diese zur Fissuren- und Grübchenversiegelung weniger geeignet. Auch sollten jüngste Entwicklungen unter Verwendung eines selbstkonditionierenden Adhäsivs aufgrund schlechterer Ätzwirkung am (teils unpräparierten) Schmelz sowie fehlender klinischer Daten noch zurückhaltend betrachtet werden.

Zur Vermeidung okklusaler Vorkontakte, die eine spätere Korrektur mit rotierenden Instrumenten erfordern, ist das Versiegelungsmaterial grazil im Fissurenrelief zu applizieren. Genauso sollten Blasenbildungen und Materialüberschüsse konsequent vermieden werden, da diese häufig zu Retentionsverlusten führen können. Zur Lichtpolymerisation des Versiegelers werden Halogen- oder LED-Lampen mit ausreichender Intensität empfohlen. Die produktabhängige Polymerisationszeit beträgt je nach Lichtintensität in der Regel 20 (bis 40) Sekunden und ist konsequent einzuhalten.

Im Anschluss an die Polymerisation ist eine Okklusionskontrolle erforderlich; interferierende Überschüsse müssen korrigiert werden. Um die oberflächlich nicht polymerisierte Schicht zu entfernen, wird prinzipiell die Politur des applizierten Fissuren- und Grübchenversiegelers empfohlen. Die Remineralisation geätzter, aber nicht versiegelter Schmelzareale wird durch die abschließende Lokalapplikation eines Fluoridpräparates gesichert.

Da unabhängig vom Versiegelungsmaterial über erhöhte Verlustraten besonders innerhalb des ersten halben Jahres berichtet wird, muss der Nachkontrolle innerhalb dieses Zeitraumes erhöhte Aufmerksamkeit beigemessen werden. Bei einem Retentionsverlust sollte eine Nachversiegelung erfolgen [6, 12, 13], welche wie eine primäre Versiegelung durchgeführt wird. Jedoch sollte das verbliebene Versiegelungsmaterial vorab hinsichtlich seiner Retention geprüft werden; die vollständige Entfernung fest verankerter Versiegeleranteile ist jedoch nicht notwendig. Eine regelmäßige Nachkontrolle ist nötig und sollte sich an den in Abhängigkeit vom Kariesrisiko festgelegten Recall-Intervallen orientieren.

Dr. Jan KühnischProf. Dr. Reinhard HickelGoethestraße 70,80336 MünchenNachdruck mit freundlicher Genehmigung aus dzz 3/2007

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Präventive Fissuren- und Grübchenversiegelung

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Zahnreinigung

Rotierendes Bürstchen oder Pulverstrahlreinigung

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Trockenlegung

Absolute Trockenlegung (Kofferdam) Relative Trockenlegung bei vierhändigem Arbeiten oder

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Säurekonditionierung

60 Sekunden am bleibenden Zahn, 120 Sekunden am Milchzahn (bei nicht präpariertem Schmelz)

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Bevorzugtes Material

Dünnfließende, opake, lichtpolymerisierende Versiegelungsmaterialien

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Lichtpolymerisation

Abhängig von verwendetem Material und Polymerisationslampe (in der Regel 20-40 s)

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Okklusionskontrolle und -korrektur

Entfernung von Materialüberschüssen

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Politur und Fluoridierung

Entfernung der oberflächlichen Sauerstoffinhibitionsschicht und Remineralisation geätzter, aber unversiegelter Schmelzanteile

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