Zwischenbilanz mit offenem Ende

Mehr private Haushalte sind auf der Gewinnerseite, es gibt eine große Fusionswelle bei den Krankenversicherern, die Auswirkungen der Reform auf Staatshaushalt und Arbeitgeber sind bisher noch neutral, unter den Kassen brach ein Preiswettbewerb um Versicherte aus und mehr Bürger wechselten ihre Versicherung. Das sind einige erste Zwischenergebnisse der grundlegenden Gesundheitsreform in den Niederlanden, die seit dem 1. Januar 2006 in Kraft ist (siehe auch zm 19/2005, Seite 118 f).

Was steckt dahinter? Eine umfangreiche und anschauliche Darstellung des neuen Systems zeigten die Wissenschaftler Stefan Greß, Maral Manougian und Jürgen Wasem in einer Studie im Auftrag der Hans-Böckler- Stiftung auf („Krankenversicherungsreform in den Niederlanden“ Duisburg/Essen Juni 2006).

Danach besteht die niederländische Krankenversicherung aus drei Säulen. Erste Säule ist die Pflege- und Langzeitversicherung, dritte Säule die private Zusatzversicherung. Die Reform betrifft die zweite Säule: Bis zur Reform bestand diese aus der sozialen gesetzlichen Krankenkassen, die rund 60 Prozent der Versicherten umfasste, und der privaten Krankenversicherung, die rund 40 Prozent der Versicherten abdeckte. Seit 2006 gibt es nur noch ein einheitliches Krankenversicherungssystem.

Für alle Krankenversicherer gilt Kontrahierungszwang, ein Verbot risikoabhängiger Prämien und ein morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich. Versicherungspflicht gilt für jeden der rund 16 Millionen Niederländer und diese können zwischen allen Krankenversicherern wählen. Kein Antragsteller darf abgelehnt werden.

Finanziert wird das System zu gleichen Teilen aus einkommensabhängigen und einkommensunabhängigen Beiträgen. Der Staat finanziert einen Teil davon, indem er für die Beiträge von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren sowie für einen Gesundheitszuschuss für Einkommensschwache aufkommt.

Einkommensabhängige Beiträge sollen die Hälfte der Ausgaben der Krankenversicherer finanzieren. Grundsätzlich gilt für Beschäftigte und Selbstständige eine einheitliche Bemessungsgrenze von 30 015 Euro. Der maximale einkommensabhängige Beitrag beläuft sich für abhängig Beschäftigte auf 1 950 Euro und für Selbstständige auf 1 320 Euro pro Jahr.

Die Höhe des einkommensunabhängigen Beitrags (Kopfprämie) wird vom Krankenversicherer festgelegt und variiert je nach Anbieter. Im Durchschnitt betrug er im Jahr 2006 etwa 1 050 Euro pro Jahr.

Alle einkommensabhängigen Beiträge fließen in die allgemeine Kasse, in die auch der Staat die Beiträge für die unter 18-Jährigen einzahlt. Aus diesem Gesundheitsfonds gehen wiederum risikoadjustiert Zahlungen an die Krankenversicherer.

Versicherte mit niedrigem Einkommen erhalten einen steuerfinanzierten Gesundheitszuschuss. Rund 60 Prozent aller Haushalte in den Niederlanden haben darauf Anspruch. Der Zuschuss beträgt maximal 600 Euro.

Versicherte haben das Recht, jährlich ihre Versicherung zu wechseln. Zu den Leistungen gehört ein einheitlicher Katalog, der in wesentlichen Teilen dem früheren gesetzlichen Versicherungspaket entspricht. Enthalten sind die ambulante Haus- und Facharztversorgung sowie die Krankenhausversorgung. Nicht in dem Paket berücksichtigt sind Zahnbehandlungen für Erwachsene, Zahnersatz, physiotherapeutische und logopädische Leistungen.

Den Versicherten stehen unterschiedliche Tarife zur Wahl. Es gibt das Sachleistungsprinzip, Kostenerstattung und Tarife mit freiwilligen Selbstbehalten (zwischen 100 bis 500 Euro). Außerdem können sie zwischen Einzel- und Gruppenverträgen (zum Beispiel für Diabetiker) wählen. Anbieter von Gruppenverträgen sind Arbeitgeber, Gewerkschaften, Sportvereine, Patientenvereinigungen und andere Zusammenschlüsse. Die Krankenversicherer haben die Möglichkeit, selektive Verträge mit Leistungsanbietern abzuschließen.

Die Reform in den Niederlanden ist das Ergebnis eines langen Prozesses. Nachdem erste umfassende Reformansätze Ende der achtziger und Anfang der neunziger Jahre an Widerständen gescheitert waren, zeigte sich der neue Anlauf erfolgreicher. Die Widerstände hielten sich in Grenzen, da die meisten Beteiligten mit in einem Boot saßen.

So unterstützten eine Reihe von Interessengruppen das neue Gesetz diesmal nachdrücklich. Patienten- und Konsumentenorganisationen, die in den Niederlanden gut organisiert und einflussreich sind, befürworteten das Vorhaben wegen der zusätzlichen Wahlmöglichkeiten der Versicherten. Akzeptanz kam von den oppositionellen Sozialdemokraten und auch von der Arbeitgeberseite, die für die zusätzlichen Belastungen einerseits mit einer Senkung der Unternehmenssteuern andererseits entschädigt wurden. Der Dachverband der privaten Krankenversicherer und Krankenkassen sah für die Versicherer mehr Steuerungsmöglichkeiten in der Versorgung. Die Leistungserbringer verfolgten die Reformdebatten mit neutraler Haltung, da sie keine Einkommenseinbußen durch ein einheitliches Versicherungssystem zu befürchten hatten.

Ziel der Reform war es, mehr Wettbewerb zu etablieren. Das duale System von gesetzlicher und privater Versicherung sollte vereinheitlicht und ein Versicherungsschutz für alle geschaffen werden. Es sollte mehr Freiraum, aber auch mehr Verantwortung bei Bürgern, Leistungsanbietern und Krankenversicherern für eine kostenbewusste Versorgung installiert werden. Der Wettbewerb sollte zwar gefördert, aber auch sozial abgefedert werden. Auch unter den Leistungserbringern sollte mehr Wettbewerb entstehen.

Da die meisten Reformelemente langfristig angelegt sind, ist es jetzt noch zu früh, von messbaren Auswirkungen zu sprechen. Das gilt vor allem für die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenversicherern und Leistungsanbietern. Kurzfristige Tendenzen sind aber jetzt schon absehbar. So sind zumindest – wie auch anlässlich einer Journalistenreise der deutschen Techniker Krankenkasse Ende Januar in die Niederlande (zu Vertretern des Gesundheitsministeriums, des Patientenschutzverbandes und des Sachverständigenrates der Regierung) deutlich wurde – die finanziellen Auswirkungen auf den Staatshaushalt wie auch für die Arbeitgeber neutral. Ob das so stabil bleiben wird, lässt sich derzeit nicht zuverlässig vorhersagen.

Was die niederländischen Privathaushalte betrifft, stieg das verfügbare Einkommen insgesamt um 1,5 Prozent, und zwar als Folge der Gesundheitsrefom wie auch durch die damit verbundenen Änderungen wie die Erhöhung des Kindergeldes und der Renten. Rund 80 Prozent der Haushalte profitierten davon. Jedoch hängt das verfügbare Einkommen in großem Maße vom Haushaltstyp und dem ehemaligen Versichertenstatus ab. Zur Gewinnerseite mit mehr verfügbarem Einkommen gehören Alleinverdiener mit Kindern, Alleinverdiener ohne Kinder, Doppelverdiener mit Kindern und Rentner mit niedrigem Einkommen Weniger verfügbares Einkommen haben Doppelverdiener ohne Kinder und Alleinstehende ohne Kinder, die ehemals niedrige Prämien in der privaten Krankenversicherung zu zahlen hatten.

Obwohl regierungsseitig argumentiert wird, dass die meisten Haushalte von der Reform profitieren, fühlen sich nach einer Befragung der niederländischen Patientenund Konsumentenorganisation NPCF viele Versicherte stärker belastet als vor 2006. Das liegt vor allem daran, dass die monatliche Kopfpauschale als hoch empfunden wird. Vielen fällt es laut Auskunft von NPCF schwer, die höhere, aber politisch gewollte Eigenbelastung zu akzeptieren.

Im Herbst 2005 brach ein Preiswettbewerb aus, in dem sich die Versicherungsgesellschaften in der Höhe des einkommensunabhängigen Beitrags unterboten. Dieser liegt zur Zeit bei einem Durchschnitt von 1 050 Euro. Fraglich ist, ob sich der Beitrag in dieser Form halten wird, weil man damit rechnen muss, dass die Versicherer nicht weiter auf ihre Rücklagen zurückgreifen wollen und zudem auch ein Anstieg der Ausgaben für Ärzte, Krankenhäuser und Medikamente zu erwarten ist.

Die größte Änderung ergab sich bereits bei den Krankenversicherern. Hier wurde eine große Fusionswelle ausgelöst. Inzwischen versichern sechs Unternehmen 90 Prozent der Versicherten.

Die neuen Gruppenverträge motivierten die Versicherten zum Wechsel. Mehr als ein Fünftel hat sich nach Inkrafttreten der Reform für eine neue Versicherung entschieden, 65 Prozent sind beim gleichen Anbieter und gleichen Tarif geblieben und 14 Prozent haben einen anderen Tarif beim gleichen Anbieter gewählt. 42 Prozent aller Versicherten wählten das Sachleistungsprinzip, 24 Prozent entschieden sich für die Kostenerstattung und 15 Prozent für eine Kombination aus beiden Elementen. Rund 95 Prozent aller Niederländer haben eine Zusatzversicherung abgeschlossen, die meisten für Physiotherapie und zahnärztliche Versorgung.

Die Reform in den Niederlanden wurde in Deutschland vor allem wegen der Gesundheitsreform hierzulande mit großem Interesse verfolgt. Trotz teilweise oberflächlich ähnlicher Fragestellungen rund um Bürgerversicherung, Gesundheitsprämie oder Einheitskassen gibt es doch einen markanten Unterschied: In den Niederlanden kamen die Neuregelungen in einem Paket mit Steuersenkung und Kindergelderhöhung und dem Bürger wurde vermittelt, dass die Regierung ein Gesamtkonzept verfolgt. In Deutschland hingegen wurde die bereits im Vorfeld arg umstrittene Reform durch höhere Kassenbeiträge und die Mehrwertsteuererhöhung flankiert – das waren nicht gerade vertrauensbildende Maßnahmen für den Bürger.