Im Visier der Kassenfahnder

Apotheker, Ärzte, Hebammen, Krankenpfleger, Optiker, Physiotherapeuten, Sanitätshäuser oder auch Zahnärzte – die Straftaten durchziehen das gesamte Gesundheitssystem und bringen ganze Berufsstände in Verruf. „Betrug geht häufig zulasten der ehrlichen Berufskollegen, Patienten und Versicherten“, sagt Prof. Dr. Norbert Klusen, Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse (TK) bei einem Fachkongress zur Bekämpfung von Wirtschaftskriminaliät am Tatort Gesundheitswesen am 20. Februar in Hamburg. „Wir verzichten auf pauschale Bezichtigungen.“

Der weitaus größte Teil der Leistungserbringer rechne korrekt ab, betont die stellvertretende Vorstandsvorsitzende der Barmer, Birgit Fischer, in einer Stellungnahme. „Dennoch gilt es, die schwarzen Schafe ausfindig zu machen und den entstandenen Schaden zurückzufordern.“ Seit 2004 sind die gesetzlichen Krankenkassen gemäß § 197a SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch) verpflichtet, eigene Ermittlungs- und Prüfungsstellen zu unterhalten, um Fehlverhalten im Gesundheitswesen zu bekämpfen.

„Experten schätzen den Schaden, der durch Betrug und Korruption im deutschen Gesundheitswesen jährlich entsteht, vorsichtig auf etwa eine Milliarde Euro“, berichtet Alexander Badle, Staatsanwalt bei der Generalstaatsanwaltschaft Frankfurt am Main, bei einer Juristischen Fachtagung zum Betrug im Gesundheitswesen, die die Kaufmännische Krankenkasse (KKH) gemeinsam mit der Juristischen Fakultät der Universität Hannover am 28. Februar in Hannover veranstaltete.

Im vergangenen Jahr konnte allein die Ermittlungsgruppe der KKH Abrechnungsmanipulationen in Höhe von rund einer Million Euro aufdecken. Dabei zählte sie insgesamt 1 125 neue Fälle. Die Barmer wies im Jahr 2007 Leistungserbringern in 2 875 Fällen Manipulationen nach und erhielt über 3,24 Millionen Euro zurück. 2006 waren es noch 2,4 Millionen Euro bei 997 aufgedeckten Fällen.

Die Zunahme lässt laut Barmer nicht darauf schließen, dass es tatsächlich mehr Fehltritte im Gesundheitswesen gibt. Ausschlaggebend seien vielmehr umfassende Schwerpunktprüfungen bestimmter Leistungsbereiche. „Unsere Kontrolle ist feinmaschiger geworden und die Prüfroutine hat sich in den letzten Jahren verbessert“, urteilt auch Brigitte Käser, Geschäftsführerin der AOK Niedersachsen. Gemeinsam mit vier weiteren Kassen entdeckte die AOK in Niedersachsen in den vergangenen zwei Jahren Abrechungsbetrügereien in Höhe von rund 7,5 Millionen Euro.

Bei der TK sucht seit 2002 eine spezielle Ermittlungsgruppe bundesweit nach Fällen von Abrechnungsmanipulation. Zuletzt prüfte sie Rechnungen von Optikern, stellte in 2 750 von 12 000 Fällen falsche Angaben fest, so ein TK-Sprecher. Zahlreiche Verfahren laufen. Die Optiker sollen teure Brillen mit Extras wie Tönung oder Mehrfachbeschichtung abgerechnet haben, die sie nie lieferten. Den Gesamtschaden schätzt die TK auf bis zu 75 Millionen Euro.

In drei Viertel der untersuchten Strafverfahren aus den Jahren 2002 bis 2005 seien die Tatverdächtigen Leistungserbringer, resümiert Prof. Bernd-Dieter Meier, Kriminologe der Universität Hannover, bei der KKHTagung erste Ergebnisse eines Forschungsprojekts zum Abrechnungsbetrug. Bei ihnen stehe an erster Stelle die Abrechnung von nicht erbrachten „Luftleistungen“.

In anderen Fällen rechneten die Täter Leistungen falsch oder konsequent unwirtschaftlich ab. Sie stellten den Kassen medizinisch nicht indizierte Leistungen in Rechnung oder solche, die medizinisch sinnvoll, aber (noch) nicht anerkannt seien. Sie berechneten Leistungen, die sie nicht persönlich erbracht hätten, zählt Hans-Jürgen Mahnkopf, Oberstaatsanwalt von der Staatsanwaltschaft Hannover, bei dem TKFachkongress die generellen Fallgestaltungen auf.

Auf die Spur der Täter kommen die Ermittler der Kasse mithilfe spezieller Technik. In einer Rasterprüfung suchen sie systematisch nach Auffälligkeiten. Dazu generieren sie in einer Falldankenbank Muster von Betrugsfällen und gleichen neue Daten mit diesen ab, beschreibt Frank Keller, Leiter der TK-Ermittlungsgruppe, das Vorgehen.

Gleichzeitig prüft die Kasse routinemäßig ihre Leistungspflicht. Die Abrechnungsdaten laufen per EDV gegen die Daten zum Versichertenbestand, erläutert Keller. Das System findet automatisch Abrechnungen bei bereits verstorbenen Versicherten sowie Weiterbehandlungen nach Ende der Mitgliedschaft und den Missbrauch ungültiger Versichertenkarten. Vor deren Missbrauch schützt zudem die sogenannte Verax-Liste: Die TK meldet zu sperrende Karten in eine Arztsoftware, die ein Großteil der Niedergelassenen nutzt. Arneimittelverordnungen laufen durch eine spezielle Prüfung. Lassen sich Versicherte einen „persönlichen Verordnungsreport“ von der TK schicken, können auch sie falsche Angaben aufdecken.

Hinweise liefern Versicherte, Behörden, Sozialversicherungsträger und Leistungserbringer. Sie wenden sich an die Kassen oder die Staatsanwaltschaft. „Wir bekommen häufig anonyme Anzeigen“, berichtet Oberstaatsanwalt Mahnkopf. Gelegentlich kämen Tipps von Kollegen. Mit der Staatsanwaltschaft arbeiten Krankenkassen und Kassen(zahn-)ärztliche Vereinigungen zusammen. „Diese Aufgabe kann nur von sämtlichen Akteuren gemeinsam bewältigt werden“, betont Staatsanwalt Badle.

„Wir haben viele Lücken im System, die Missbrauch zulassen“, urteilt Birgit Galley, Direktorin der School of Governance, Risk & Compliance. Gleichwohl sei Betrug ein Problem aller EU-Gesundheitssysteme, so verschieden sie auch seien, sagt Marieke Koken- Vossestein vom European Healthcare Fraud & Corruption Network (EHFCN) beim TK-Kongress. Ziel des Netzwerkes von 17 Ländern ist es, Betrug und Korruption europaweit zu reduzieren.

„Korruption ist kein Heimspiel mehr, sondern wird als transnationales Problem erkannt“, unterstreicht Martin Kreutner, Antikorruptionsbeauftragter des Österreichischen Innenministeriums. Für die Zukunft brauche Europa mehr operationelle Zusammenarbeit bei grenzübergreifenden Fällen, fordert Koken-Vossestein.

Mehr dazu gibt es unterhttp://www.ehfcn.org,http://www.tk-online.deundhttp://www.kkh.de