Prophylaxe, Diagnostik und Therapiemodule periimplantärer Erkrankungen

Die Therapiefreiheit der Implantationsmöglichkeit nutzen immer mehr Patienten in Deutschland bei der Versorgung mit ihren „dritten“ Zähnen. Waren es im Jahr 2001 nur rund 200 000 gesetzte Implantate, so hatte sich diese Zahl bis 2006 nahezu auf 600 000 Zahnimplantate bei etwa 180 000 Patienten verdreifacht. Schätzungen zufolge werden weltweit jährlich mehr als 1,5 Millionen Zahnimplantate gesetzt, wobei die Zuwachsrate pro Jahr auf 15 bis 20 Prozent veranschlagt wird.

Der Wunsch, sich auch nach dem Verlust eigener Zähne mit Ersatzzähnen die Lebensqualität zu erhalten, bewegte schon das Volk der Mayas in Mittelamerika um 700 nach Christi. So fand man 1931 in Honduras das Unterkieferfragment einer etwa 20- jährigen Frau, in dem drei verloren gegangene Schneidezähne durch zahnförmige Strukturen aus den Schalen von Schnecken in die Alveolen implantiert waren.

das von dem Schweden Dr. Gustav Dahl entwickelte subperiostale Implantat einsetzten, das sich aber wegen einer hohen Misserfolgsrate durch Infektionen nicht durchsetzen konnte [Ring, 1995]. Den Durchbruch schaffte hingegen 1965 ein anderer Schwede, P. I. Brånemark, der als erster ein Titanium-Implantat entwickelte, dieses in den Kieferknochen implantierte und somit auch den Begriff der „Osseointegration“ prägte [Ring,1995].

Diese Osseointegration oder auch Osseoinkorporation des Implantats machte die zahnärztliche Implantologie zum heutigen Innovationsträger der Zahnheilkunde. Rund 98 Prozent dieser Eingriffe verlaufen erfolgreich. Nach neun bis 14 Jahren geht jedoch eines von sechs Implantaten durch eine Periimplantitis wieder verloren [Roos- Jansaker et al., 2006].

Um dem Verlust eines Implantats vorzubeugen, bedarf es vor der eigentlichen Implantatbehandlung einer gründlichen Evaluierung möglicher Kontraindikationen und Risikofaktoren.

Potenzielle Kontraindikationen sind

• nicht eingestellter Diabetes• Osteoporose• Alkohol- und Nikotinabusus• Strahlentherapie nach Tumorbehandlung im Kieferbereich• Schlechte Mundhygiene [Cochran, 1996]

Eine altersbedingte Kontraindikation gibt es nicht, Voraussetzung für eine mögliche Implantation ist jedoch die Stabilisierung einer vorhandenen systemischen Erkrankung [Babbush, 2001].

Um das Risiko eines Implantatverlustes zu minimieren, sind bei der Auswahl potenzieller Implantatpatienten strenge Maßstäbe anzulegen. Neben einer ausgezeichneten Oralhygiene sind sowohl der Parodontalstatus als auch die Qualität des Knochens, in welchen das Implantat inseriert werden soll, Kriterien, die über den klinischen Erfolg oder Misserfolg dieser Therapie entscheiden. Patienten mit einer aktiven Parodontalerkrankung haben ein deutlich höheres Risiko, an einer Periimplantitis zu erkranken oder in Folge das Implantat zu verlieren.

Rund 35 Prozent aller extrahierten Zähne bei über 40-jährigen Patienten mussten aufgrund einer Parodontalerkrankung entfernt werden [Klinge et al., 2005]. Eine zuvor erfolgte Reduzierung dieser parodontalpathogenen Keime in den infizierten Taschen kann eine Migration dieser auf die Implantate minimieren und somit die Erfolgsaussichten der Implantation verbessern [Quyrinen et al., 2002]. Neben dieser mikrobiologischen Risikominimierung sind auch, vor allem zur Vermeidung einer retrograden Periimplantitis, endodontisch auffällige Zähne in der unmittelbaren Nachbarschaft von dentalen Implantaten vorab zu therapieren. Gleiches gilt für die Entfernung von Wurzelresten oder anderen im Kieferknochen belassenen Fremdkörpern.

Bei einem großen Teil der Implantatpatienten wurde der Zahnverlust vorab durch Parodontopathien verursacht. Es stellt sich deshalb die Frage, inwieweit Patienten mit einer parodontalen Vorgeschichte einem erhöhten Risiko einer Periimplantitis unterliegen. In einer Zehn-Jahres-Studie konnte nachgewiesen werden, dass diese Patientengruppe eine fünffach höhere Inzidenz einer Periimplantitis als parodontal Gesunde hatte [Karoussis et al., 2003]. Prof. Elmar Reich stellte zu diesen Fragen auf einem Symposium während der Jahrestagung der DGP 2007 in Bonn die Ergebnisse einer Konsensuskonferenz in Lindau vor. Danach lautet der 1. Implantologische Imperativ: Kein Implantat bei bestehender Parodontitis! Es dürfte deshalb selbstverständlich sein, dass vor einer Implantatbehandlung alle parodontalen Pathogene aus den Taschen natürlicher Zähne entfernt werden, um so eine mögliche Kolonisation dieser Keime in der periimplantären Bakterienflora zu verhindern [Sumida et al., 2002]. Falsch ist jedoch die Annahme, dass durch eine Entfernung aller Zähne eine Reinfektion der Implantate mit parodontalpathogenen Keimen verhindert werden könne. Diese Keime überleben selbst nach der Eliminierung aller parodontalen Taschen in Nischen, wie der buccalen Mukosa, dem Zungenrücken und den Tonsillen [Lee et al., 1999].

1. Implantologischer Imperativ: Kein Implantat bei bestehender Parodontitis!

In diesem Zusammenhang ist auch der von den Teilnehmern der oben erwähnten Konsensuskonferenz postulierte 2. Implantologische Imperativ zu sehen: Keimzahl möglichst im ganzen Mundraum senken!

2. Implantologischer Imperativ: Keimzahl möglichst im ganzen Mundraum senken!

Somit wird gerade der Zahnerhalt bei Patienten mit einer parodontalen Vorschädigung wichtig, da diese ein erhöhtes Risiko haben, auch an einer Periimplantitis zu erkranken [Zitzmann et al., 2006]. In nicht wenigen Fällen verbleiben noch nach dem Einbringen von Implantaten in der Mundhöhle extraktionswürdige Zähne, welche zunächst noch zum Erhalt der Kaufähigkeit oder zur Aufnahme beziehungsweise Befestigung eines Interimsersatzes bis zur abschließenden Behandlung verbleiben.

Weil zur Extraktion vorgesehen, werden diese Zähne aus Kostengründen präoperativ keiner adjuvanten Parodontalbehandlung mehr zugeführt und sind somit in dieser Übergangsphase ein leicht übersehenes und kritisches Reservoir für parodontalpathogene Keime.

Eine wesentliche Voraussetzung für eine positive Langzeitprognose von dentalen Implantaten ist deren stabile Osseointegration bei entzündungsfreien periimplantären Verhältnissen [Buzello et al., 2005]. Zum Erreichen dieses Ziels darf eine adjuvante mikrobielle Behandlung nicht erst nach Abschluss des kieferchirurgischen Eingriffes einsetzen, sondern sollte bereits vor der Implantation beginnen. Deshalb ist von einem mehrstufigen modularen Konzept, nämlich in der prä- und postoperativen Phase sowie bei der regelmäßig zu erfolgenden Erhaltungstherapie, auszugehen.

Wie bereits oben dargelegt, ist während dieses Behandlungsmoduls eine erforderliche Parodontalbehandlung erfolgreich abzuschließen. Raucherpatienten müssen das Rauchen eingestellt haben. Eine prophylakische Gabe von Antibiotika ist im Prinzip nur bei Patienten mit Herzerkrankungen oder einem erhöhten Risiko hierfür indiziert. In zahlreichen Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, dass ein frühzeitiger Implantatmisserfolg unabhängig von der Verabreichung von Antibiotika ist, die Einhaltung strenger Mundhygienevorgaben hingegen ist für den Erfolg essenziell [Quyrinen et al., 2002]. Kurz vor dem eigentlichen operativen Eingriff sollte zweimal 60 Sekunden lang mit einer wirksamen Chlorhexidindiglukonat-Lösung gespült werden. Dabei sollten für das jeweilige, möglichst arzneiliche Produkt entsprechende Wirksamkeitsnachweise vorliegen, bevor es zu einem Einsatz in der Zahnarztpraxis kommt. Die Frage nach dem Alkohol in der jeweils eingesetzten Mundspül- Lösung sollte der Zahnarzt vor dem Hintergrund des jeweiligen Patienten selbst beantworten. Für Patienten, die Alkohol meiden wollen oder meiden sollen, bieten sich entsprechende CHX-Mundspül-Lösungen mit klinischem Wirksamkeitsnachweis an (wie Chlorhexamed® alkoholfrei). Untersuchungen zeigten, dass dadurch die bakterielle Keimbelastung im Speichel um bis zu 97 Prozent gesenkt werden kann [Veksler et al. 1991]. Gerade vor dem Hintergrund der aktuellen RKI-Richtlinien ist dieser letzte Punkt nicht nur für die implantologisch tätige Zahnarztpraxis relevant.

Es ist unerheblich, ob das gesetzte Implantat zunächst in der Einheilphase durch die abdeckende orale Mukosa mit einer dichten Naht geschützt wird und damit eine bakterienfreie Osseointegration möglich, oder ob bei einem einphasigen Vorgehen das Implantat bereits die Schleimhaut durchbricht und in der Mundhöhle sichtbar ist. Bei der einphasigen Vorgehensweise ist das Implantat nur früher einer potenziell pathogenen Mikroflora ausgesetzt

Da eine komplexe subgingivale Mikroflora sich schon innerhalb einer Woche an einer bei der Insertion noch sterilen Implantatoberfläche im periimplantären Sulcus entwickeln kann, wobei als Quelle dieser „Reinfektion“ neben den Taschen natürlicher Zähne auch die oralen Weichgewebe und die Zunge gelten [Quirynen et al., 2005], ist der Patient gehalten, mit einer sanften und gründlichen Reinigung, vor allem auch im Operationsbereich, für ausreichende Plaqueentfernung zu sorgen. Es empfiehlt sich hierbei die Fortsetzung der Mundspülungen mit Chlorhexidindiglukonat, wobei dieses Arzneimittel auch in Gelform mittels Gazetupfer (oder Wattestäbchen in der häuslichen Anwendung) aufgetragen werden kann. Diese sanfte Reinigung ist jedoch nur in der initialen Heilungsphase angezeigt. Es ist dabei unerheblich, ob mit einer elektrisch betriebenen oder einer Handzahnbürste gereinigt wird [Esoposito et al., 2004]. Als Zahnpasta ist eine schwach abrasive in Verbindung mit einer weichen Zahnbürste zu empfehlen, um so Oberflächenschäden an dem mit Titanium beschichteten Implantat zu vermeiden [Hossain et al., 2006]. Unabdingbar ist daneben auch der Einsatz von Zahnseide. Da der Patient, anders als bei natürlichen Zähnen, im periimplantären Sulcus unter der Implantatschulter reinigen muss, gibt es hierfür eine spezielle Zahnseide.

In einem individuell festgelegten Recallsystem muss bei diesen Patienten eine regelmäßige Evaluation des Implantatzustandes durchgeführt werden.

Dem Patienten muss vorab anschaulich verdeutlicht werden, dass auch Implantate „erkranken“ können und ein solcher Misserfolg unter Umständen den gesamten, teuer erkauften Zahnersatz gefährden kann. Eine für die klinische Anwendung sinnvolle Einteilung der verschiedenen Stadien periimplantärer Erkrankungen orientiert sich am Ausmaß der Osseodestruktion [Strub et al., 1994].

In Anlehnung an die Begriffe „Gingivitis“ und „Parodontitis“ aus der Parodontologie wird in der Pathologie osseointegrierter Implantate zwischen periimplantärer Mukositis und einer je nach Knochenverlust in drei Klassen unterteilten Periimplantitis unterschieden.

Dentale Implantate verzeichnen nur dann einen Langzeiterfolg, wenn die sie umgebende periimplantäre Mukosamanschette aus keratinisiertem Saumepthitel und dem darunter liegenden subepithelialen Bindegewebe dicht abschließt, um den Kieferknochen vor einem bakteriellen Infiltrat aus der Mundhöhle zu schützen. Im Unterschied zum natürlichen Zahn enthält das Bindegewebe lateral der Implantatoberfläche nur wenige Gefäße. Diese geringere Vaskularisierung und das Fehlen der desmodontalen Gefäße ist eine Erklärung dafür, dass das periimplantäre Weichgewebe eine geringere Abwehrfunktion gegenüber exogenen Noxen hat [Buser et al., 1992].

Diese Erkrankung erfolgt wie bei einer Gingivitis zunächst durch eine fortbestehende Plaqueakkumulation. Die Kolonien bildenden Bakterien lagern sich dem submukosal besonders stabilen Biofilm an und sind in dieser Region geschützt vor mechanischer Zerstörung und nahezu unerreichbar für die Immunabwehr und systemische antibakterielle Therapien [Zitzmann et al., 2006]. Aufgrund der geringeren Vaskularisierung sind die typischen Entzündungszeichen Rötung und Schwellung bei der periimplantären Mukositis geringer ausgeprägt als bei einer Gingivitis. Deshalb kommt der Sondierung als Diagnosemittel eine herausragende Bedeutung zu.

Damit werden bereits frühzeitig Entzündungsprozesse lokalisiert, die sich durch Blutung (BOP), Suppuration und erhöhte Sondierungstiefen manifestieren. Bei dieser Sondierung ist darauf zu achten, dass der Sondierungsdruck zur Vermeidung von Gewebetraumata sich zwischen 0,2 bis 0,25 N bewegt [Lang et al., 2004]. Im Gegensatz zur Periimplantitis ist die periimplantäre Mukositis eine vollständig ausheilbare Erkrankung bei einer adäquaten und konsequenten Therapie. Diese besteht zunächst aus einer vollständigen Entfernung der Plaqueakkumulation mittels mechanischer Instrumentierung und Politur zur Wiederherstellung der Mundhygienefähigkeit sowie dem häuslichen Einsatz geeigneter Zahnbürsten und Hilfsmittel zur speziellen Reinigung der Interdentalräume. Eine vorherige Anfärbung mit Plaquefärbetabletten erleichtert hierbei die gezielte Entfernung der Beläge. Ergänzt wird diese Therapie durch die antiseptische Behandlung mit lokal applizierten Chlorhexidin-Gels (einprozentiges CHX) und / oder Spülungen (0,2-prozentiges CHX) [Lang, 1997]. Patienten, welche Schluckbeschwerden haben oder nicht den Mund spülen können, sollte der Einsatz eines Chlorhexidin-Sprays (0,2- prozentiges CHX) empfohlen werden [Burtner et al., 1991].

Die Überlegenheit des Chlorhexidin-Sprays gegenüber anderen Sprays mit den Wirkstoffen Cetylpyridiniumchlorid (CPC) beziehungsweise Triclosan (TRN) konnte in experimentellen Studien nachgewiesen werden [Pizzo et al., 2006]. Gegenüber dem oft als Spray verwendeten Wirkstoff Hexetidin weist Chlorhexidin eine wesentlich höhere Substantivität auf, so dass der Wirkstoff deutlich länger im Mund haften und wirken kann [Roberts et al., 1981]. In einer weiteren Untersuchung wurde die Effizienz eines 0,2-prozentigen Chlorhexidin-Sprays mit der einer 0,2-prozentigen Chlorhexidinspülung verglichen. Dabei war der therapeutische Effekt von Spülung und Spray gleich groß [Kalaga et al., 1989].

Bei einem Fortbestehen der mukosalen Entzündung und anfälligem Wirtsorganismus besteht die Gefahr einer Periimplantitis, die neben der vorhandenen Weichgewebsentzündung durch eine irreversible periimplantäre Knochendestruktion bestimmt wird. Das Fortschreiten der Entzündung in die Tiefe des periimplantären Knochenlagers wird hierbei begünstigt durch das Fehlen der in der Zementoberfläche inserierenden Fasern beim natürlichen Zahn. Als diagnostisches Mittel sollte hierbei ein Einzelzahn-Röntgenbild eingesetzt werden, welches nach der Paralleltechnik achsengerecht das Implantat darstellt [Zitzmann et al., 2006]. Die Bewertung des krestalen Knochens – also der am weitesten koronal beziehungsweise marginal gelegene Anteil des periimplantären Knochens – ist hierbei der wichtigste Parameter [Kirsch et al., 1999].

Bei einer Periimplantitis zeigt sich im Röntgenbild meist ein zirkulärer schüsselförmiger Defekt. Wie bei parodontalen Erkrankungen finden sich bei der Periimplantitis eine große Anzahl gramnegativer, anaerober Bakterien. Zur gezielten Therapie dieser Infektion können mikrobiologische Testverfahren Hinweise für ein geeignetes spezifisches Antibiotikum geben oder auch zur Überprüfung des Therapieerfolges eingesetzt werden. Als die wichtigsten parodontalpathogenen Markerkeime gelten in diesem Zusammenhang A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythensis, P. intermedia und T. denticola. Bei der Initialbehandlung dieser schweren Erkrankungsform sind die gleichen Maßnahmen wie bei der Mukositis zur Bekämpfung der pathogenen Keime zu treffen, bevor durch chirurgische Interventionen der Erhalt des erkrankten Implantats angestrebt wird.

Der Einsatz zahnärztlicher Implantate bedeutet für den Patienten bei der Versorgung mit Zahnersatz eine nachhaltige Erweiterung der prothetischen Therapiemöglichkeiten. Verbunden sind damit aber auch eine unter Umständen körperliche und psychische Belastung durch die chirurgische Intervention zur Implantation, welche in nicht wenigen Fällen durch operative Eingriffe wie Sinuslift oder Kieferaugmentationen vorbereitet werden müssen. Der Umfang und Aufwand dieser Behandlung spiegelt sich auch in den daraus folgenden Kosten wider, die bei größeren chirurgischen Wiederherstellungsmaßnahmen einschließlich der prothetischen Suprastruktur in der Regel mehrere tausend Euro betragen.

Neben der kompromisslosen Evaluierung und Ausschaltung der medizinischen Risikofaktoren verlangt diese Therapieform eine perfekte Mitarbeit des Patienten, in deren Mittelpunkt insbesondere die konsequente häusliche Zahnpflege durch Plaqueentfernung steht. Darüber hinaus sind diese Patienten durch ihren Zahnarzt in ein individuelles Recallsystem einzubinden, das den gesunden Erhalt der Implantate sichert und erforderlichenfalls frühzeitig periimplantäre Erkrankungen erkennt und einer adäquaten modularen Therapie zuführt. Der Einsatz von Chlorhexidindiglukonat- Anwendungen zur Verminderung der pathogenen Keime im Biofilm und der Störung ihrer Adhäsion an Implantaten und Suprastrukturen wurde in zahlreichen Untersuchungen in den vergangenen Jahrzehnten nachgewiesen. Durch die Anwendung als Gel, Spül-Lösung oder auch Spray können die unterschiedlichsten therapeutischen Anforderungen in allen Phasen einer Implantattherapie erfüllt werden.

Dr. med. dent. Joachim KowollikLaufer Str. 877833 Ottersweier