Digitaltechnik bereitet Diagnose und Therapie auf die Zukunft vor

Unter der organisatorischen Leitung von Dr. Bernd Reiss, Vorsitzender DGCZ, sowie Dr. Klaus Wiedhahn, Präsident ISCD, kann die Jahrestagung der DGCZ inzwischen weltweit zu den größten wissenschaftlichen Veranstaltungen für Digitaltechnik in der Zahnmedizin gezählt werden.

Prof. Matthias Kern, Universität Kiel, berichtete über seine mehrjährigen Erfahrungen mit Rekonstruktionen auf Zirkonoxidkeramik- Gerüsten (ZrO2) und bestätigte, dass auch nach sechs Jahren Beobachtung keine Frakturen bei mehrgliedrigen Brückengerüsten aufgetreten sind, sondern nur jene Zwischenfälle, die wir auch von der Metallkeramik in ähnlicher prozentualer Größenordnung kennen: Postoperativer Vitalitätsverlust und Abplatzungen der Verblendkeramik. Demzufolge scheint sich für die ZrO2-Keramik eine Perspektive anzudeuten, die es ermöglicht, diesen Werkstoff für Seitenzahnkronen und -brücken anstelle von Edelmetall einzusetzen.

ZrO2 im Labor als teilgesinterter Grünling zur Schrumpfsinterung verwendet, hat sich für die zahntechnische Verarbeitung als vorteilhaft erwiesen. Der Grünling lässt sich relativ schnell und wirtschaftlich bearbeiten und der Werkzeugverschleiß ist im Vergleich zum herstellerseitig bereits heiß- und dichtgesinterten ZrO2-Block (HIP) gering. Die Art der Befestigung der vollkeramischen Restauration am Restzahn trägt grundsätzlich zur physikalischen und klinischen Haltbarkeit bei. Silikatkeramiken, die für Inlays, Onlays, Teilkronen, Veneers und Kronen eingesetzt werden können, müssen prinzipiell adhäsiv befestigt werden. Dazu wird die Keramik mit Flusssäure (HF) geätzt und mit Silan benetzt. Auf der Zahnseite kommen Schmelz- oder Dentinätzung, Dentinadhäsiv und Befestigungskomposit zum Einsatz. Der adhäsive Verbund führt zu einer erheblichen Steigerung der Belastbarkeit. Lithiumdisilikatkeramik (Empress 2, e.max CAD) und Oxidkeramiken wie Aluminiumoxid (Al2O3, In-Ceram, Procera) sowie Zirkonoxid (Everest, Lava, YZ und andere) können zwar grundsätzlich konventionell zementiert werden (Glasionomerzement, Zinkoxidphosphatzement), jedoch sind höhere Dauerbelastungswerte mit Sandstrahlung der Keramik, mit dem Verkleben oder der Silikatisierung erzielbar. ZrO2 und Al2O3 sind nicht ätzbar, weil sie keine Glasphase enthalten. Zur Vergrößerung der Haftoberfläche eignet sich die Korundstrahlung mit Partikeln von 50 bis 110 μm und 2,5 bar Druck. Nach der Einprobe wird die Restauration mit Phosphorsäure gereinigt oder korundgestrahlt. Bewährt hat sich die endgültige Verklebung mit selbstadhäsivem Phosphatmonomer, das einen chemischen, wasserunlöslichen Verbund gewährleistet. Als Alternative stehen zum Aufbau einer adhäsiven Verbindungsfläche das Silikatisieren (CoJet) und Silanisieren der Oxidkeramik zur Verfügung. Selbstadhäsive Befestigungskomposite, die keine Vorbehandlung der Zahnsubstanz erfordern, sind ebenfalls für Oxidkeramiken geeignet (Espe Rely X Unicem).

Prof. Kordaß stellte durch Arbeiten der Johannes Gutenberg Universität Mainz und der ZMKK Greifswald fest, dass die Digitaltechnik der Zahnmedizin noch weitere Hilfen zur Seite stellen kann. Informatiker U. Heil zeigte eine Software, die Röntgenfotos als 3-D-Modelle mehrschichtig abbildet. M. Busch erläuterte eine Software, die virtuell eine komplette Zahnaufstellung im Kieferbogen ausführt, die Okklusion einartikuliert und überprüft. D. Brüllmann zeigte digital erzeugte, intraoral aufgenommene Videosequenzen zum Auffinden und zur Erkennung von Wurzelkanaleingängen. D. Rüdinger hatte in einer universitären Studie ermittelt, dass virtuelle Sequenzen im 3D-Verfahren einen höheren Lernerfolg bei Studierenden hinterlassen als zweidimensionale Darstellungen. F. Hartung hatte festgestellt, dass Cerec-gefertigte Kronenkauflächen mit virtuell „mimetisch gerüttelten“ Kontaktpunkten eine gute funktionale Okklusion erhalten, unabhängig von der Lage im Quadranten. H. Rudolph hatte invitro ermittelt, dass Kronengerüste aus Laser- geschmolzenem ZrO2 eine hohe Passgenauigkeit aufweisen. D. Hützen zeigte ein Verfahren, das die Schichtdicke okklusaler Kontaktpunkte ermittelt.

Ziel der konservierenden und prothetischen Rekonstruktion ist, die fehlenden Außenflächen und insbesondere die Kauflächen der verloren gegangenen Zahnsubstanz so wieder herzustellen, dass sich die Rekonstruktion nach statischen und funktionellen Gesichtspunkten harmonisch in die vorhandene Gebisssituation einfügt. Wurde bisher die Kaufläche in der Zahntechnik manuell nach erlernten Vorbildern reproduziert, wies Prof. Albert Mehl, Universität München, einen neuen Weg, der patientenspezifische Kauflächen automatisch gestaltet. Dadurch kann auch durch Einsatz von okklusalen und funktionellen Registraten das schädelbezogene Einartikulieren über das Gegenkiefermodell umgangen werden. Aus vielen Tausend digitaler Scans von Molarenoberflächen wurden die morphologischen Übereinstimmungen bei Fissuren, Höckern, Randleisten und die Gleitwinkel analysiert und in einem „genetischen Bauplan“ gespeichert.

Übersetzt in mathematische Algorithmen, lassen sich mit dem biogenerischen Zahnmodell durch einen Assimilationsvergleich passende Kauflächen ersetzen und reproduzieren. So wird die partielle Okklusalfläche eines präparierten Restzahns, der für ein Inlay oder Onlay vorbereitet wurde, in der Zahndatenbank abgeglichen und die passenden Höcker, Fossa, Fissuren und Kontaktflächenwinkel aufgrund von Ähnlichkeiten bereitgestellt und virtuell in die Konstruktion eingefügt (Abbildungen 2 und 3). Diese Methode befindet sich zurzeit in der universitären Erprobung.

Mittlerweile gehören chairside-gefertigte CAD/CAM-Restaurationen zu den am intensivsten, klinisch untersuchten Keramik- Versorgungen. Die guten Erfahrungen mit adhäsiv befestigten Versorgungen bestätigte Dr. Reiss. Als Leiter einer Multicenterstudie – organisiert zusammen mit der Arbeitsgemeinschaft für Keramik in der Zahnheilkunde e.V. – in der niedergelassene Zahnärzte ihre Befunde in Intervallen melden, stellte Reiss fest, dass für die nachuntersuchten 1 011 Keramikinlays bei 299 Patienten nach 18 Jahren eine Überlebensrate von 84,4 Prozent (Kaplan-Meier- Methode) ermittelt wurde. Waren zu Beginn der Studie Dentinadhäsive noch nicht verfügbar, zeigten die nachfolgenden Behandlungen mit Silikatkeramik-Inlays und Dentinadhäsiv nach 16 Jahren eine Erfolgsquote von 90 Prozent. Für das Gesamtergebnis konnte eine jährliche Misserfolgsquote von 0,9 Prozent errechnet werden – ein Wert, der als „Goldstandard“ bezeichnet und allgemein nur Gussfüllungen zugeschrieben wird.

OA Dr. Andreas Bindl, Universität Zürich, stellte die Fertigung individualisierter Abutments aus Zirkonoxidkeramik (ZrO2) vor. Bei Implantaten muss bei Verwendung einer metallischen Suprastruktur die Fügestelle von Kronenrand und Abutment aus ästhetischen Gründen subgingival abgesenkt werden, um das Durchschimmern des Metalls zu verhindern. Deshalb ist der Einsatz von ZrO2 als Abutment-Werkstoff angezeigt, um das Parodont zu schonen und die Ästhetik zu verbessern. Präfabrizierte ZrO2-Abutments wurden im Mund manuell in Form geschliffen und mit dem Enossalteil dauerhaft verschraubt. Diese Suprastruktur wurde mit der Triangulationskamera gescannt, aus der Zahndatenbank eine passende Krone ausgewählt sowie einokkludiert, und die vollanatomische, gerüstfreie Silikatkeramikkrone (VITA Tri- Luxe) ausgeschliffen. Mit Monomerphosphat- Kleber auf dem Abutment befestigt, hat sich dieses Verfahren in bisher dreijähriger Beobachtung bewährt. Zur Vereinfachung der individuellen Abutment-Formung schlug Bindl vor, ZrO2-Blocks herstellerseitig direkt mit einem Schraubelement zu versehen, das mit dem Enossalteil verschraubt werden kann. Dadurch könnte das Abutment automatisch im CAM-Fräsgerät formgeschliffen werden.

Der öffentlichen Diskussion in den Medien zu neuen Internetportalen für Zahnersatz mit aggressiven Preisangeboten und unklaren Qualitätsversprechen widmete Dr. Olaf Schenk, Köln, seine Ausführungen. Wenn in einem Beitrag eines bekannten Warentest- Magazins behauptet wurde, dass es sich bei den publizierten Angeboten um „vergleichbare Versorgungen des gehobenen Niveaus“ handelte, so wurde dies durch nichts belegt. Auch vollmundige Versprechen von neuen Anbietern, Zahnersatz für GKV-Versicherte zum Nulltarif zu liefern, werden nicht haltbar sein, da bei einfachsten Regelleistungen, wie einer vestibulär verblendete NEM-Krone, rein rechnerisch dem Patienten die zahntechnische Leistung geschenkt werden müsste. Der qualitätsbewusste Zahnarzt wird sich deshalb vor diesen „Neuerungen“ nicht zu fürchten haben.

Manfred Kern, DGCZFritz-Philippi-Straße 765195 Wiesbadenkern.ag-keramik@t-online.de