Vom Aufreger weit entfernt

Die Frage der Verträglichkeit von Amalgam ist wohl eine der ältesten und am heftigsten geführten Kontroversen in der Zahnheilkunde – bis hin zu persönlichen Diffamierungen. Manche Autoren haben sogar von „Amalgamkriegen“ gesprochen. In den letzten Jahren kamen bei dieser Kontroverse zwei weitere Aspekte hinzu:

• die Verträglichkeit alternativer Werkstoffe;• mögliche Gefahren für die Umwelt.

Vor allem, nachdem bekannt wurde, dass alle zahnärztlichen Werkstoffe in irgendeiner Weise biologisch aktiv sind, wurde es notwendig, Amalgam nicht allein zu bewerten, sondern die Alternativen einzubeziehen, da irgendeiner dieser Werkstoffe zur Behandlung einer Krankheit (meist Verlust von Zahnhartsubstanz, zum Beispiel durch Karies) verwendet werden muss.

Auch die Umweltdiskussion zum Quecksilber hat die Zahnheilkunde in Deutschland erreicht, spätestens, als Amalgamseparatoren in den Praxen installiert werden mussten. In die Umwelt werden übrigens aus natürlichen Quellen 2 700 bis 6 000 Tonnen elementares Quecksilber pro Jahr durch Abgasung aus der Erd- und Wasseroberfläche abgegeben. Hinzu kommen 2 000 bis 3 000 Tonnen Hg pro Jahr aus Industrieabfällen und aus der Verbrennung von fossilen Energieträgern (Zahlen für 2002). Durch Kohleverbrennung zur Energiegewinnung werden zum Beispiel in Dänemark 260 bis 420 Kilogramm pro Jahr Quecksilber in die Umwelt freigesetzt, durch zahnärztliches Amalgam 50 bis 250 Kilogramm pro Jahr (Zahlen für 2001). Die globale Produktion von Quecksilber ist in den letzten 20 Jahren allerdings rückläufig von 6 200 Tonnen auf zirka 1 800 Tonnen. Parallel dazu ist auch der Verbrauch an zahnärztlichem Amalgam zum Beispiel in Dänemark auf ein Drittel zurückgegangen und auch in anderen Ländern ist ein ähnlicher Trend zu beobachten. 2005 betrug der Quecksilberbedarf in der EU 440 Tonnen mit absteigender Tendenz, da die (Chloralkali)-Industrie mehr und mehr auf Quecksilber verzichtet; der Quecksilberbedarf für Amalgamfüllungen in der EU liegt bei zirka 90 Tonnen.

Die Problematik der Umweltbelastung durch Quecksilber im Allgemeinen hat die EU im Jahr 2005 zu einer Strategie veranlasst mit dem wesentlichen Ziel, die Quecksilberkonzentration in der Umwelt – weiter – zu reduzieren und damit die Exposition des Menschen zu verringern. Hauptaugenmerk liegt auf der Exposition des Menschen durch Methyl-Quecksilber nach Fischverzehr. Ein weiteres Problem ist Quecksilber im Klärschlamm, der verbrannt oder als Dünger auf die Felder verbracht wird. In diesem Zusammenhang hat im Frühjahr 2006 das Europäische Parlament die Europäische Kommission gebeten, das Thema Amalgam bis Ende 2007 unter den Gesichtspunkten (1) Probleme der Verträglichkeit und (2) mögliche Umweltschäden sowie dadurch bedingte indirekte Gesundheitsprobleme zu bearbeiten. Zuständig innerhalb der Europäischen Kommission ist dafür die GD Gesundheit und Verbraucherschutz. Der wissenschaftlichen Beratung der Europäischen Kommission in Fragen von Verbraucherschutz, Öffentliche Gesundheit und Umwelt dienen unter anderem drei unabhängige, mit externen Wissenschaftlern besetzte Kommissionen:

• Scientific Committee on Consumer Products (SCCP)• Scientific Committee on Health and Environmental Risks (SCHER)• Scientific Committee on Newly Identified Health Risks (SCENIHR)

SCHER (Umwelt) und SCENIHR (Verträglichkeit) wurden beauftragt, wissenschaftliche Stellungnahmen zu den genannten Problemen zu erarbeiten. Im November 2007 wurden zwei vorläufige Berichte vom Plenum des SCHER und des SCENIHR zum Thema Amalgam verabschiedet, die Anfang 2008 über das Internet von der Europäischen Kommission veröffentlicht wurden und im Folgenden kurz vorgestellt werden sollen.

Der SCENIHR Bericht (Verträglichkeit von Amalgam und alternativen Werkstoffen) wurde von einer internationalen Arbeitsgruppe unter dem Vorsitz von Prof. David Williams, University of Liverpool, UK, erstellt; von deutscher Seite nahm Prof. Wolfgang Dekant, Universität Würzburg, als Vertreter von SCHER an den Beratungen teil. Es sollte untersucht werden, ob es eine wissenschaftliche Evidenz für eine Verbindung von Amalgam und alternativen zahnärztlichen restaurativen Werkstoffen mit Allergien, neurologischen Veränderungen und anderen Gesundheitsschäden gibt. Der vorgelegte Bericht umfasst 71 Seiten mit über 210 Literaturstellen. Die Kernaussagen sollen im Folgenden zusammengefasst werden.

Zunächst stellte die Kommission fest, dass Amalgam ein wirksames Füllungsmaterial hinsichtlich Langlebigkeit, mechanischem Verhalten sowie unter ökonomischen Gesichtspunkten ist. Es ist das Material der Wahl im Seitenzahngebiet für bestimmte Fälle, einschließlich des Ersatzes bestehender Amalgamfüllungen. Allerdings ist es nicht zahnfarben und kann nicht adhäsiv verankert werden. Daher hat die Verwendung in den letzten Jahren abgenommen und sie wird mit zunehmender Anwendung minimalinvasiver Techniken weiter abnehmen. Das spiegelt sich auch in der Ausbildung an den Universitäten wider und dies wird auch den Trend verstärken. Dadurch wird die allgemeine Quecksilberexposition der Bevölkerung in der Zukunft abnehmen. Quecksilber als der metallische Hauptbestandteil stellt a priori ein mögliches Gesundheitsrisiko dar, wobei die biologischen Eigenschaften vergleichsweise gut charakterisiert sind. Seltene lokale Effekte sind zum Beispiel allergische Reaktionen, oder Lichen planus, die jedoch vergleichsweise einfach, zum Beispiel durch den Ersatz des Werkstoffes mit einem alternativen Material, zu behandeln sind.

Quecksilber im Amalgam wurde und wird verschiedentlich beschuldigt, für systemische Gesundheitsschäden, insbesondere für neurologische und psychologische/ psychiatrische Erkrankungen, wie zum Beispiel Alzheimer, Parkinson, MS, und auch für Nierenerkrankungen verantwortlich zu sein. Mehrere größere epidemiologische Studien (auch an Kindern, Schwangeren und stillenden Müttern) konnten jedoch keine Hinweise auf erhöhte Risiken für derartige Wirkungen erbringen. Insbesondere die neuesten Studien konnten keinen Zusammenhang zwischen dem Legen von Amalgamfüllungen und der neurologischen Entwicklung bei Kindern zeigen [De- Rouan et al. und Bellinger et al.]. Somit stellt Amalgam kein Risiko für eine systemische Wirkung beim Patienten dar.

Die größte Quecksilber-Exposition (für Patient und Personal) besteht beim Legen und besonders beim Entfernen von Amalgam. Es gibt keinen Grund, klinisch intakte Amalgamfüllungen zu entfernen, außer bei Patienten mit einem auch klinisch belegten Verdacht auf eine Allergie gegenüber Bestandteilen des Amalgams. Erhöhte Quecksilberexposition beim Legen oder Entfernen von Amalgam kann durch entsprechende klinische Techniken minimiert werden. Es gibt keine Studie, die belegt, dass zahnärztliches Personal nach Verarbeitung von heute üblichen Silberamalgamen an den klassischen Symptomen einer Quecksilbervergiftung leidet. Zu den alternativen Werkstoffen (meist Kompositkunststoffen) wird ausgeführt, dass sie klinische Limitationen, wie unter schwierigen klinischen Bedingungen bei umfangreichen Kavitäten, haben. Sie sind ebenfalls toxikologisch bedenkenswert, da sie eine Reihe von zum Beispiel organischen Substanzen enthalten, die unter anderem zelltoxisch für Pulpaund Gingivazellen sind. Manche Monomere sind in vitro erbgutschädigend, wenn auch die klinische Relevanz dieser Eigenschaft unklar ist. Durch manche Monomere werden allergische Reaktionen bei Patienten und zahnärztlichem Personal hervorgerufen. Trotz der weiten Verbreitung alternativer Werkstoffe hat sich wenig Evidenz für ein erhöhtes Risiko neurologischer Veränderungen oder sonstiger systemischer Erkrankungen ergeben. Allerdings sind diese Werkstoffe chemisch sehr komplex und die verfügbaren toxikologischen Daten wesentlich begrenzter als beim Quecksilber im Amalgam. Insofern ist es nicht möglich, abschließend ein wissenschaftlich abgesichertes Statement zur allgemeinen Sicherheit dieser Werkstoffe abzugeben.

SCENIHR kommt zu folgenden Schlussfolgerungen:

1. Die Gesundheit wird durch Amalgam und seine Alternativen adäquat sichergestellt, und die Werkstoffe sind sicher bei der Verwendung.

2. Eine geringe Rate lokaler Nebenwirkungen einschließlich von Allergien besteht.

3. Es gibt keine Hinweise auf eine Verbindung mit systemischen Erkrankungen.

4. Bei Schwangeren gibt es keine eindeutigen Informationen. Es gibt keine Evidenz, dass vorhandene Amalgamfüllungen für Mutter und Kind ein Risiko darstellen. Das Entfernen von Amalgamfüllungen würde die Quecksilberexposition erhöhen. Wie in solchen Fällen bei Arzneimitteln üblich, sollte die Indikation zum Entfernen und Legen jeglicher Restauration (Amalgam oder Alternativen) während der Schwangerschaft sorgfältig überdacht werden.

5. Es gibt kein besonderes Risiko für Kinder.

6. Daten zur Langlebigkeit deuten auf ein besseres Verhalten von Amalgam hin. Bei den Alternativen sind jedoch neue Produkte auf den Markt gekommen, und die Verarbeitung in der Praxis wurde in den letzten Jahren verbessert, sodass in Zukunft mit einer Verbesserung der Langlebigkeit von Alternativen gerechnet werden kann. Daten dazu fehlen bislang. Amalgam ist insbesondere bei größeren Kavitäten und zum Ersatz vorhandener Amalgamfüllungen geeignet.

7. Alternative Werkstoffe sind zahnfarben und daher ästhetisch besser als metallische Werkstoffe, und sie erlauben ein eher minimalinvasives Vorgehen. Daher wird die Verwendung von Amalgam in der EU in der Zukunft abnehmen.

Der SCHER Report (Umweltgefahren durch Amalgam und alternative Werkstoffe) wurde von einer internationalen Arbeitsgruppe unter Leitung von Prof. Colin Janssen, Universität Ghent, Belgien erstellt; der deutscher Vertreter war Prof. Wolfgang Dekant, Universität Würzburg. Der Bericht umfasst 15 Seiten mit 24 Literaturzitationen, in dem vier Fragen beantwortet wurden.

1. Frage: Bedeutet Quecksilber aus zahnärztlichem Amalgam ein Risiko für die Umwelt?

Nach Auffassung von SCHER ist eine umfassende, die unterschiedlichen Regionen der EU-27 einbeziehende Untersuchung dieser Risiken nicht verfügbar. Daher ist eine umfassende Risikobewertung nicht möglich. Es gibt nach Kenntnis von SCHER nur eine Arbeit, die sich mit den Umweltrisiken durch Quecksilber im Amalgam befasst (RPA Report). Danach ist es unwahrscheinlich, dass ein signifikantes Risiko für die menschliche Gesundheit und die Umwelt besteht. Allerdings ist diese Aussage aufgrund der Unsicherheit des zugrunde liegenden Rechenmodells mit Zurückhaltung zu bewerten.

In Dänemark wurde eine eingehende Analyse des Quecksilberverbrauchs und des Quecksilberverbleibs durchgeführt. Danach werden 34 Prozent des gesamten Quecksilbers als Amalgam verbraucht. Das European Environmental Bureau (EEB) veröffentlichte Zahlen, wonach in der EU-27 insgesamt 77 Tonnen Quecksilber aus Amalgam möglicherweise in der Umwelt enden. Der RPA Report kam auf 70 Tonnen für die EU-15. Diese Analysen des Quecksilberverbrauchs sind jedoch nur bedingt für eine Risikoabschätzung brauchbar.

Die von SCHER durchgeführte Risikobewertung ergab für die Wirkung von anorganischem Quecksilber auf Wasserorganismen, dass ausgehend vom Quecksilbergehalt im Abwasser von Zahnarztpraxen (Daten aus Schweden und den USA) im Vergleich mit relevanten EU-Grenzwerten ein zusätzliches Risiko durch Quecksilber aus Amalgam als gering einzustufen ist. Gleiches gilt für die Bewertung von Bodenorganismen. Der Einfluss von Krematorien ist sehr unterschiedlich. Es liegen aber keine ausreichenden Daten für eine Risikoabschätzung vor.

Zum Methyl-Quecksilber (direkte Emission) wurde eine Studie aus den USA zugrunde gelegt, bei der in großen Tanks ein Gehalt von 0,2 Prozent Methyl-Quecksilber gefunden wurde. Allerdings lag die Konzentration im Abwasser der zahnärztlichen Behandlungseinheit um wenigstens eine Größenordnung darunter. Nur wenn man von 0,2 Prozent ausgeht und die Werte im Verhältnis zur natürlichen Hintergrundkonzentration und unter Berücksichtigung der Bioakkumulation berechnet, dann werden die üblichen Grenzwerte mit einem Risiko von 6 bis 18 Prozent überschritten. Eine Bewertung der Methylierung in der Umwelt war wegen fehlender Daten nicht möglich. 2. Frage: Ist es wissenschaftlich gerechtfertigt, zu folgern, dass Quecksilber aus Amalgam aufgrund der Quecksilberausleitung in die Umwelt eine deutliche Auswirkung auf die menschliche Gesundheit hat? Hier spielt nach Auffassung von SCHER neben dem anorganischen Quecksilber vor allem das Methyl-Quecksilber eine Rolle. Auf der Basis umfangreicher Expositionsberechnungen wird gefolgert, dass die indirekte Exposition mit Methyl-Quecksilber durch Amalgam wesentlich geringer als die entsprechenden Grenzwerte ist, was ein geringes Risiko für Gesundheitsschäden bedeutet.

3. Frage: Wie stellt sich der Vergleich von Umweltrisiken durch Quecksilber in Amalgam mit denjenigen durch alternative Materialien dar? Ökotoxikologische Daten für moderne Kunststoffmonomere sind nicht verfügbar. Methacrylat und dessen Derivate sind besser untersucht und entsprechende Daten werden stattdessen hilfsweise herangezogen. Hauptsächlich werden dermale Irritationen, dermale Sensibilisierung, sowie neurotoxische und lebertoxische Schäden nach Inhalation sowie clastogene Eigenschaften (Schädigung von Chromosomen) bei toxischen Konzentrationen in der Literatur beschrieben. Zur Abschätzung der Umweltrisiken sind aber auch diese Daten unzureichend.

4. Frage: Welche zur Risikoabschätzung erforderlichen Informationen fehlen?

SCHER ist der Meinung, dass zur Bewertung möglicher Umweltschäden die Datenlage generell unbefriedigend ist. Insbesondere sind zu diesem Thema Informationen über regional spezifische Unterschiede in der EU nötig einschließlich der unterschiedlichen Maßnahmen zur Verringerung der Umweltbelastung (zum Beispiel durch Amalgamabscheider).

Es fehlen umfassende Übersichten und Bewertungen über die atmosphärischen Emission, die Bioakkumulation und Biomagnifizierung von Methyl-Quecksilber unter Berücksichtigung regionaler Unterschiede. Gleiches gilt für einen detaillierten Vergleich des relativen Anteils von zahnärztlichem Quecksilber an der gesamten Quecksilbermenge in der Umwelt, die von beabsichtigter und nicht beabsichtigter Exposition herrührt.

Als langjähriger Beobachter der Szene kann man den Eindruck gewinnen: The same procedure as every year. Seit Jahrzehnten die gleiche Situation: Wieder einmal wird von wissenschaftlicher Seite dem Amalgam ein geringes Risiko für Gesundheitsschäden im Allgemeinen attestiert (wie übrigens auch den Alternativen) und dies anhand eingehender und sehr komplizierter Analysen der wissenschaftlichen Literatur begründet. Bereits 1998 hat eine EU Kommission einen ähnlichen Bericht mit ähnlichen Ergebnissen veröffentlicht. Und auch das ist voraussehbar: Von mancher Seite werden auch diese neuerlichen Analysen nicht anerkannt. Und auch weiterhin werden manche Patienten Amalgam für die unterschiedlichsten gesundheitlichen Probleme verantwortlich machen. Es hat den Anschein, man drehe sich im Kreis. Und manch einen mag der Gedanke beschleichen: Kann man seine Zeitressourcen nicht besser verwenden? Warum überhaupt noch soviel Aufhebens machen um einen Werkstoff von gestern?

Allerdings: Was macht man mit Patienten, bei denen aus den verschiedensten Gründen keine Alternativen möglich sind? Es geht hier immerhin um Regelungen für mehr als 500 Millionen Menschen in der EU mit 27 Mitgliedstaaten. Diese Patienten haben sehr unterschiedliche Anamnesen, verschiedene medizinische Voraussetzungen, und sie leben in anderen ökonomischen, gesellschaftlichen und gesundheitspolitischen Umfeldern. Es gibt auch Patienten, bei denen Amalgamfüllungen entfernt, aber die Beschwerden nicht besser wurden, dafür aber die Zähne und die Kiefer schlechter. Sollte es nicht der akademisch ausgebildete Zahnarzt sein, der im Einzelfall die Indikation stellt? Der Zahnarzt, dem man ohne Zögern auch zubilligt, weitaus risikoreichere Arzneimittel (zum Beispiel Antibiotika) zu verschreiben? Und die Umwelt? In der Tat, hier ist die Datenlage vergleichsweise knapp.

Die Zahnärzteschaft hat daher in Brüssel angeboten, die Umwelt durch den flächendeckenden Einsatz von Amalgamabscheidern zu schützen. Dies ist in einigen Ländern der EU schon erfolgt (zum Beispiel Niederlande, Österreich, Frankreich, Deutschland), in vielen anderen Ländern nach einer Analyse der EU jedoch nicht. Amalgamabscheider sind jedoch wichtiger als ein Verbot von Amalgam, da auch bei einem Verbot das Entfernen von Amalgamfüllungen das Hauptproblem für die Umwelt sein wird.

Und schließlich: die Verwendung von Amalgam nimmt in Deutschland ab, wie in vielen anderen Ländern auch („Phasing down“). Für ein Verbot („Phasing out“) haben beide Kommissionsberichte keine Argumente gefunden. Amalgam sollte demnach auch weiterhin verfügbar bleiben, aber die Amalgam-Kontroverse ist heute und in Zukunft wahrscheinlich kein eigentlicher „Aufreger“ mehr.

Prof. Dr. Gottfried SchmalzPoliklinik für Zahnerhaltungund ParodontologieUniversitätsklinikum RegensburgFranz-Josef-Strauss-Allee 1193053 Regensburg