Freiliegende Zahnhälse - Problematik der Wurzelkaries

Demografische Daten für die nächsten Jahrzehnte weisen auf einen Anstieg der älteren Bevölkerungsschichten hin. Gründe dafür sind die Verbesserung der allgemeinen Lebensbedingung und die gute medizinische Versorgung. Außerdem ist bekanntermaßen mit einem Rückgang der Zahnverlustrate durch Karies und ihren Folgen zu rechnen. Dank gezielter Aufklärung sowie verbesserter Prophylaxemaßnahmen und weiterentwickelter Therapiekonzepte wird die Zahl der Zähne, die bis ins hohe Alter erhalten werden können, sicherlich zunehmen. Ferner ist anzunehmen, dass die Zahl und Häufigkeit freiliegender Wurzeloberflächen infolge der verlängerten Gebrauchsdauer und durchgeführter Therapieund Prophylaxemaßnahmen in Zukunft zunehmen wird. Die Bedeutung der gingivalen Rezession für das Wohlbefinden des Patienten und ihre Folgen sind bekannt. Aus diesem Grunde werden viele Anstrengungen unternommen, um die mit freiliegenden Wurzeloberflächen einhergehenden Probleme – parodontale Ästhetik, Dentinhypersensibilität und Wurzelkaries – adäquat zu therapieren.

Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick über die mit freiliegenden Zahnhälsen einhergehende Thematik der Wurzelkaries und stellt aktuelle Therapieansätze dar.

Die das Wurzeldentin bedeckende dünne Zementschicht wird durch mechanische und chemische Einflüsse schnell entfernt. Neben der Überempfindlichkeit tritt in erhöhtem Maße ein Risiko für Wurzelkaries auf. Wurzeloberflächenkaries ist ein seit langem bekanntes Krankheitsbild in der zahnmedizinischen Praxis (Abbildung 1). Dass es sich dabei nicht um eine zivilisationsbedingte Erkrankung handelt, lassen Untersuchungen an exhumierten Schädeln des 4. und 13. Jahrhunderts, die deutliche Anzeichen von Wurzeloberflächenkaries aufweisen, vermuten. In den letzten Jahren hat das Interesse, sowohl von wissenschaftlicher, wie auch von klinischer Seite, deutlich zugenommen, was nicht zuletzt durch eine Vielzahl von Veröffentlichungen dokumentiert wird.

Obwohl das Auftreten der Wurzelkaries vermehrt bei älteren Patienten beobachtet wird, können durchaus auch jüngere Patienten betroffen sein [Raetzke, 1985]. Sie hängt somit nicht direkt vom Alter des Patienten, sondern vielmehr von der Zahl der freiliegenden Wurzeloberflächen ab. Da ältere Menschen jedoch vermehrt freiliegende Wurzeloberflächen aufweisen, besteht somit ein indirekter Zusammenhang zwischen Alter und dem Auftreten der radikulären Karies. Wurzelkaries tritt etwas häufiger bei Männern auf. Die Seitenzähne im Unterkiefer sind am häufigsten betroffen mit einer starken Gefährdung der bukkalen Flächen [Papas et al., 1992].

Die Wurzelkaries zeichnet sich durch eine Vielfalt von Erscheinungsbildern aus. Es kann zwischen aktiven und inaktiven Läsionen unterschieden werden. Während bei den aktiven Läsionen eine hell- bis gelbbraune Farbe dominiert (Abbildung 2), sind inaktive Läsionen dunkelbraun bis schwarz. Inaktive Läsionen besitzen eine härtere Oberfläche, während aktive Defekte weiche, lederartige Konsistenz aufweisen [Schaeken et al., 1991]. Da auch bei einem Mineralverlust von bis zu 50 Prozent die Dentinstruktur noch so weit intakt ist, dass eine Remineralisation möglich ist, ist auch hier Prävention sehr wichtig.

Die Ätiologie für freiliegende Zahnhälse ist multikausal. Folgende Pathomechanismen werden diskutiert: Das Dentin kann zum einen durch nicht kariogene Zahnhartsubstanzverluste (Erosionen, Attritionen, Abrasionen) (Abbildung 3) und zum anderen durch Freilegung der Wurzeloberflächen (Gingivarezession) (Abbildung 4) exponiert werden.

Erosionen sind pathologische, chronische Zahnhartsubstanzverluste, die durch Säuren oder Chelatoren ohne die Beteiligung von Mikroorganismen hervorgerufen werden. Die Säureexposition kann exogen und endogen [Scheutzel, 1996; Zero, 1996] bedingt sein. Zu den exogenen Ursachen zählen saure Lebensmittel, exzessiver Genuss säurehaltiger Fruchtsaftgetränke, Limonaden, bestimmte Medikamente (Aspirin, Vitamin-C-Präparate) und industriell bedingte Säuredämpfe bei beruflicher Exposition [Grenby et al., 1989]. Endogene Erosionen werden hervorgerufen, wenn Magensäure durch Erbrechen, Reflux oder Regurgitation in die Mundhöhle gelangt. Gründe hierfür können Magen-Darm-Erkrankungen mit Reflux sein (zum Beispiel Sodbrennen). Auch Essstörungen (Bulimie), Schwangerschaft oder Alkoholismus, alle von häufigem Erbrechen begleitet [Robb et al., 1990; Spigset, 1991; Robb et al., 1995], begünstigen die Schmelzerosionen.

Die mechanische Abnützung der Zahnhartsubstanz („tooth wear”) geschieht durch Abrasion und Attrition [Al-Hiyasat et al., 2006; Barbour et al., 2006]. Attrition ist definiert als physiologische Abnutzung an den Kauflächen und Schneidekanten der Zähne durch alleinigen und direkten Kontakt der Antagonisten. Neben der physiologischen Attrition kommt es bei vielen Patienten zu einem wesentlich stärkeren, pathologischen Zahnhartsubstanzverlust durch Parafunktionen.

Als Ursachen für Parafunktionen werden psychogene Faktoren, wie Stress und Ärger, genannt, die den Patienten zu häufigen und lang anhaltenden Zahnkontakten verleiten, die oft mit Knirschen und Pressen (Bruxismus) verbunden sind.

Demgegenüber steht die Abrasion, die einen Zahnhartsubstanzverlust durch Fremdkörperabrieb beschreibt. Der Abrieb der Zahnhartsubstanz kann durch Nahrungsmittel (Demastikation) oder durch andere Fremdkörper (berufsbedingte Noxen, wie Staub bei Bergarbeitern; Zahnpasten und mehr) erfolgen.

Der Begriff Gingivarezession bezeichnet den Rückgang der fazialen oder oralen Parodontalgewebe ohne klinische Entzündungszeichen. Häufig weisen auch Patienten, die nicht unter einer Parodontitis leiden, lokalisierte oder generalisierte Gingivarezessionen auf. Die betroffenen Zähne sind nicht gelockert. Bei jungen Menschen steht vor allem die zu intensive, zu häufige und falsche Zahnpflege mit zu harten Zahnbürsten und zu starkem Andruck im Vordergrund [Mierau, 1992; Khocht et al., 1993]. Bei älteren Menschen sind es vor allem parodontale Erkrankungen und deren Therapie, die zur Exposition von Wurzeloberflächen führen können [Dowell et al., 1983].

In den letzten Jahren sind zahlreiche Studien veröffentlicht worden, die sich mit den epidemiologischen Aspekten der Wurzelkaries beschäftigen. Die meisten beschäftigen sich mit der Wurzelkariesprävalenz verschiedener Probandengruppen. Die Werte schwanken zwischen 8 Prozent und fast 90 Prozent [Hecht et al., 1949]. Junge Patienten weisen niedrigere Prozentwerte auf als ältere. Eine nationale Studie aus den USA untersuchte 6 726 Probanden. 22,5 Prozent der untersuchten Personen wiesen Wurzelkaries auf. In der Gruppe der über 75-Jährigen stieg dieser Wert auf 55,9 Prozent [Winn et al., 1996]. Extrem hohe Zahlen finden sich bei sogenannten Risikogruppen. Dazu zählen auch PA-Patienten. Hier liegen die Prozentzahlen fast bei 90 Prozent [Ravald et al., 1993].

Bereits heute stehen zahlreiche Möglichkeiten der Wurzelkariesprophylaxe zur Verfügung. Sind Fluoride aus der Schmelzkariesprophylaxe nicht mehr wegzudenken, so sind auch in der Wurzelkariesprophylaxe fluoridhaltige Verbindungen von großer Bedeutung. Fluoride werden von freiliegenden Wurzeloberflächen besser resorbiert als von Schmelzoberflächen.

Die Demineralisation des Wurzeldentins ist im initialen Stadium durch Remineralisation umkehrbar. Bei den Remineralisationsvorgängen fällt möglicherweise den organischen Anteilen des Dentins eine besondere Rolle zu. In-vitro-Untersuchungen zur wurzelkariesprophylaktischen Wirksamkeit bestätigen die aus der Schmelzkariesprophylaxe bekannten Erkenntnisse und zeigen die Verminderung der Demineralisationserscheinungen [Hicks et al., 1998] beziehungsweise die Verbesserung des Remineralisationsverhaltens [Petersson et al., 2004; Hong et al., 2005]. In der zahnmedizinischen Prophylaxe kommen zwei Formen der Fluoridverabreichung zur Anwendung. Möglich sind einerseits die systemische Fluoridabgabe (Trinkwasserfluoridierung, Salzfluoridierung, Fluoridtabletten) und andererseits die lokale Anwendung von Lacken, Gelen, Spüllösungen und Zahnpasten.

Das wissenschaftliche Interesse konzentriert sich zumeist auf lokale Fluoridapplikationstechniken. In-vitro- und In-situ-Studien konnten einen deutlichen Rückgang der Wurzelkaries im Zusammenhang mit der Verwendung fluoridhaltiger Zahnpasten belegen [Stephen, 1994; Baysan et al., 2001; Mukai et al., 2001; Hara et al., 2003]. Weitere Autoren sprechen von einer Wurzelkariesreduktion von 60 bis 70 Prozent [Jensen et al., 1988]. Auch die Umwandlung von aktiven Läsionen in inaktive Läsionen ist möglich [Nyvad et al., 1997].

Ebenso begünstigt die lokale Fluoridgabe mit Lacken oder Gelen den deutlichen Rückgang der Wurzelkaries [Chestnutt, 2006; Petti et al., 2006]. Auch wurde eine kariesprophylaktische Wirksamkeit antibakterieller Maßnahmen in Form von Chlorhexidin- und Thymaollösungen beobachtet [Brailsford et al., 2002].

Aktuelle In-vitro- und In-vivo-Studien beschäftigen sich mit dem kariesprotektiven Potential von Desensitizern und Dentinhaftvermittlern auf die Entstehung und Progression der Wurzelkaries [Hahn et al., 1999; Gernhardt et al., 2004; Gernhardt et al., 2005].

Es wird angenommen, dass die Dentinhaftvermittler, die bekanntermaßen in die Dentintubuli fließen und diese verschließen, möglicherweise die Oberfläche, die dem Kariesangriff ausgesetzt ist, verkleinern [Nakabayashi et al., 1991; Jain et al., 2000; Kolker et al., 2002].

In einer In-vitro-Studie konnte gezeigt werden, dass ein MDPB-haltiges Adhäsivsystem (MethacryloyloxyDodecylPyridiniumBromid) in der Lage war, die Progression einer Wurzelkaries zu inhibieren. Erreicht wurde dies durch eine Kombination von antibakterieller Aktivität des Adhäsivs und einer Abdichtung des demineralisierten Dentins [Kuramoto et al., 2005]. In einer weiteren Studie wurde die mögliche kariesprotektive Wirkung von Dentinhaftvermittlern damit erklärt, dass Dentinhaftvermittler aufgrund der Ausbildung einer Hybridschicht einen Säurewiderstand auf der Dentinoberfläche verursachen [Hahn et al., 1999]. Darüber hinaus konnte in einer In-situ-Studie gezeigt werden, dass die Demineralisation der Wurzeloberfläche auch durch die Applikation von Desensitizern inhibiert werden kann. Getestet wurden die Präparate Seal&Protect (Dentsply DeTrey), Admira Protect (Voco), VivaSens (Ivoclar Vivadent) und Hyposen (lege artis). Probanden wurden dazu angeleitet, für fünf Wochen Apparaturen zu tragen, in denen Wurzeldentinflächen integriert waren. Diese wurden zu Beginn der Untersuchung mit den jeweiligen Desensitizern benetzt. Nach der Tragezeit wurde anhand von Schliffpräparaten unter dem Polarisationsmikroskop die Läsionstiefe ausgewertet (Abbildungen 5 und 6). Diese konnte durch Applikation der Desensitizer signifikant reduziert werden.

Die positive therapeutische Wirkung des Desensitizers Hyposen kann folgendermaßen erklärt werden: Bei lokaler Applikation von Strontiumchlorid auf freiliegende Dentinoberflächen kommt es zu einem chemischen Umwandlungsprozess unter Austausch von Kalzium gegen Strontium und dadurch zu einer Rekristallisation in den Dentintubuli [Kun, 1976; Mishima et al., 1995]. Aus diesem Grunde hat das lokal applizierte Strontiumchlorid die Eigenschaft, offene Dentinkanälchen sicher und dauerhaft zu verblocken [Kun, 1976]. Das Aufgetragene Strontiumchlorid bildet dabei an der Dentinoberfläche ein stabile Infiltrationsschicht von 20 Mikrometern, die sich in die Dentinkanälchen fortsetzt [Mishima et al., 1995]. Es ist bekannt, dass Strontiumapatit gewebeverträglich ist und keinen korrosiven Effekt auf die Odontoblasten in den Dentinkanälchen ausübt. Andere Studien, die sich mit der kariesprotektiven Wirkung von Strontium auf die Zahnhartgewebe beschäftigen, zeigen ähnliche Ergebnisse. In vitro konnte dort gezeigt werden, dass geringe Mengen an Strontium und Fluorid signifikant die Demineralisation reduzieren können [Herbison et al., 1975]. Strontium und Fluorid verbessern gemeinsam die Kristallinität der Karbonapatite und reduzieren merklich deren Säureaktivität [Featherstone et al., 1983]. Aus Untersuchungen, die sich mit der klinischen Wirksamkeit von Strontiumchloridhaltigen Zahnpasten beschäftigen, sind die positiven Eigenschaften des Strontiumchlorids bereits bekannt [Markowitz et al., 1992; Topbasi et al., 1998]

Bereits in den 90er-Jahren wurde die Möglichkeit der Wurzelversiegelung diskutiert [Johnston et al., 1991]. Dort wurden bereits Anforderungen für die in Betracht kommenden Materialien gestellt: Sie sollten hydrophil sein, damit die Oberfläche des Zahnes penetriert werden kann und ein Erreichen der mineralisierten Bestandteile des Zahnes gewährleistet ist. Außerdem sollten sie niedrigviskös sein (zur Imprägnation der Zahnoberfläche) und polymerisationsschrumpfungsstabil. Nach ihrem Auftragen muss die verbleibende Schichtdicke den physikalischen, chemischen und mechanischen Beanspruchungen der Mundhöhle standhalten. Zusätzlich müssen sie eine wirksame Barriere für Bakterienstoffwechsel darstellen, die Adhäsion von Plaque und Bakterien muss nicht unbedingt behindert werden. Letztendlich sollte die Versiegelung auch dicht sein.

Sind aufgrund der Tiefe und Ausdehnung der Läsion eine Entfernung des aufgeweichten Gewebes und invasive Therapieformen nötig, kommen verschiedene restaurative Behandlungsalternativen infrage. Als Material steht neben der Goldhämmer-, Amalgam- und Glasionomerzementfüllung vor allem die Verwendung zahnfarbener Werkstoffe im Fokus. Neben der Inlaytechnik sind es hier vor allem Komposite und Kompomere, die zum Einsatz kommen.

Komposite werden für die Versorgung von Klasse-V-Kavitäten mittlerweile standardmäßig eingesetzt (Abbildungen 7a bis 7h). Bekanntermaßen ist der größte Nachteil dieser Materialien die ausgeprägte Polymerisationsschrumpfung, die regelmäßig zu Randspalten im Dentinbereich führt [Gladys et al., 2001]. Es darf nicht außer Acht gelassen werden, dass die notwendige Kofferdamanwendung zur absoluten Trockenlegung der Kavität problematisch sein kann. Hier setzt die aktuelle Forschung durch die Entwicklung neuer Dentinhaftvermittler und schrumpfungsärmerer Komposite an, um weitere Verbesserungen zu erzielen. Die Biegebelastbarkeit (MPa) von Kompositen liegt über der von GIZ und Kompomeren.

In-vivo-Studien bescheinigen den aktuellen Dentinhaftvermittlern in Verbindung mit Kompositen zur Versorgung von Klasse-VDefekten eine gute Retentionsrate, geringe Probleme mit postoperativer Sensibilität und gute Randschlussqualität [Blunck et al., 2004; Peumans et al., 2005].

Kompomere stellen eine weitere Materialgruppe dar, mit der Zahnhalskavitäten versorgt werden können. Als polyalkensäuremodifiziertes Komposit liegen sie in der Materialzusammensetzung zwischen Hybridionomeren und Kompositen. Für die Anwendung dieses Materials zur Versorgung von Klasse-V-Kavitäten spricht die relativ geringe Anfälligkeit gegen Feuchtigkeit bei der Verarbeitung und die zahnfarbene Beschaffenheit des Werkstoffes.

Die ästhetischen Eigenschaften sind durch die rauere Oberfläche und damit schlechtere Polierbarkeit der Kompomere nicht optimal und fallen etwas schlechter aus als bei Kompositversorgungen [Gladys et al., 2001]. Auch die Druck- und Biegebelastbarkeit, das Elastizitätsmodul und die Oberflächenhärte fallen für die Kompomere geringer aus als für die Komposite [Schneider et al., 2000]. Allerdings wird das dentinähnliche Elastizitätsmodul gerade im Zahnhalsbereich als möglicher Vorteil diskutiert. Nachteilig für die dauerhafte Randdichtigkeit wird die langfristig auftretende ausgeprägte Aufquellung des Materials gesehen.

Freiliegende Zahnhälse sind ein wachsendes Problem unserer Gesellschaft. Bei jungen Menschen steht vor allem die zu intensive, zu häufige und falsche Zahnpflege mit zu harten Zahnbürsten und zu starkem Andruck im Vordergrund. Darüber hinaus können bei älteren Menschen vor allem akute oder chronische parodontale Erkrankungen, Parodontalbehandlungen und chronische Traumen die Wurzeloberflächen freilegen. Dem klinisch tätigen Zahnarzt stehen zahlreiche Therapiemöglichkeiten zur Verfügung, diese vulnerablen Dentinoberflächen vor dem Auftreten der Wurzelkaries zu schützen. Einerseits ist bekannt, dass Fluoride die Mineralisation des Dentins verbessern und dadurch das Wurzeldentin gegen Karies resistenter machen. Auch andere, nicht invasive Therapiemöglichkeiten, die Anwendung von Lacken, Versieglern oder Desensitizern, scheinen einen kariesprotektiven Einfluss zu haben. Bisher konnten zahlreiche In-vitro-Untersuchungen für unterschiedlichste Materialien eine Reduktion der Demineralisationstiefe nachweisen. Allerdings müssen weiterführende Studien zeigen, inwieweit diese Effekte unter den natürlichen Bedingungen der Mundhöhle und über einen längeren Zeitraum aufrechterhalten werden können.

Dr. Christian GernhardtDr. Katrin BekesMartin-Luther-Universität Halle-WittenbergUniversitätspoliklinik für Zahnerhaltungskundeund ParodontologieGroße Steinstraße 1906108 Hallechristian.gernhardt@medizin.uni-halle.de