Wurzelspitzenresektion

In den letzten zehn Jahren haben sich die Techniken der periradikulären Chirurgie deutlich verbessert, was sich positiv auf die Erfolgsraten ausgewirkt hat. Seither erlebt dieser Teil der zahnerhaltenden Chirurgie eine Renaissance.

Wichtigster Schritt zur Renaissance war die Einführung mikrochirurgischer Operationsprinzipien [Carr, 1992; Carr, 1997; Kim & Rethnam, 1997; Kim, 2001; Lambrecht & Filippi, 2008; Krastl & Filippi, 2008].

Die periradikuläre Chirurgie, deren häufigstes „Synonym“ die Wurzelspitzenresektion ist, umfasst einiges mehr, als nur die Resektion der Wurzelspitze und ist daher heute der korrekte Terminus für eine Reihe periradikulärer Interventionen. Dieser Begriff hat sich jedoch bisher im deutschsprachigen zahnärztlichen Schrifttum nicht durchsetzen können. Daher wird auch im vorliegenden Beitrag der Begriff Wurzelspitzenresektion als Synonym für periradikuläre Chirurgie verwendet.

2007 wurden interdisziplinär Leitlinien zur Wurzelspitzenresektion erarbeitet und publiziert, deren Inhalt zunächst als kleinster gemeinsamen Nenner verschiedener zahnärztlicher Fachgesellschaften, aber eben auch als erster Schritt in eine gemeinsame Richtung anzusehen ist [Kunkel et al., 2007]. Der Standard und die Anforderungen an Wurzelspitzenresektionen sowie die korrespondierenden Infrastrukturen und Arbeitschritte sind in spezialisierten (meist endodontologischen) Zahnarztpraxen und oralchirurgischen beziehungsweise endodontologischen Kliniken deutlich höher, woran sich auch der vorliegende Artikel orientiert.

Die Wurzelspitzenresektion (WSR) ermöglicht, einen Zahn nach endodontischem Misserfolg oder bei Vorliegen bestimmter Krankheitsbilder zu erhalten. Im apikalen Wurzeldrittel befinden sich Ramifikationen des Wurzelkanals. Neben der Infektion im Hauptkanal stehen hier verbliebene Mikroorganismen und deren Toxine im Verdacht, eine apikale Parodontitis zu unterhalten. Bei der WSR wird diese Wurzelregion abgesetzt, um den mikrobiologischen Nachschub zu unterbinden und um eine Arbeitsfläche für die periradikuläre Diagnostik und Therapie zu schaffen.

Bei richtiger Indikationsstellung und sachgerechter Therapie ist selbst im Rahmen der Revisionsbehandlung ein hoher Prozentsatz an Zähnen mit Parodontitis apicalis erfolgreich therapierbar. Vor diesem Hintergrund kommt die Wurzelspitzenresektion dann zum Einsatz, wenn sich ein Fortbestehen beziehungsweise Rezidiv der apikalen Entzündung abzeichnet.

Ursachen hierfür können sein:

• eine unvollständige, auf konservativem Weg nicht verbesserungsfähige Wurzelkanalfüllung

• klinische und/oder radiologische Symptomatik trotz – soweit beurteilbar – suffizienter Wurzelkanalfüllung und begründetem Verdacht auf Vorliegen einer auf konservativem Weg nicht beeinflussbaren periapikalen Veränderung (extraradikuläre Infektion)

• nicht beziehungsweise nur unter hohem Risiko entfernbare Wurzelkanalstifte oder aufwendige prothetische Versorgungen, die belassen werden sollen

• Fremdmaterial im Periapex (überstopftes Füllmaterial) bei klinischer Symptomatik oder Beteiligung sensibler Nachbarstrukturen (wie Kieferhöhle oder Mandibularkanal).

Weitere Indikationen zur Durchführung einer WSR bestehen bei nicht erschließbaren, obliterierten Wurzelkanälen und gleichzeitigem Vorliegen einer apikalen Parodontitis und/oder Symptomen. Eher seltene Indikationen sind eine konservativ nicht durchführbare Wurzelkanalfüllung (anhaltende Exsudation/Blutung) oder ein berechtigter Verdacht auf das Vorliegen endodontisch nicht therapierbarer entzündungsbedingter Zysten (sogenannte echte Zysten).

Periradikuläre Interventionen sind wie andere zahnärztlich-chirurgische Wahleingriffe auch (zumindest temporär) kontraindiziert bei schweren Allgemeinerkrankungen mit systemischer oder lokaler Abwehrschwäche oder bei denen eine Bakteriämie sicher vermieden werden muss. Lokale Kontraindikationen sind fortgeschrittene Parodontitis marginalis, desolater Gebisszustand, Frakturen im apikalen Wurzeldrittel nach Trauma (das apikale Fragment bleibt in den meisten Fällen vital und muss nicht entfernt werden), eingeschränkter operativer Zugang (beispielsweise eingeschränkte Mundöffnung) und akute Entzündungen der Oralgewebe (temporäre Kontraindikation).

###more### ###title### Chirurgisches Vorgehen ###title### ###more###

Die Lokalanästhesie erfolgt in Abhängigkeit von der Lokalisation als Leitungs- und/oder Infiltrationsanästhesie. Der durch Inzision gebildete Mukoperiost- Lappen muss eine gute Übersicht über das Operationsgebiet gewährleisten und nach dem Eingriff mit seinen Rändern knöchern unterlegt sein. Der Zahnfleischrandschnitt (Abbildungen 1 und 2) oder die Papilla-Base-Schnittführung (Abbildung 3) erlauben hierbei beste Übersicht und verhindern Blutungen aus den Schnitträndern in die Operationskavität. Leichte Formen von Parodontitis marginalis und Endo-Paro-Läsionen können gleichzeitig mitbehandelt werden. Die Präparation des Mukoperiostlappens erfolgt tunnellierend: zunächst wird apikal der Mukogingival- Linie (Lappenbasis) ein Tunnel präpariert bevor der Lappen zur Gingiva hin mobilisiert wird. Diese Technik ist deutlich gewebeschonender als eine nach apikal gerichtete Mobilisierung des Lappens und verhindert einen postoperativen vestibulären Attachment-Verlust [Harrison & Jurosky, 1991; von Arx, 2001]: Direkt auf die marginalen Gewebe ausgeübter Instrumentendruck schädigt den Knochen und das marginale Parodont. Anschließend werden durch Osteotomie die periradikuläre Veränderung und die Wurzelspitze dargestellt. Durch moderne mikrochirurgische Techniken ist eine Knochenkavität von fünf Millimetern im Durchmesser vollkommen ausreichend (Abbildung 4). Die Wurzelspitze wird zunächst bukkal und lateral dargestellt (kleiner Rosenbohrer) und erst dann horizontal abgesetzt (zylindrischer Hartmetallfissurenbohrer mit Längshieb) [Weston et al., 1999]. Eine Abschrägung nach vestibulär ist heute kontraindiziert: das unnötige Freilegen von Dentinkanälchen erhöht die Rezidivgefahr und somit das Misserfolgsrisiko [Tidmarsh & Arrowsmith, 1989; Gilheany et al., 1994] (Abbildung 5). Etwa drei Millimeter der Wurzelspitze werden reseziert. Nach der Resektion wird periradikuläres Weichgewebe oder Fremdmaterial mit Exkavatoren oder Parodontalküretten möglichst vollständig entfernt.

Sichere und ausreichend lang anhaltende Blutarmut im Operationsgebiet haben positiven Einfluss auf den Erfolg einer Wurzelspitzenresektion [Gutmann, 1993; Pohl, 1994; Kirschner, 1996; Witherspoon & Gutmann, 1996]. Persistierende Blutungen erschweren die Sicht auf die Resektionsfläche und somit die Diagnostik. Eine Kontamination des aufbereiteten Wurzelkanals [Horning & Kessler, 1995], der retrograden Kavität und des eingebrachten Füllungsmaterials mit Blut verhindern einen zuverlässigen bakteriendichten retrograden Verschluss [Cummings et al., 1985; Seltzer, 1988; Arens, 1991; Miles et al., 1994; Pohl, 1994; Kirschner, 1996; Lambrecht & Filippi, 2008].

Die einfachste Möglichkeit, die intraoperative Blutung zu verringern, ist eine gut platzierte Lokalanästhesie. Neben Leitungsanästhesien werden zusätzlich mehrere lokale Infiltrationsanästhesien empfohlen [Kim, 2001]. Unter Beachtung der allgemeinen Anamnese ist ein vasokonstriktorischer Zusatz von 1:100 000 sinnvoll. Sehr effektiv ist auch die exakte Positionierung eines dünnen chirurgischen Saugers (Durchmesser ein bis zwei Millimeter). Daneben existieren zahlreiche Methoden und blutungstillende Substanzen [Übersichten bei Gutmann, 1993; Witherspoon & Gutmann, 1996; Kim & Rethnam, 1997; Sauveur et al., 1999; Kim, 2001]. Nachteilig ist, dass eingebrachte Tamponaden oder Ähnliches nicht alle eröffneten Knochenbereiche abdecken, verrutschen und den Operateur behindern können. Lokal applizierte Präparate, wie Eisen-Sulfat, Aluminium-Chlorat, Wasserstoffperoxid oder Knochenwachs, haben lokale und systemische Nebenwirkungen [Robicsek et al., 1981; Aurelio et al., 1984; Gutmann, 1993; Pohl, 1994; Witherspoon & Gutmann, 1996; Kim, 2001].

Nach der Entfernung des periradikulären Weichgewebes wird die Resektionsfläche genauestens untersucht [Hsu & Kim, 1997]. Spätestens hierbei sind optische Vergrößerungshilfen unverzichtbar. Kaum sichtbare Längsfrakturen, zusätzliche Wurzelkanäle, Isthmen, Undichtigkeiten einer orthograden Wurzelkanalfüllung und Seitenkanäle im Bereich der Resektion müssen erkannt und behandelt werden. Das Anfärben der Resektionsfläche mit zwei Prozent Methylenblau macht organische Strukturen sichtbar und vereinfacht die Diagnostik deutlich [Cambruzzi et al., 1985] (Abbildungen 6 bis 8). Lupenbrillen bieten aufgrund ihrer limitierten Vergrößerung nicht die Möglichkeit, solche feinen Strukturen zu erkennen [Krastl & Filippi, 2008]. Operationsmikroskope sind primär in endodontologisch ausgerichteten Praxen und Kliniken etabliert. Diese bieten eine Vergrößerung bis Faktor 40 [Carr, 1992; Pecora & Andreana, 1993; Haas et al., 1995]. Die heute geforderte horizontale Resektion der Wurzelspitze verhindert jedoch die direkte Aufsicht auf die Resektionsfläche, was den Einsatz von Mikrospiegeln erforderlich macht (Abbildung 9). Der 1999 erstmals beschriebene Einsatz des Endoskops ermöglicht eine direkte Diagnostik [Bahcall et al., 1999; von Arx et al., 2001]. Die Vergrößerung ist um ein Vielfaches stärker. Unter direkter Aufsicht werden über 100-fache Vergrößerungen problemlos erzielt. Dadurch ergeben sich mit einem Rasterelektronenmikroskop vergleichbare Möglichkeiten für eine akkurate Diagnostik von Mikrostrukturen auf der Resektionsfläche [von Arx et al., 2003a].

Die Abbildungen 4, 8 und 9 stammen aus Lambrecht JT, Filippi A: Zahn erhaltende Chirurgie. In: Lambrecht JT: Zahnärztliche Operationen. Quintessenz Berlin 2008. Der Abdruck erfolgt mit Genehmigung des Quintessenz-Verlags.

###more### ###title### Retrograde Füllung erforderlich ###title### ###more###

Diagnostik und Therapie werden deutlich optimiert und gleichzeitig vereinfacht [von Arx et al., 2003b; Filippi et al., 2006]. Eine retrograde Füllung ist heute bei jeder Wurzelspitzenresektion erforderlich [Arens, 1998; Gutmann & Harrison, 1998]. Ihr Ziel ist ein bakterien- und toxindichter retrograder Verschluss des Wurzelkanals. Die Präparation der retrograden Kavität erfolgt mit speziell abgewinkelten und abrasiv beschichteten Schall- oder Ultraschallinstrumenten [Übersicht bei von Arx & Walker, 2000]. Die Kavität sollte eine Tiefe von drei Millimetern haben, die dem Wurzelkanalverlauf exakt folgen muss, um Perforationen zu verhindern. Bei zu kurzer Distanz zu einem vorhandenen Wurzelkanalstift wird eine schmale Kavität zirkulär um den Stift präpariert.

Nach der Präparation wird die retrograde Kavität gespült (sterile isotone Kochsalzlösung) und getrocknet (etwa drei bis vier Millimeter lange Papierspitzen) (Abbildungen 10 und 11). Schließlich erfolgt die Entfernung des Smear Layers [Wuchenich et al., 1994; Zuolo et al., 1999]. Bewährt hat sich pH-neutrales EDTA (PrefGel, Straumann, Basel, Schweiz) [Blomlöf et al., 1997]. Dessen Applikation erfolgt mit kurzen Papierspitzen; die Einwirkzeit beträgt ein bis zwei Minuten. Nach erneutem gründlichen Spülen und Trocknen der Kavität wird das retrograde Füllmaterial portionsweise eingebracht und in der Kavität mit Zementstopfern verdichtet. Ist die Kavität vollständig gefüllt, erfolgt die Kondensation der Füllungsoberfläche mit einem Kugelstopfer.

Die Erfolgsraten nach WSR werden weniger durch die Wahl des retrograden Füllmaterials als vielmehr durch falsche Indikationsstellung, ungenügende Vorbereitung des Zahnes durch den Zahnarzt und intraoperative Fehler (Übersehen von zusätzlichen Kanälen, Längsfrakturen und insuffizienten Wurzelkanalfüllungen)bestimmt [Haas et al., 1995]. Die heutigen Anforderungen an ein retrogrades Wurzelkanalfüllmaterial wurden mehrfach definiert [wie Gartner & Dorn, 1992; Baumann & Gerhards 1996; Hickel, 1990]. Sie beinhalten biologische (Biokompatibilität, experimentelle und klinische (Langzeit)-Dokumentation)), physikalische (wandständig, porenfrei, hohes Abdichtungsvermögen, Formkonstanz, Unlöslichkeit und Unempfindlichkeit gegen Feuchtigkeit) und praktische Anforderungen (einfache klinische Anwendung, Radioopazität). Aufgrund dieser Anforderungen werden heute vorwiegend modifizierte Zinkoxid-Eugenol-Zemente (zum Beispiel Super EBA, Harry J. Bosworth, USA oder IRM, Caulk Dentsply, USA) empfohlen und eingesetzt [Johnson, 1999]. Die Entwicklung von Mineral Trioxid Aggregate (MTA, Pro Root, Dentsply, USA) eröffnet unter biologischen Gesichtspunkten neue Möglichkeiten [Torabinejad et al., 1995; Torabinejad & Pitt Ford, 1996]: Tierexperimentell lagern sich auf der Füllungsoberfläche zementähnliche Strukturen an, die zu einer Regeneration des Parodonts ohne Ersatzgewebsbildung führen können. Die klinische Applikation von MTA ist etwas schwieriger; klinische (Langzeit-) Dokumentationen fehlen bisher. Ob die postoperativen Erfolgsraten unter Einsatz von MTA besser werden und ob dies in vernünftigem Verhältnis zu den hohen Kosten des Füllungsmaterials steht, wird sich erst in einigen Jahren zeigen.

Nach dem Aushärten des Füllungsmaterials werden Überschüsse vollständig entfernt. Auch dies ist nur unter optischer Vergrößerung zuverlässig möglich (Abbildung 12). Schließlich wird die Qualität der Füllung (Randständigkeit) nochmals überprüft (gegebenenfalls nach erneutem Anfärben). Die Operationskavität wird ausgiebig gespült und auf verbliebene Fremdmaterialien (Reste des retrograden Füllungsmaterials) untersucht. Durch die Inspektion mit dem Endoskop oder OP-Mikroskop kann auf die intraoperative Anfertigung einer Röntgenkontrollaufnahme verzichtet werden. Ein Auffüllen der Knochenkavität ist meist nicht indiziert. Bei sogenannten tunnellierenden Defekten, bei denen eine knöcherne Begrenzung nach lingual beziehungsweise palatinal nicht mehr vorhanden ist, sowie bei Endo-Paro-Läsionen empfiehlt sich der Einsatz von resorbierbaren Membranen, um eine knöcherne Regeneration und keine narbige Ausheilung zu gewährleisten. Letztere würde bei den röntgenologischen Nachkontrollen eine apikale Parodontitis im Sinne einer nicht heilenden Läsion vortäuschen. Der Nahtverschluss erfolgt mit Einzelknopfnähten. Vor allem im ästhetischen Bereich sollte heute (pseudo-)monofiles Nahtmaterial der Stärken 5-0 und 6-0, bei Papilla-Base-Schnittführung sogar 7-0, eingesetzt werden (Abbildungen 13 und 14). Nach Zahnfleischrandschnitt werden die Papillen mit vertikalen Rückstichnähten wiedervereinigt. Nach Abschluss des Eingriffs wird eine intraorale Röntgenkontrollaufnahme (Zahnfilm) zur Dokumentation angefertigt. Diese dient als Vergleich für die Beurteilung des Therapieerfolgs.

###more### ###title### Nachsorge und Recall ###title### ###more###

Klinische Kontrollen erfolgen ein bis zwei Tage sowie eine Woche postoperativ, wobei zu diesem Zeitpunkt auch die Nähte entfernt werden. Klinische Kontrolluntersuchungen sind nach sechs und zwölf Monaten empfehlenswert, danach jährlich. Nach sechs Monaten kann im Vergleich zu einer postoperativ erfolgten Periotest ®-Messung (Periotest®, Gulden Medizintechnik, Bensheim, Deutschland) mit einer Vergleichsmessung der Erfolg oder Misserfolg der Therapie überprüft werden [Cantelmi et al., 2005]. Es besteht eine sehr gute Korrelation zwischen dem Therapieerfolg und den auf das Niveau von nicht erkrankten Nachbar-/ Referenzzähnen sinkenden Periotest ®-Werten. Nach zwölf Monaten kann der Erfolg oder Misserfolg einer WSR mit einer 95- prozentigen Wahrscheinlichkeit radiologisch beurteilt werden [Molven et al., 1987]. Dies geschieht durch einen Vergleich mit dem präoperativ und unmittelbar postoperativ angefertigten Zahnfilm (Abbildungen 15 und 16). Vor Anfertigen prothetischer Arbeiten auf resezierten Zähnen sollte daher mindestens eine Wartezeit von sechs, besser zwölf Monaten eingehalten werden.

Die Effizienz einer Wurzelspitzenresektion ist in der Literatur eindeutig belegt. Eine vollständige Heilung (unauffällige radiologische Befunde am Neoapex und klinische Symptomfreiheit) ist in 37 bis 91 Prozent der Fälle zu erwarten. Eine detaillierte aktuelle Übersicht ist bei Friedman [Friedman, 2005] zu finden. Wird alleine die Funktionsfähigkeit des Zahnes bei Symptomfreiheit als Erfolgsparameter berücksichtigt, liegt der Prozentsatz erhaltener Zähne trotz fehlender oder unvollständiger röntgenologischer Ausheilung bei 80 bis 94 Prozent [Friedman, 2005].

Prof. Dr. Andreas Filippi

Zahnunfall-Zentrum und Klinik

für Zahnärztliche Chirurgie, -Radiologie,

Mund- und Kieferheilkunde

Universitätskliniken für Zahnmedizin

Universität Basel

Hebelstr. 3

CH – 4056 Basel

andreas.filippi@unibas.ch

Dr. Gabriel Krastl

Zahnunfall-Zentrum und Klinik

für Parodontologie, Endodontologie

und Kariologie

Universitätskliniken für Zahnmedizin

Universität Basel

Hebelstr. 3

CH – 4056 Basel, Schweiz

gabriel.krastl@unibas.ch