Rückbesinnung auf die Wurzeln der Freiheit

Unter Zahnärzten zählt Freiberuflichkeit und Selbstständigkeit nach wie vor zu einem der wichtigsten Faktoren beruflicher Zufriedenheit. Diese Werte liegen laut einer Zufallsstichprobenbefragung des Instituts der Deutschen Zahnärzte (IDZ, 2004) unter niedergelassenen Zahnärzten mit 51,3 Prozent an vorderster Stelle, weit vor anderen wie „gesellschaftliches Ansehen“ (8,2 Prozent) oder „gutes Einkommen/wirtschaftliche Sicherheit“, die mit erstaunlich geringen 7,4 Prozent genannt werden.

Nicht, dass andere Werte Deutschlands Zahnärzten unwichtig wären, aber diese subjektiv spontan erfolgten Antworten werfen schon ein besonderes Schlaglicht. Steckt dahinter wirklich, wie die Bundesgesundheitsministerin behauptet, pure „Ideologie“? Wohl kaum.

Denn vertraut man den ebenfalls im oberen Bereich des IDZ-Ranking anzusiedelnden Werten wie „Kontakt mit Menschen/dankbare Patienten“ (47,6 Prozent) oder „Hilfeleistung/Heilberuf“ (39,1 Prozent der Antworten), deutet diese Befragung weniger ideologische Überfrachtung, eher die Beibehaltung althergebrachter idealistischer

Tendenzen der Heilberufe an. Dr. Wolfgang Micheelis, wissenschaftlicher Leiter des IDZ: „Die zahnärztliche Berufsrollenzufriedenheit ist ganz entscheidend durch das Selbständigkeitsempfinden und durch die Freude an Patientenkontakten geprägt und wird gleichzeitig durch Druckempfindungen aus äußeren Kontrollvorgaben oder externen Reglementierungen im beruflichen Selbsterleben unterminiert.“ Ulla Schmidts unterstellte Ideologisierung findet hier keine Erklärung. Sinnfälliger sind eher andere Begründungen.

Zum Beispiel die: Auch heute noch herrscht das Selbstbild eines dem Wohl des Patienten verpflichteten Arztes vor – ganz im klassischen Sinne des hippokratischen Eides.

Werte und Selbsteinschätzung der Zahnärzte korrelieren zumindest nicht mit dem Deutschlands Zahnärzten von Seiten ihrer Kritiker immer wieder unterstellten Eigennutz. Das Missverhältnis von Selbstund Fremdbild ist auf jeden Fall extrem auffällig. Es provoziert selbstverständlich Widerspruch gegen die zunehmend agressiven, angesichts ausgewiesener sozialmedizinischer Erfolge der Zahnärzteschaft noch dazu ungerechtfertigten Angriffe gegen den Berufsstand.

Eigentlich müssten die Argumente der Zahnärzte angesichts der bekannten berufsspezifischen Erfolgsbilanz heute mehr denn je greifen: Das Zahnarzt-Patienten-Verhältnis, ein wesentlicher Grundpfeiler der freiberuflichen Berufsausübung, gilt nach wie vor als mustergültig. Immerhin sind Zahnärzte bei allen Fragen rund um die richtigen und notwendigen Zahnbehandlungen für 90 Prozent der Deutschen die glaubwürdigste Informationsquelle (Emnid 2004). 87 Prozent der Befragten beurteilen die zahnärztliche Information als „gut“. Prof. Winfried Kluth, Direktor am Interdisziplinären Institut für Medizin-Ethik-Recht der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg sieht darin ein typisches Element der Freiberuflichkeit: „Den Angehörigen der freien Berufe wird in der Regel ein besonderes Vertrauen entgegengebracht, das an ihre besondere Qualifikation und die Bedeutung der erbrachten Dienstleistungen für die persönliche Sphäre und Interessen der Klienten anknüpft. In einer ‘modernen’ Betrachtungsweise wird dies durch eine Betonung des Verbraucherschutzes /Patientenschutzes im Berufsrecht zum Ausdruck gebracht.“

Gestützt wird diese für die Praxisarbeit wichtige Basis darüber hinaus durch Vorgaben aus den Bereichen Aus- und Fortbildung, massiv voranschreitender Forschung und nicht zuletzt maßgeblichen Erfolgen jahrzehntelanger zahnärztlicher Prophylaxearbeit.

Dennoch, so machte BZÄK-Vizepräsident Dr. Dietmar Oesterreich auf einem Workshop der Pressereferenten von Bundes- und Länderzahnärztekammern und -KZVen im Sommer dieses Jahres deutlich, erfordern die zunehmende Verstaatlichung des Gesundheitswesens und die damit verbundenen Abbaubestrebungen der Selbstverwaltungsaufgaben ein intensives Nachdenken über den Professionswandel.

Monokausal die Politik für die Veränderung der Verhältnisse verantwortlich zu machen, greift dabei allerdings nach Auffassung des BZÄK-Vizepräsidenten deutlich zu kurz: „Den in den kommenden Jahren zu erwartenden Wandel des zahnärztlichen Berufsbildes bestimmen auch andere Faktoren.“ Zum Beispiel die zunehmende Bedeutung der Qualitätsförderung, die veränderte Form der Berufsausübung durch das Vertragsarztrechtsänderunsgesetz (VÄndG), die Feminisierung des Berufsstandes oder die zunehmende Vernetzung von Praxis und Wissenschaft.

Änderungen werde aber auch der künftig zu erwartende Behandlungsbedarf auf Basis der demografischen Entwicklung, die Polarisation der Morbidität und die zu erwartenden Zunahme von Parodontalerkrankungen bei Erwachsenen und Senioren bringen. Ganz zu schweigen von der Problemlage im Bereich der sogenannten „Want-Dentistry“ (Bleaching und Wellnessprodukte) oder auch dem Bereich der Aus-, Fort- und Weiterbildung sowie den daraus resultierenden Spezialisierungen innerhalb der Zahnärzteschaft.

Darin liegen Chancen, aber auch Risiken für die künftige Entwicklung des zahnärztlichen Berufsstandes. Zum einen, so hat es das IDZ in einem bewusst provokant gehaltenen Diskussionspapier zur „aktiven Professionalisierungspolitik“ herausgestellt,

• könne die jetzt per VÄndG mögliche Flexibilisierung der Berufsausübungsformen das Basismodell der freiberuflichen Zahnarztpraxis gefährden.

• Die neuen Formen ärztlicher (IGEL) oder zahnärztlicher (Need-/Want-Dentistry, Dentalästhetik, Oral Wellness etc.) Dienstleistungsangebote bergen die Gefahr, dass sich das subjektive Rollenverständnis in Richtung „Verkaufen“ statt „Heilen“ verlagert.

• Möglich sei auch, dass interdisziplinäre Kooperationen in der Patientenversorgung zu „einer Verzettelung der Verantwortung und damit zu einer Schädigung des Arzt-Patientenverhältnisses“ führen.

• Ebenfalls denkbar sei, so das IDZ, dass der Zahnarzt durch Qualitätsauflagen, Erfolgsgarantien und Methoden evidenzbasierter Medizin „zunehmend in seiner fachlichen Expertise und Autonomie eingeschränkt“ werden könnte.

• Hinzu komme eine mögliche Imageveränderung der Zahnärzteschaft in der Gesellschaft und die Bildung neuer Rollenbilder der zahnärztlichen Berufsausübung durch die künftig zu erwartende zunehmende Zahl weiblicher Zahnärzte“.

„Freiberuflichkeit bedeutet, die Verantwortung gegenüber dem Patienten, das eigene Können und Wissen, die eigene Kreativität einzusetzen und unabhängig für dessen Gesundheit nutzbar zu machen.“BZÄK-Präsident Dr. Dr. Jürgen Weitkamp

Diese fünf Thesen, gedacht als Diskussionsanregung innerhalb der Profession, machen deutlich, wie wichtig der Erhalt einer einheitlichen Berufsauffassung in den kommenden Jahren sein wird. Der Druck, angesichts zunehmender Ökonomisierung, Verwissenschaftlichung und auch der Emanzipation der Patienten Antworten zu finden, die für das traditionale Freiberuflerideal adaptiert werden können, ist, so Micheelis, unverkennbar.

Die IDZ-Thesen, bestätigt auch BZÄKVizepräsident Oesterreich, seien Diskussionsstoff, der aufzeigen könne, wo die Herausforderungen für den Berufstand, auch für die Auslegung des Begriffs der Freiberuflichkeit, in den kommenden Jahren liegen wird.

Aber woraus resultiert die nach wie vor unter Zahnärzten so hoch angesiedelte Wertigkeit der Freiberuflichkeit? Was bringt das hochgehaltene Prinzip den Heilberuflern? Eine Antwort fällt der organisierten Zahnärzteschaft sicher nicht schwer: Herausforderung und Chance ist die staatlich anerkannte selbstbestimmte Verwaltung der Freien Berufe. Oesterreich: „Diese akzeptierte, weil definitiv auch am Gemeinwohl orientierte Eigenverantwortlichkeit hat sich als Modell bewährt.“ So weit, so gut. Und konkret?

Laut Auffassung des Bundesverfassungsgerichtes, so erläutert das Institut der Freien Berufe (IFB) in Nürnberg, ist der Freie Beruf „kein eindeutiger Rechtsbegriff, sondern ein (berufssoziologischer) Terminus“. Bis heute gebe es keine umfassend verbindlichen Anwendungs- und Zuordnungsregeln zur Abgrenzung des Begriffs „Freie Berufe“. Zu den Besonderheiten gehören Bestimmmungen wie die Gewerbesteuerfreiheit, eine vereinfachte Gewinnermittlung und Buchführung, eine zum Teil ermäßigte Umsatzsteuer, die Chance zur Bildung von Partnerschaftsgesellschaften sowie Sonderformen der Alterssicherung – alles Maßgaben, die sich eher auf den betriebswirtschaftlichen oder ökonomischen Aspekt beziehen und mit der eigentlichen ethischen Wertigkeit wenig zu tun haben.

Bei verkammerten Berufen kommen Anzeige-, Informations- und Eintragungspflichten sowie gesonderte Regelungen von Berufszugang und -ausübung, Leistungsabrechnung und Honorierung, Marketing und Finanzierung hinzu. Alles in allem sind das Schlagworte, über deren positiven Wert durchaus je nach Sichtweise gestritten wird, die aber die ethischen Grundwerte, die für ein eher idealistisch geprägtes Selbstverständnis ausschlaggebend sind, kaum erklären.

Deutlicher wird die den Freien Berufen zuzuordnende Grundhaltung durch eine Definition, die die Mitgliederversammlung des Bundesverbandes der Freien Berufe 1995 getroffen hat: „Angehörige Freier Berufe erbringen auf Grund besonderer beruflicher Qualifikation persönlich, eigenverantwortlich und fachlich unabhängig geistig-ideelle Leistungen im Interesse ihrer Auftraggeber und der Allgemeinheit. Ihre Berufsausübung unterliegt in der Regel spezifischen berufsrechtlichen Bindungen nach Maßgabe der staatlichen Gesetzgebung oder des von der jeweiligen Berufsvertretung autonom gesetzten Rechts, welches die Professionalität, Qualität und das zum Auftraggeber bestehende Vertrauensverhältnis gewährleistet und fortentwickelt.“

Diese Erklärung, die klar umschreibt, was das Wesen der Freiberuflichkeit und dessen Bedeutung für die alltägliche Praxisführung und zahnärztliches Handeln ausmacht, gilt laut Einkommensteuergesetz (§18, Abs. 1, S.1) allerdings nicht nur für Ärzte und Zahnärzte, sondern für ein sehr umfassendes Konglomerat unterschiedlicher Berufsgruppen. Spezifisch ist ihnen die selbstständig ausgeübte wissenschaftliche, künstlerische, schriftstellerische, unterrichtende oder erzieherische Tätigkeit. Zu ihr zählt die selbstständige Berufstätigkeit der Ärzte, Zahnärzte, aber auch die der Tierärzte, Rechtsanwälte, Notare, Patentanwälte, Vermessungsingenieure, Ingenieure, Architekten, Handelschemiker, Wirtschaftsprüfer, Steuerberater, der beratenden Volks- und Betriebswirte, vereidigten Buchprüfer, Steuerbevollmächtigten, Heilpraktiker, Krankengymnasten, Journalisten, Bildberichterstatter, Dolmetscher, Übersetzer, Lotsen und ähnlicher Berufe. Auf den ersten Blick ist das ein breit gefächerter Kanon von Berufsgruppierungen, deren gemeinsamer Überbau zu entsprechenden Sonderkriterien geführt hat.

Auch der Europäische Gerichtshof stützt das Prinzip der Freiberuflichkeit. Laut EuGH (Az. C-267/99) haben freiberufliche Tätigkeiten „ausgesprochen intellektuellen Charakter, verlangen eine hohe Qualifikation und unterliegen gewöhnlich einer genauen und strengen berufsständischen Regelung“. Und: „Bei der Ausübung einer solchen Tätigkeit hat das persönliche Element besondere Bedeutung. Die Ausübung setzt eine große Selbständigkeit bei der Vornahme der beruflichen Handlungen voraus.“ Auf den Punkt gebracht: Freie Berufe sind laut BFB vor allem geprägt durch

• hohe Professionalität,• Verpflichtung gegenüber dem Allgemeinwohl,• strenge Selbstkontrolle und• Eigenverantwortlichkeit.

Aber auch volkswirtschaftlich betrachtet ist die Gruppierung der Freien Berufe ein nicht unbeachtlicher Faktor. Insgesamt arbeiten laut IFB in Deutschland (Stand Januar 2007) 3,89 Millionen Erwerbstätige in Freien Berufen, davon ein Viertel selbstständig und 67,2 Prozent als sozialversicherungspflichtig Beschäftigte. Darunter ist der Bereich der im freiberuflichen Gesundheits- und Veterenärwesen Beschäftigten mit mehr als 693 000 Beschäftigten die größte Gruppe. Ein beachtliches Potential für den „Wachstumsmotor Gesundheitswesen“. Nicht zu unterschätzen ist auch die Ausbildungskapazität der Freiberufler. Rund 7,9 Prozent der insgesamt 1,5 Millionen Auszubildenden sind in diesen Berufsgruppen beschäftigt.

Für die arbeitslosigkeitsgeprägte Bundesrepublik sind das eigentlich Zahlen, die eher eine Unterstützung der freiberuflichen Organisation dieser Berufsgruppen erwarten ließen. Dennoch warnt der Hauptgeschäftsführer des Bundesverbandes der Freien Berufe (BFB) Arno Metzler davor, „sich durch eine rein volkswirtschaftliche Betrachtung die Identität der Freiberuflichkeit rauben“ zu lassen. Hier seien eher Werte wie komparatibler Wissensvorsprung, Qualität und berufliche Eigenverantwortung ausschlaggebend. Auch Metzler propagiert eine Rückbesinnung auf die „Wurzeln“ der Freiberuflichkeit. Die seitens des Staates angegangenen Schritte stellen hingegen die ökonomische Betrachtung in den Vordergrund. Eine sich konsolidierende Haltung des zahnärztlichen und ärztlichen Berufsstandes in Sachen Freiberuflichkeit kann also nicht verwundern.

Für Bundeszahnärztekammerpräsident Dr. Dr. Jürgen Weitkamp ist die Verteidigung der Freiberuflichkeit – ganz abgesehen von den akuten Angriffen aus der Gesundheitspolitik – eine Grundvoraussetzung des heilberuflichen Ethos: „Freiberuflichkeit bedeutet die Verantwortung gegenüber dem Patienten, das eigene Können und Wissen, die eigene Kreativität einzusetzen und unabhängig für dessen Gesundheit nutzbar zu machen.“

„Freiberuflichkeit ist der Garant für eine hochwertige und in erster Linie an medizinischen Gesichtspunkten ausgerichtete Patientenversorgung.“KZBV-Vorsitzender Dr. Jürgen Fedderwitz

Gerade deshalb sei sie eine besonders wirksame Form von Verbraucherschutz“, stellte der BZÄK-Präsident noch auf dem letzten Deutschen Zahnärztetag in Erfurt gesondert heraus. Für ihn stehen die gesundheitspolitischen Regulationstendenzen „in krassem Widerspruch zu den Erfolgen der neugestalteten präventionsorientierten Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde“.

Aber ändern die neuen Reglementierungen nicht die Voraussetzungen für das den Heilberufen so wertvolle Prinzip der Freiberuflichkeit? Im Gegenteil, meint der Vorstandsvorsitzende der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung Dr. Jürgen Fedderwitz. Er warnt davor, Freiberuflichkeit „als leere Begriffshülse oder ideologischen Kampfbegriff“ misszuverstehen und mahnt die Erhaltung der wichtigen Grundsätze an: „Ob der Zahnarzt einen freien Beruf ausübt, entscheidet sich weniger danach, ob er in eigener Praxis oder angestellt arbeitet. Entscheidend ist, dass er seine Tätigkeit eigenverantwortlich und fachlich unabhängig nach medizinischen Kriterien ausüben kann.“

Diese Unabhängigkeit manifestiere sich im Verhältnis zwischen Zahnarzt und Patient. Das brauche Therapiefreiheit und ein Behandlungsgeschehen frei von Störungen Dritter. Fedderwitz: „In diesem Sinne ist Freiberuflichkeit der Garant für eine hochwertige und in erster Linie an medizinischen Gesichtspunkten ausgerichtete Patientenversorgung.“

Schulterschluss finden die Zahnärzte in dieser Frage auch mit den Ärzten. KBV-Chef Dr. Andreas Köhler sieht zwar die Notwendigkeit, „über Begriff und Definition dessen, was Freiberuflichkeit in der ambulanten ärztlichen Versorgung bedeutet, völlig neu nachdenken“ zu müssen, ist sich der Zukunft der ärztlichen Freiberuflichkeit aber sicher: „Völlig unabhängig davon, in welchem arbeitsrechtlichen Verhältnis Ärzte arbeiten: Sie sind Angehörige eines freien Berufes und den Grundsätzen des freien Berufes verpflichtet, nämlich persönliche Leistungserbringung, Eigenverantwortung und fachliche Unabhängigkeit.“

„Wir brauchen dringend eine Kommunikation der ‘modernisierten’ Werte der Freiberuflichkeit in den Berufsstand, aber auch in die breite Öffentlichkeit hinein.“BZÄK-Vizepräsident Dr. Dietmar Oesterreich

Auch Prof. Jörg-Dietrich Hoppe, den Zeitgenossen als besonnener Präsident der Bundesärztekammer bekannt und laut Selbstbekenntnis jemand, „der nicht mit Steinen wirft“, übt in dieser Frage keine Zurückhaltung. Auf dem diesjährigen Ärztetag in Münster waren seine Worte eindeutig: „Die Freiberuflichkeit, die ärztliche Unabhängigkeit in der Therapiefindung, auf die der Patient bisher vertrauen konnte, diese Freiberuflichkeit stört offensichtlich in einem System staatlich gelenkter Gesundheitswirtschaft.“

Hoppe warnt vor dem „neuen Berufsbild vom Funktionsarzt an der Wertschöpfungskette Patient“ und signalisiert ungehemmte Protestbereitschaft: „Bevor das passiert, werden wir von Freiberuflern zu Freiheitskämpfern!"

Dass die hinter dem Begriff Freiberuflichkeit liegenden Werte für den heute praktizierenden Arzt oder Zahnarzt nach wie vor so interessant sind, erklärt sich aber nicht nur aus der akuten Sachlage, sondern auch aus der langfristigen Tradition des Berufsstandes. Der Blick in die Historie (siehe Kasten) verdeutlicht zumindest ein im Arzt-/Zahnarztberuf tief verwurzeltes Selbstverständnis, das die Pressereferenten von Bundesund Landeskammern und -KZVen auf ihrem Berliner Workshop – als Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Präsentation der Thematik – auf vier zentrale Grundwerte komprimierten, die sich auch in der Darstellung nach außen erfolgreich vermitteln ließen: „Qualität, Freiheit, Vertrauen und Heilen“.

Diese vier Werte, so heißt es im Resümee des Workshops „Kommunikation zu den Werten der Freiberuflichkeit – Bedeutung der Freiberuflichkeit unter den Bedingungen des zunehmenden Wettbewerbs in Deutschland und Europa“, „bieten nach Innen wie Außen konsentierte Orientierung und Ansätze für die Kommunikation in Gesellschaft und Berufsstand“.

Festzuhalten sei, dass „die Definition um die Werte der Freiberuflichkeit sehr eng mit dem Wandel in Gesellschaft und Berufsstand verbunden ist“. Und das erfordert immer wieder die inhaltliche Erörterung und Prüfung des Begriffs Freiberuflichkeit und dessen Berücksichtigung bei der Umsetzung aktueller Gesetzesreformen.

Die freiberuflich strukturierte zahnärztliche Selbstverwaltung gegenwärtig zu hinterfragen und im Zuge politischer Zwänge, aber auch eines nicht unbedeutenden professionsspezifischen Wandels unter anderen Bezügen zu diskutieren, ist eine grundlegende Aufgabe der kommenden Jahre. Oesterreich: „Angesichts zunehmender Anstrengungen der Gesundheitspolitiker, die Freiberuflichkeit unseres Berufsstandes zu unterminieren, brauchen wir dringend eine Kommunikation der ‘modernisierten’ Werte der Freiberuflichkeit in den Berufsstand, aber auch in die breite Öffentlichkeit hinein.“

Auf dem Berliner Workshop wurden entsprechend Grundlagenmodelle angedacht, die eine offensive Darstellung über die Notwendigkeit von Freiberuflichkeit als einer wichtigen Voraussetzung für die zahnmedizinische Versorgung möglich macht.