Kieferanomalien – Ursache des „nicht erholsamen Kinderschlafes“

Zahnmedizinisch wird davon ausgegangen, dass für die organisch bedingten Einengungen der oberen Atemwege nicht – wie bisher angenommen – nur hyperplastische Tonsillen und adenoide Wucherungen, sondern auch Zahnfehlstellungen und Kieferlageanomalien, oftmals in Verbindung mit Dysfunktionen, mit verantwortlich sind. Sie führen unter anderem zu pathologisch tiefen und dorsalen Zungenlagen, wodurch Schnarchen und das Schlafapnoe-Syndrom entstehen beziehungsweise begünstigt werden können.

Die Ergebnisse einer Elternbefragung zum Schlafverhalten von 610 Kindern einer Altersstufe des Jahrganges 1996 [Burmann-Urbanek, 2006], dienten als Grundlage, 67 Kinder mit Schnarchsymptomatik aus dieser Kohorte interdisziplinär klinisch zu untersuchen, um die Prävalenz organisch bedingter Ursachen zu erkunden. Dadurch sollte festgestellt werden, in welchem Umfang eine non-invasive kieferorthopädische Behandlung anstelle eines operativen Eingriffs der HNO-Ärzte oder beide Therapieoptionen indiziert sind.

Eine weitere direkte Elternbefragung mit 208 Kindern und Jugendlichen, bei denen eine kieferorthopädische Behandlung auf Grund vorliegender Zahnfehlstellungen eingeleitet werden soll, gab vor Behandlungsbeginn Aufschluss über Schlafverhalten, Schnarchsymptomatik und über nächtliches Zähneknirschen [Hinz et al., 2007].

Derartige Befragungen sollten bei allen Kindern und Jugendlichen in jeder Praxis vorgenommen werden, was mit dem beispielhaft vorgestellten vereinfachten Fragebogen ohne großen Aufwand möglich ist. Besonders von den Kieferorthopäden sollte das Schnarchen als Kardinalsymptom der Schlafapnoe mehr als bisher beachtet werden, da bei betroffenen Patienten eher eine Vergrößerung der Zahnbögen, anstatt deren Verkleinerung durch Extraktionsmaßnahmen indiziert ist (Abbildung 1).

Die Ergebnisse schriftlicher Elternbefragungen zum Schlafverhalten ihrer Kinder müssen jedoch kritisch betrachtet werden: Durch die Art der Befragung, etwa postalisch oder persönlich direkt, bei Befragungen an verschiedenen Orten durch verschiedene Interviewer oder bei der direkten zusätzlichen Befragung der betroffenen Kinder, kommt es auch zu unterschiedlichen Antworten oder unterschiedlichen prozentualen Aussagen [Paavoven et al., 2000].

Besonders kritisch zu bewerten sind auch die Angaben der Eltern hinsichtlich der Schlafstörungen. Eine objektive Feststellung, ob ein Kind schnarcht, mit oder ohne Aussetzer, ob nur manchmal oder regelmäßig, kann nur durch ganznächtliche Überwachung erfolgen. Die Befragungen der Eltern ergaben zudem, dass der weitaus größte Teil der Kinder allein oder mit Geschwistern in einem Zimmer schlafen. Leises Schnarchen, Röcheln oder schweres Atmen, was bei Kindern bereits auf ein Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) schließen lässt, dringt kaum bis zum Elternschlafzimmer durch.

Aus den vorgenannten Gründen halten wir das Führen eines „Schlafkalenders“ für eine objektivere Beurteilung geeignet, weil damit die Eltern konkret angewiesen werden, über einen längeren Zeitraum das Schlafverhalten der Kinder zu bestimmten Zeiten zu dokumentieren. Die Handhabung des „Schlafkalenders“ ist denkbar einfach: Durch simples Ankreuzen zu einer bestimmten Zeit wird festgehalten (eine halbe Stunde nach dem Einschlafen des Kindes und nach zirka zwei weiteren Stunden), ob und wie das Kind schnarcht und welche Körperlage es einnimmt (Abbildung 2) [Hinz R. et al., 2006].

Um die Annahme zu überprüfen, ob auch Zahnfehlstellungen und Kieferanomalien ursächlich für schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen sind, wurden 72 Kiefermodellpaare, die als Arbeitsgrundlage zur Herstellung von Intraoralen-Schnarch-Therapie-Geräten (IST-Geräte) für Patienten mit moderater Schlafapnoe dienten, analysiert.

Es wird davon ausgegangen, dass Kieferanomalien, die sich im kindlichen Gebiss entwickeln, nicht selbstregelnd ausheilen, sondern sich in der Entwicklungsphase sogar noch weiter verschlimmern [Grabowski et al., 2007], als organische Ursachen für schlafbezogene Atmungsstörungen – auch bei Erwachsenen – latent vorhanden sind. Derartige Untersuchungen bei Kindern und Erwachsenen sind bisher noch nicht durchgeführt worden. Die Ergebnisse der Studie sollen Voraussetzungen für ein interdisziplinäres Zusammenwirken mit Pädiatern und HNO-Ärzten sein, da Zahnmediziner bisher weder in Basisuntersuchungen noch in der Therapie mit eingebunden waren.

Pädiater gehen bisher davon aus, dass die Ursache für das OSAS hauptsächlich in Hyperplasien der Rachen- und Gaumenmandeln bei Kindern zu finden ist. Als Therapieoption gilt es, diese operativ zu entfernen oder zu verkleinern [Paditz, 2006]. Die Prävalenz zur Feststellung tonsillärer Hypertrophie wurde in einer epidemiologischen Studie an zwei Grundschulen in der Türkei mit 1 211 Kindern im Alter zwischen dem 6. und 13. Lebensjahr durchgeführt. Bei 11 Prozent der untersuchten Schulkinder wurde eine tonsilläre Hypertrophie mit statistisch bedeutsamem Auftreten von Tonsilitiden, habituellem Schnarchen, Apnoen und Mundatmung festgestellt [Kara et al., 2002].

Als weitere „plausible Ursachen“ für die Entwicklung des OSAS bei Kindern werden seitens der Pädiater immer wieder Syndrome mit eher Seltenheitswert angeführt, wie das Down-, Marfan-, Crouzon-, Apert- und Pierre Robin-Syndrom, ohne auf die zugrunde liegenden schweren Fehlbildungen im Kieferbereich einzugehen [Erler et al., 2004].

Die relativ hohe Anzahl schnarchender Elternteile (n = 396 Einzelpersonen) ergibt sich aus der Summation schnarchender Väter (n= 210) und Mütter (n = 186) innerhalb einer Familie (n=610). Die befragten Eltern gaben an, dass n= 226 (37 Prozent) der Kinder „manchmal“ n=171, „regelmäßig“ n=32 und „mit Aussetzer“ n=23 schnarchen (Abbildung 3) [Burmann-Urbanek, 2006].

Diese Prävalenz lag deutlich über den Angaben in der Literatur. Die relativ geringe Rücklaufquote der elterlichen Befragungen von 35,9 Prozent (bei 1 700 postalischen Befragungen) kann darauf hindeuten, dass überwiegend betroffene Eltern sich der Mühe unterzogen, die umfangreichen Fragen zu beantworten, die auch ihr eigenes Schlafverhalten betrafen.

Die statistische Untersuchung konnte trotz der großen Anzahl schnarchender Eltern und Kinder innerhalb einer Familie keine signifikanten genetischen Ursachen bestätigen. Die Erklärung, dass schnarchende Kinder, auch bei nicht schnarchenden Eltern vorkommen, ist durch die ursprünglich schädlichen Gewohnheiten dieser Kinder erklärbar, die lange über das zweite Lebensjahr hinaus am Beruhigungssauger oder Daumen lutschten. Schädliche Gewohnheiten und Dysfunktionen, die zu Fehllagen der Zunge führen, sind ursächlich für die Entstehung von Kieferanomalien, die wiederum das organisch bedingte Schnarchen und das OSAS bewirken. Die direkte Elternbefragung bei der Neuaufnahme der Kinder vor einer KFO-Behandlung wurde in zwei kieferorthopädischen Fachpraxen und der KFO-Abteilung einer Universitäts-Poliklinik vorgenommen (n= 208 Kinder).

Die Frage, ob das Kind manchmal oder regelmäßig schnarcht, wurde mit „Ja“ n = 84 mal (40 Prozent) beantwortet. Nächtliches Knirschen wurde von den Eltern bei n = 51 Kindern (25 Prozent) beobachtet. Diese hohe Anzahl von schnarchenden Kindern mit Kieferanomalien macht deutlich, dass diese einen direkten Bezug zueinander aufweisen (Abbildung 4) [Hinz et al., 2007].

Von den 226 schnarchenden Kindern der Herner Elternbefragungen wurden 115 Jungen und Mädchen zufällig ausgewählt und mit einem Aufklärungsschreiben zur klinischen Untersuchung einbestellt. Es erschienen n = 67 Kinder (n = 27 Jungen und n = 40 Mädchen) (Abbildung 5).

Bei der HNO-ärztlichen Untersuchung waren 61 Prozent der Kinder ohne Befund, während 19 Prozent hyperplastische und 10 Prozent extrem hyperplastische Tonsillen aufwiesen. Bei 9 Prozent der Kinder waren bereits die Tonsillen entfernt und bei 40 Prozent der untersuchten Kinder war bereits eine Adenotomie erfolgt (Tabelle 1). Die statistische Auswertung zeigt keinen Zusammenhang zwischen der großen Anzahl der bereits durchgeführten Adenotomie und den vorliegenden weiteren Befunden im Bereich des Nasen-Rachenraumes, denn die Kinder schnarchen nach wie vor (Abbildung 6).

Bei der klinischen kieferorthopädischen Untersuchung wurde als erstes die Lage des Unterkiefers zum Oberkiefer festgestellt. Dabei stellte sich heraus, dass 58 Prozent der Kinder eine normale Bisslage und 37 Prozent eine Rücklage des Unterkiefers aufweisen. Die Fehlstellungen des Unterkiefers zum Oberkiefer (Distalbisslagen), die schlafmedizinisch als „risikoreich“ zu bezeichnen sind, da die Zunge dann ebenfalls mit dem Unterkiefer unphysiologisch zu weit dorsal positioniert ist, liegen prozentual über dem Durchschnitt der Anomalien, die man in kieferorthopädischen Fachpraxen bei der Behandlung antrifft (Abbildung 7).

Unabhängig von der Bisslage, sind seitliche Kreuzbisse mit insgesamt 17 Prozent und tiefe Bisse mit 25 Prozent als behandlungswürdige Anomalien vorhanden. Auch diese Anomalien können Grund für eine nicht regelrechte Zungenruhelage (am Gaumen) sein, da sie auf Grund des Platzmangels nach kaudal und dorsal abgedrängt wird und dadurch den hinteren Atemweg einengt (Abbildung 8).

Bei der persönlichen Elternbefragung, die während der klinischen Untersuchung der Kinder durchgeführt wurde, war vor allen Dingen die Aussage zu früheren Lutschgewohnheiten der Kinder von Interesse: 63 Prozent hatten einen Beruhigungssauger und nur 10 Prozent hatten am Daumen gelutscht. Auch Lutschgewohnheiten am Flaschensauger mit 22 Prozent wiesen darauf hin, dass durch diese relativ großen Fremdkörper, die täglich zeitlich länger im Mund sind als zum Beispiel der Daumen, die Zungenlage derart beeinflusst werden kann, dass diese ihre regelrechte Ruhelage, die auch für die Entwicklung der Zahnbögen und Kieferlagen mit verantwortlich ist, nicht einnehmen kann. Vergleichsweise andere epidemiologische Studien zeigen, dass sich Lutschgewohnheiten am Daumen oder am Finger mit den Lutschgewohnheiten an Saugern die Waage hielten.

Die zusammengeführten HNO-ärztlichen und kieferorthopädischen klinischen Befunde und die Ergebnisse der persönlichen Elternbefragung gaben eine Therapieempfehlung an Hausärzte oder Zahnmediziner vor. Danach ergab sich ein Behandlungsbedarf für festgestellte Zahnfehlstellungen und Kieferanomalien von 73 Prozent. Erst danach folgten notwendige allgemeinschlafmedizinische Beratungen beim Pädiater (42 Prozent), Empfehlungen für einen Allergietest (31 Prozent) und eine Empfehlung für einen HNO-ärztlichen operativen Eingriff für 25 Prozent der untersuchten Kinder, bei denen die Eltern Schnarchen angegeben hatten (Abbildung 9).

Wichtiges Ergebnis der interdisziplinären klinischen Untersuchung ist die Empfehlung zu einer kieferorthopädischen Weiterbehandlung, die statistisch signifikant (p< 0,001) häufiger notwendig ist, als die bisher von den Pädiatern favorisierten HNO-ärztlichen Eingriffe (Tabelle 2).

Eine ausschließliche kieferorthopädische Behandlung war bei 58 Prozent der Kinder, ein HNO-ärztlicher operativer Eingriff nur bei 12 Prozent der Kinder ersichtlich. Eine kombinierte HNO-ärztliche und kieferorthopädische Behandlung kam bei 15 Prozent der Kinder in Betracht. Keinen klinisch relevanten Befund hatten 15 Prozent der Kinder.

Durch diese interdisziplinäre klinische Untersuchung wurde erstmals festgestellt, dass nicht die HNO-ärztlichen operativen Eingriffe, sondern weitaus mehr die Behandlung von Zahnfehlstellungen und Kieferanomalien zur Beseitigung organisch bedingter Ursachen für OSAS oder harmloses Schnarchen bei Kindern im Wechselgebiss in Betracht kommen können [Hinz et al., 2007].

Um die Präferenz von Zahnfehlstellungen und Kieferanomalien bei Erwachsenen festzustellen, bei denen eine Schlafapnoe vorliegt, wurde eine weitere Untersuchung an 72 Modellpaaren, die als Arbeitsgrundlage zur Herstellung von Intraoralen Schnarch-Therapie-Geräten dienten, metrisch und visuell durchgeführt. Es sollte geklärt werden, ob Kieferanomalien, die in der Regel in der Kindheit erworben und unbehandelt geblieben sind, möglicherweise als ursächliche Ausgangslagen für schlafbezogene Atmungsstörungen angenommen werden können (Abbildung 10).

82 Prozent der Kiefermodellpaare wiesen Kieferanomalien auf, nur bei 18 Prozent wurden keine kieferorthopädischen Befunde festgestellt. Die Hälfte aller Kiefermodellpaare hatten eine Rücklage des Unterkiefers (Angle-Klasse II) und bei 36 Prozent der Fälle waren die Kieferbögen zu schmal, wiesen Kreuzbisse auf oder hatten eng stehende Frontzähne [Hinz et al., 2007].

Die ermittelten Ergebnisse weisen darauf hin, dass bei einem Großteil der vorliegenden Kieferanomalien gleichzeitig eine Einengung für eine regelrechte Zungenlage besteht und diese nur eine falsche Ruheposition zulassen. Diese „pathologische Zungenlage“ und die damit im Zusammenhang stehenden Zahnfehlstellungen, die sich bereits im Milchgebiss entwickeln und in ausgeprägter Form auf das bleibende Gebiss übertragen werden, ändern sich zeitlebens nicht. Das zeigt sich auch bei Patienten mit einer Schlafapnoe durch Impressionen unterer Schneidezähne an seitlichen Rändern der Zungenmuskulatur, die bei falscher Zungenlage entstehen [Rose, 2005].

Ein enger Zusammenhang der Zungenruhelage bei Zahnfehlstellungen und Kieferlageanomalien besteht offensichtlich, da die Zunge nach kaudal/dorsal abgedrängt wird und den hinteren Rachenraum einengt. Das schließt nicht aus, dass es durch hypertrophe Tonsillen allein oder in Kombination mit einer Kieferanomalie zum Schnarchen und zu Obstruktionen kommen kann.

In diesem Zusammenhang wird darauf verwiesen, dass sich die Kieferanomalien im Milchgebiss, beim Übergang zum permanenten Gebiss ausnahmslos – bis auf den frontal offenen Biss – verschlimmern [Grabowski et al., 2007].

Hier wurde auch ausführlich auf kaudal/dorsal orientierte „pathologische“ Zungenlage bei Dysfunktionen hingewiesen.

• Für organisch bedingte Einengungen der oberen Atemwege, die zu schlafbezogenen Atmungsstörungen führen, sind nicht nur – wie bisher angenommen wird – hyperplastische Tonsillen und Adenoide verantwortlich, sondern auch Kieferanomalien.

• Die Prävalenz der organisch bedingten Ursachen des Schnarchens durch Fehlstellungen und Kieferanomalien sind ungleich höher, als die alleinigen HNO-ärztlichen Befunde, die zur Einengung des hinteren Rachenraumes führen.

• Schmale Kieferbögen, retrudiert und engstehende Frontzähne, Kreuzbiss der Front- und Seitenzähne sowie Rücklagen des Ober- und Unterkiefers – einzeln oder bimaxillär – engen den Zungenruheraum ein, so dass die Zunge nach dorsal abweicht und es zu einer Verengung des hinteren Rachenraumes kommt.

• Werden Zahnbögen transversal erweitert und falsch stehende Zähne so eingeordnet, dass der normale Parkraum für die Zunge wieder hergestellt wird, sind kieferorthopädische Maßnahmen geeignet, das Schnarchen und somit die organisch bedingte Schlafapnoe zu beheben.

• Schlafbezogene Atemstörungen sind bei Kindern und Erwachsenen ein multikausales Geschehen. Daher führt auch nicht jede Zahn- oder Kieferfehlstellung zum Schnarchen oder zu einer Schlafapnoe. Es besteht eine Abhängigkeit von der Einordnung der Kiefer in den Gesichtsschädel, hängt von der Wachstumsrichtung ab sowie von der Art und dem Umfang einer Kieferanomalie, gegebenenfalls unter Mitbeteiligung von Dysfunktionen der Weichteile.

• Über die Wirkung kieferorthopädischer Maßnahmen zur Behebung des OSAS liegen bisher nur einige Kasuistiken und wenige Studien mit herausnehmbaren oder festsitzenden Geräten vor, so dass diesbezügliche kontrollierte Studien mit betroffenen Kindern im Milch-, Wechsel- und permanenten Gebiss erforderlich sind.

• Als einfach durchzuführende Sofortmaßnahmen sollten allen Ärzten und Zahnmedizinern Anamnesebögen empfohlen werden, die unter anderem nach Schlafstörungen, einschließlich der Schnarchsymptomatik fragen, um nach weitergehender Diagnose gegebenenfalls eine frühzeitige, befundadäquate Therapie bei den speziellen Ärzten einleiten zu lassen.

• Die in Frage kommenden Ärzte sind Kinderpsychologen und Pädiater, die für Intrensische Dyssomnien und Parasomnien (außer Zähneknirschen) zuständig sind. Die organischen Ursachen werden von HNOÄrzten, Kieferorthopäden und kieferorthopädisch tätigen Zahnmedizinern und im Einzelfall von MKG-Chirurgen behandelt. Für alle Ärzte und Zahnmediziner wären fachübergreifende Fortbildungen angezeigt, um ein besseres Verständnis untereinander zu erzielen.

• Nach internationalen epidemiologischen Untersuchungen haben 21 Prozent bis 37 Prozent der Kinder verschiedenartige Schlafstörungen, die mit vergleichsweise geringen Schulleistungen, eingeschränkter kognitiver Leistungsfähigkeit und Aufmerksamkeitsstörungen einhergehen. Atmungsgebundene Schlafstörungen haben dabei einen besonders bedeutsamen Stellenwert. Um dieses zu ändern, sollte den Schlafstörungen der Kinder und einer adäquaten Behandlung zur Erzielung eines gesunden erholsamen Schlafes mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden.

• Durch kieferorthopädische Maßnahmen ist nicht nur eine kausale Gesundung, sondern auch eine nachhaltige Wirkung bis in das Erwachsenenalter zu erwarten.

Univ. Prof. Dr. Rolf HinzZA Ingo PaeskeHaranni ClinicSchulstraße 3044623 Herne