Schmerzausschaltung bei Kindern und Jugendlichen

Neben den verhaltenstherapeutischen Maßnahmen (tell, show, do) und dem langsamen Heranführen des Kindes an die eigentliche Behandlungssituation, gegebenenfalls unterstützt durch Entspannungstechniken, nimmt die pharmakologische Sedierung vor allem in der Kinderbehandlung einen großen Raum ein. Aufgrund der umfangreichen Expertise in den angloamerikanischen Staaten insbesondere im Rahmen von zahnärztlichen Behandlungen, wurden die in den USA und Großbritannien entwickelten Guidelines in die deutschen Leitlinien weitgehend übernommen.

Während bei den Zielen der Sedierung primär die Behandlung selbst und die Anforderungen des Behandlers im Vordergrund standen, haben sich diese in den letzten Jahren hin zu den Vorteilen für den Patienten verschoben. Ferner ist die Angstreduktion als Therapieziel in den Vordergrund gerückt, der Tatsache Rechnung tragend, dass ein angstfreier Patient auch sediert ist und effektive Schmerzkontrollmechanismen aktivieren kann. Es handelt sich somit um die praktische Umsetzung der eingangs dargestellten physiologischen Theorien.

Die aktuelle Definition differenziert zwischen unterschiedlichen Bewusstseinszuständen. Der Übergang von der oberflächlichen Sedierung bis hin zur Anästhesie ist dabei als ein Kontinuum anzusehen. Die englische Differenzierung ist mit ihren vier Stadien deutlich präziser als die deutsche Übersetzung.

Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass auch bei beabsichtigter oberflächlicher Sedierung die nächste Sedierungsstufe vom Behandler, in diesem Fall die tiefe Sedierung, beherrscht werden muss. Auf die Zahnmedizin übertragen bedeutet dies, dass nur eine oberflächliche Sedierung angestrebt werden kann, da in der Regel die Ausbildung für weiterführende Maßnahmen fehlt. Dies bedeutet aber auch, dass die notwendigen Fertigkeiten in speziellen Ausbildungsmodulen erworben werden müssen.

Entscheidend bei der Behandlung von Kindern ist die ausreichende eigene Kontrolle der Atemwege, da eine Kompromittierung dieses Faktors am häufigsten zur Notfallsituation führt.

Essentielle Voraussetzungen für jede Behandlung unter Sedierung, unabhängig vom Umfeld (Krankenhaus, Praxis, eigenverantwortlich oder mit Anästhesist), sind: Eine möglichst lückenlose Informationseinholung zu Vorerkrankungen und Vorerfahrungen, ein klares Behandlungskonzept, eine klare interdisziplinäre Absprache (Anästhesist/Zahnarzt), die Aufklärung von Kind und Eltern und eine umfassende Dokumentation.

Zumindest die Klassifikation des Patienten in vier Risikogruppen entsprechend der Empfehlung der American Society of Anesthesiologists (ASA) sollte bei Sedierung angewandt werden.

I: Ein normaler, gesunder Patient (ASAKlasse I) ist sehr gut für Sedierungsmaßnahmen geeignet.  

II: Patienten mit leichten Allgemeinerkrankungen ohne Leistungseinschränkung (ASA-Klasse II) werden im Allgemeinen gut zu sedieren sein.  

III: Patienten mit schweren Allgemeinerkrankungen mit Leistungseinschränkungen (ASA-Klasse III) weisen eine mittlere bis schlechte Eignung für eine Sedierung auf. Hier sollte eine ganz klare Nutzen-Risikoabwägung erfolgen und ein Krankenhaus bevorzugt werden.

IV: Bei Patienten mit schweren Allgemeinerkrankungen, die mit oder ohne Operation das Leben des Patienten bedrohen (ASA-Klasse IV), ist die Eignung zur Sedierung schlecht, da die Risiken überwiegen.

V: Moribunde Patienten, bei denen der Tod innerhalb von 24 h mit und ohne Operation eintreten wird (ASA-Klasse V), haben eine äußerst schlechte Prognose.

Das gesamte zahnärztliche Team, insbesondere aber der Behandler, müssen sowohl in dem angewendeten Sedierungsverfahren selbst sowie in der notfallmedizinischen Versorgung dieser Patienten speziell ausgebildet sein. Ebenso ist eine entsprechende Ausrüstung als conditio sine qua non anzusehen. Als Monitoring wird allgemein die Pulsoximetrie als adäquate Mindestausstattung gefordert. Ein Mitarbeiter sollte speziell für die Überwachung der sedierten Patienten ausgebildet werden.

Entsprechend einem aktuellen BGH-Urteil (Az: VI ZR 265/02) ist der Behandler für die Überwachung seiner Patienten nach einer Sedierung und bis zur definitiven Entlassung aus den Behandlungsräumen verantwortlich. Da Kinder in der Regel noch nicht selbstverantwortlich handeln können, sind die erziehungs- beziehungsweise betreuungsberechtigten Begleitpersonen einzubeziehen.

Im Rahmen der Festlegung des individuellen Behandlungskonzeptes gilt es auch als Differentialtherapie, die Allgemeinanästhesie in Betracht zu ziehen. Dabei müssen sowohl allgemeinmedizinische Aspekte, der Behandlungsumfang und auch die lokalen Gegebenheiten berücksichtigt werden. Besondere Bedeutung haben in diesem Zusammenhang Probleme der oberen Luftwege sowie der Atemmechanik, die durch die Sedierung noch zusätzlich komprimiert werden können. Auch bei sehr umfangreichen Sanierungen (alle vier Quadranten) ist es sinnvoller, eine Behandlung in Intubationsnarkose durchzuführen, als multiple Sedierungen einzusetzen. Dies gilt auch für schwierige operative Eingriffe und Behandlungen, die in Lokalanästhesie nicht sicher schmerzfrei durchgeführt werden können. Eine gute Steuerbarkeit in vertikaler und horizontaler Richtung, das heißt, die Sedierungstiefe und -länge betreffend, sind wichtige Eigenschaften eines Sedativums. Das Fehler einer relevanten Kumulation und die Halbwertszeit sind von besonderem Interesse. Gerade für Zahnärzte spielt es eine entscheidende Rolle, ob letztendlich die orale, nasale, rektale, intravenöse oder inhalative Route angewendet wird.

Allen in der Übersicht aufgeführten Medikamenten ist gemeinsam, dass sie in den angegebenen Dosierungen keine analgetischen Effekte erzielen.  

Ein deutlich erhöhtes Komplikationsrisiko entsteht durch die Kombination verschiedener Medikamente. Gerade die sehr weit verbreitete Kombination von einemBenzodiazepinund einenOpioidbirgt ein deutlich höheres Risiko für Atem- und Kreislaufdepression als die alleinige Gabe. Ferner erfüllt dies bereits die Kriterien einer tiefen Sedierung und somit einen zweiten Behandler. Vom Einsatz von Hypnotika, Neuroleptika und Barbituraten ist dem Zahnarzt ganz abzuraten. Wenn diese auch gut steuerbar sind, so haben sie doch teilweise schwer beherrschbare Nebenwirkungen.  

Zu den typischen Komplikationen, die teilweise in Kauf genommen werden müssen, zählen eine geringfügige Atemdepression (Pulsoximeter als Monitoring) sowie bei Kindern gerade in Stresssituationen relativ häufig, Übelkeit und Erbrechen. Hyperaktivität als Zeichen einer paradoxen Reaktion ist typisch für Benzodiazepine. Exitationen und Alpträume können bei der Lachgasinhalation auftreten, dissoziative Zustände nach Ketamingabe. Neuroleptika lösen Beklemmung und Angstzustände aus. 

Während dieLachgassedierung (relative analgesia) in den angloamerikanischen Ländern weit verbreitet ist und nur eine geringe Komplikationsrate seitens der Patienten aufweist, wird die Substanz in Deutschland nur vereinzelt in spezialisierten Praxen eingesetzt. Die derzeit zugelassenen Geräte, die einen minimalen Sauerstoffanteil von 50 und maximalen Anteil von 100 Prozent abgeben, stellen eine ausreichende Oxigenierung des Patienten sicher.

Problematisch bleiben bei der Verwendung von Lachgas die Nebenwirkungen bei chronischer Anwendung und berühren die Probleme der maximalen Arbeitsplatzkonzentration für das Personal. Hier sind neben negativen Auswirkungen auf das blutbildende System vor allem neurologische und fortpflanzungsmedizinische Schäden beschrieben. Da nur eine Absaugung der nasalen Ausatemluft gesichert ist, aus dem offenen Patientenmund aber allenfalls Lachgas strömt, ist dieses Restrisiko auch bei zusätzlicher oraler Absaugung noch nicht völlig gelöst. Die Zufuhr des Lachgas- Sauerstoffgemisches erfolgt über spezielle Nasenmasken, so dass eine Inhalation während der gesamten Behandlung möglich ist.  

MitMidazolam(Dormicum®) steht ein kurz wirksames Benzodiazepin zur Verfügung, das die oben beschriebenen Anforderungen zu großen Teilen erfüllt. Es hat im klinischen Alltag für diese Indikation das deutlich länger aktive und schlechter steuerbare Diazepam verdrängt. Der Wirkmechanismus beruht auf einer Bindung an zentrale Benzodiazepinrezeptoren, was zu einer erhöhten Affinität der GABA-Rezeptoren für gamma-Aminobuttersäure führt, dem wichtigsten inhibitorischen Neurotransmitter. Die Benzodiazepinwirkung ist abhängig von der GABA-Konzentration am Rezeptor und der Empfindlichkeit. Diese weist große interindividuelle Unterschiede auf und ist altersabhängig. Entsprechend dem Ausmaß der Rezeptorbesetzung ist somit eine dosisabhängige zentrale Dämpfung zu beobachten.    

Ein großer Vorteil der intravenösen Gabe ist die Möglichkeit der Titration, das heißt der Dosierung nach gewünschtem klinischen Effekt. Leider geht dieser Vorteil bei der oralen, rektalen oder nasalen Gabe verloren, das heißt, eine nachträglich applizierte orale Dosis führt nicht zu einer Wirkverstärkung. Dies kann erst in einem weiteren Behandlungsversuch erfolgen. Möglich ist jedoch nach oraler Prämedikation eine intravenöse oder intranasale (vergleichbare Resorption) Aufdosierung bis zum gewünschten Effekt.

Auf die Gabe von Acetylsalicylsäure sollte bei Kindern ganz verzichtet werden.

Aufgrund der geringen Bioverfügbarkeit und einer kalkulierbaren enteralen Resorption sollten Trinklösung-Zubereitungen auf nüchternen Magen appliziert werden. Bei größeren Kindern, die bereits Tabletten schlucken können, sollte die 7,5 mg Tablette portioniert werden, da trotz Geschmackskorrigentien größere Volumina ungern getrunken werden.  

Die Indikation für eine Sedierung mit Midazolam ist sehr sorgfältig zu stellen, um den bestmöglichen Benefit zu erzielen. Dazu muss das Kind ausreichend kooperativ sein, um den Saft zu trinken und sich zahnärztlich behandeln zu lassen. Die sehr positiveanterograde Amnesie, also das Vergessen der Ereignisse nach Wirkungseintritt des Medikamentes darf nicht dazu verleiten, ohne ausreichende Schmerzauschaltung zu behandeln oder die Belastbarkeit des Kindes zu überschreiten, zumal dieser positive Effekt nur in etwa 75 Prozent der Fälle realisiert ist.

Das spezifischeAntidot Flumazenilsollte nur in Notfällen appliziert werden und nicht, um die Überwachungszeit zu verkürzen. Da der Antagonist eine kürzere Wirkzeit als Midazolam aufweist, trübt der kleine Patient nach Abklingen der Wirkung wieder ein.  

 Die beiden beschriebenen Sedierungsverfahren sind nur bedingt miteinander vergleichbar. Letztendlich sollten die individuellen Vorgaben durch das Behandlungsumfeld, die persönlichen Erfahrungen und wirtschaftlichen Gesichtspunkte den Ausschlag geben. zu welchem Regime sich der Einzelne entscheidet, oder eine Überweisung vornimmt. Die klaren Vorteile der Lachgassedierung sind in der sehr guten Steuerbarkeit, den kurzen Wartezeiten und nicht zuletzt der Patientenakzeptanz zu sehen. Berücksichtigt werden müssen allerdings die Arbeitsplatzsicherheit, die Investitionskosten, die hygienischen Maßnahmen, sofern nicht Einmalmasken benutzt werden, und der Wartungsaufwand. Demgegenüber bietet die Verwendung von Midazolam geringeren Aufwand bei der Vorbereitung, aber auch deutlich längere Behandlungszeiten und ist eher für geplante Therapiemaßnahmen als Additiv oder Alternative zu angst- und stressreduzierenden Techniken geeignet. 

Keineswegs können pharmakologische Interventionen die psychologischen und nicht medikamentösen Maßnahmen ersetzen.

Die Auswahl der geeigneten Verfahren sollte im Wesentlichen in Abhängigkeit von der Compliance des Kindes und vom Umfang der Behandlung bestimmt werden. Spezielle allgemeinmedzinische Risiken sind selbstverständlich in Absprache mit dem Pädiater zu berücksichtigen. In pädiatrischen Zentren ist unter Umständen auch die Kombination mehrerer unterschiedlicher Maßnahmen während einer Sedierung oder Narkose möglich. Entsprechend dieser Kriterien wird die Behandlung in reiner Lokalanästhesie, oberflächlicher oder tiefer Sedierung beziehungsweise Vollnarkose durchgeführt. Dabei sollte die Intubationsnarkose den Gold Standard darstellen, nur in Ausnahmefällen ist eine Kurznarkose (inhalativ beziehungsweise intravenös) indiziert.

Zur Behandlung akuter Schmerzen im Kindesalter werden fast ausschließlich Nichtopioidanalgetika eingesetzt. Indikationsgebiete sind vor allem dentogene Infektionen und postoperative Zustände. Zur Prophylaxe einer peripheren oder zentralen Sensibilisierung sollte dies konsequent und über einen angemessenen Zeitraum erfolgen. Die nicht sterioidalen Antirheumatika (NSAID’s) sind aufgrund ihrer prostaglandinhemmenden Effekte für beide Indikationen auch bei Kindern sicher einsetzbar.  

Bei sehr schmerzhaften Behandlungen ist auch eine unmittelbar präoperative Gabe (also nach Narkoseeinleitung) zu bedenken, da so die postoperative Analgesie verbessert und sichergestellt werden kann. In diesem Fall wäre eine rektale Gabe anzustreben. 

Nach Eingriffen in Lokalanästhesie sollte die erste Dosis bereits vor dem vollständigen Abklingen der örtlichen Betäubung und dem Schmerzmaximum eingenommen werden. Eine höhere primäre Dosis (loading dose) kann ebenfalls den Gesamtbedarf an Analgetika reduzieren. Das Analgetikaregime sollte schriftlich fixiert werden. 

Da sowohlIbuprofenals auchDiclofenacals Cyclooxygenase 1- und 2-Hemmer auch zu einer Beeinträchtigung der Blutgerinnung führen, muss dieses Risiko im Einzelfall abgewogen werden.

Intramuskuläre Injektionen sind bei Kindern prinzipiell abzulehnen.

Auf die Gabe vonAcetylsalicylsäuresollte bei Kindern ganz verzichtet werden.

Paracetamolist als Mittel der ersten Wahl einzusetzen. Es steht in zahlreichen kindgerechten Applikationsformen und Dosierungen zur Verfügung, hat eine ausreichende pharmakologische Sicherheit und wirkt sowohl analgetisch, als auch antipyretisch durch einen zentralen Wirkmechanismus. Leberfunktionsstörungen stellen jedoch eine Kontraindikation dar. Vor allem bei viszeralen Schmerzen mit kolikartigem Charakter, aber auch bei Patienten mit niedriger Thrombozytenzahl oder Gerinnungsstörungen ist Metamizol das Mittel der ersten Wahl. Infolge der relaxierenden Wirkung auf die glatte Muskulatur empfiehlt sich vor allem bei einer i.-v.- Gabe die Blutdrucküberwachung. Da die Darreichungsformen inzwischen neben Tropfen, Filmtabletten auch Brausetabletten umfassen, kann es in jeder Altersstufe eingesetzt werden.

Zurückhaltung in der Verordnung von Metamizol ist jedoch bei asiatischen Patienten (vor allem Thailändern) geboten, da aufgrund einer genetischen Prädisposition das Risiko für hämatopoetische Komplikationen deutlich höher ist.  

Auch individuelle Kombinationen von zwei Analgetika sind möglich. Diese sollten sich dann allerdings sinnvoll ergänzen und unterschiedliche pharmakologische Angriffspunkte aufweisen. In der Regel aber sollte auf analgetische Kombinationspräparate verzichtet werden.

Bei unzureichender Analgesie mit nicht opioidhaltigen Analgetika sollte auf Opioide zurückgegriffen werden. Dringend abzuraten ist dabei aber von der Verwendung fixer Kombinationspräparate. Bei mittelschweren und schweren Schmerzen kann vorübergehend zusätzlich Tramadol eingesetzt werden. Eine Basismedikation mit einem nicht opioidhaltigen Analgetikum wird dann als Monotherapie fortgeführt.

Leider werden perioperative Schmerzen im Kindesalter oft immer noch unzureichend behandelt. Kinder erhalten in der Regel weniger, seltener und schwächere Analgetika als Erwachsene. Es muss daher von einer erheblichen schmerztherapeutischen Unterversorgung ausgegangen werden. Häufig werden unzureichende Überwachungsmöglichkeiten und Angst vor ernsten Nebenwirkungen als Gründe hierfür angegeben. Aber auch mangelnde physiologische und pharmakologische Grundkenntnisse sind als Risikofaktoren anzusehen.

PD Dr. Dr. Monika DaubländerJohannes Gutenberg-UniversitätKlinik und Polikliniken fürZahn-, Mund- und KieferkrankheitenPoliklinik für Zahnärztliche ChirurgieAugustusplatz 255131 Mainz

Prof. Dr. Gerhard WahlDr. Barbara KesslerZentrum fürZahn-, Mund- und KieferheilkundePoliklinik für chirurgischeZahn-, Mund- und KieferheilkundeWelschnonnenstr. 1753111 Bonn

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Medikamente und Dosierungen

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(Anwendung durch den Zahnarzt)

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Medikament

Applikationsart

Dosierung

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Midazolam

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(Dormicum®)

Oral, rektal, nasal, i.v.

O,1 bis 0,5 mg/kg KG

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Diazepam (Valium®

Oral, rektal

1 – 2 mg/kg KG

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Lorazepam (Tavor®)

Oral

0,05 mg/kg KG

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Chloralhydrat

Oral

25 – 50 – 70 mg/kg KG

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Promethazin (Atosil®)

Oral

1 mg/kg KG

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Lachgas

Per inhalationem

30 % – 50 %

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