Eine breite Front der Ablehnung

Der Referentenentwurf müsse von Grund auf neu überarbeitet und nicht nur an einzelnen Leistungspositionen nachgebessert werden, stellen DGZMK-Präsident Prof. Dr. Thomas Hoffmann, BZÄK-Präsident Dr. Peter Engel und der KZBV-Vorsitzende Dr. Jürgen Fedderwitz in ihren einleitenden Worten an das BMG übereinstimmend fest. Nur so könne die nach dem Zahnheilkundegesetz bestehende Verpflichtung erfüllt werden, den berechtigten Interessen der Patienten und der Zahnärzte Rechnung zu tragen.

Die Beurteilung der zahnärztlichen Spitzenorganisationen basiert auf einem einstimmigen Beschluss der Bundesversammlung der BZÄK, einer Analyse der Fachgesellschaften der DGZMK zur GOZ und einem Vorstandsbeschluss der KZBV.

Die Organisationen nennen folgende wesentliche Gründe für die Ablehnung:

• Die aufgeführten Gebührenpositionen sind lückenhaft und entsprechen in den Inhalten sowie den Leistungsbegrenzungen vielfach nicht den Grundlagen der modernen wissenschaftlichen Zahnheilkunde.

• Die betriebswirtschaftlich erforderlichen Rahmenbedingungen werden mit der marginalen Punktwertanhebung nicht annähernd realistisch abgebildet und sind in dieser Form qualitätshemmend. Die angebliche Steigerung des Leistungsvolumens um rund zehn Prozent ist nicht nachvollziehbar und wird ausdrücklich nicht anerkannt.

•Der bewusst vorgenommene Bezug auf den „Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen“ (BEMA) bedeutet einen ebenso bewussten Bezug auf den Leistungskatalog der GKV. Dieser unterliegt dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V, basiert auf einer Mischkalkulation und ist den Budgetzwängen des GKV-Systems unterworfen. Eine daran angelehnte Struktur der GOZ ist daher nicht in der Lage, die heute medizinisch mögliche Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde abzubilden. Damit würde gleichermaßen eine – auch zukünftige – Teilhabe am wissenschaftlichen Fortschritt deutlich eingeschränkt.

• Die vorgenannte „Öffnungsklausel“ (§ 2a GOZ) muss in der vorgelegten Form aus rechtlichen und fachlichen Gründen gestrichen werden.

• Die Verankerung der „Mehrkostenregelung“ des SGB V im Entwurf der GOZ muss aus fachlichen und rechtssystematischen Gründen ersatzlos gestrichen werden.

• Die partielle Übernahme und begrenzte Öffnung der GOÄ ist abzulehnen, da Überund Fehlregulierung und Ungleichbehandlung entstehen und die Fachgrenzen ohnehin durch das übergeordnete Zahnheilkundegesetz ausreichend definiert sind.

Ausführlich geht die Stellungnahme auf wissenschaftliche Aspekte zum Paragrafenteil des GOZ-Entwurfs und zur Bema-Orientierung ein.

Zunächst zur „abweichenden Vereinbarung“ und zur „Analogiereglung“ (§ 2 Absatz 1 und § 6 GOZ-E): Die wissenschaftlichen Gesellschaften begrüßen, dass beide Möglichkeiten zumindest im Ansatz vorgesehen sind. Jedoch fordern sie, dass keine zusätzlichen bürokratischen Hürden aufgebaut werden, die die Weiterentwicklung entsprechend dem wissenschaftlichen Fortschritt und der Nachfrage durch den Patienten verhindern. Es sollte klargestellt werden, dass bei abweichender Vereinbarung durchaus während der Behandlung zusätzliche Therapieschritte auftreten können und berechenbar bleiben. Auch die Analogieregelung sollte einfacher formuliert zur Anwendung kommen.

Scharf abgelehnt wird die Öffnungsklausel (§ 2a GOZ-E). Neben berufsrechtlichen Konsequenzen ergäben sich auch – im Gegensatz zu Aussagen der PKV – qualitätsfeindliche Komponenten, wenn finanzielle Gruppenverträge zugelassen würden und der Wettbewerb unterhalb der Mindestpreise der GOZ gestattet würde.

Kritisiert wird auch, dass das Übergriffsrecht der Zahnärzte aus der GOZ in die GOÄ (§ 6 GOZ-E) zwar zugelassen, aber immer noch ohne sachlichen Zwang limitiert sei. Die GOZ sei ein Bepreisungsinstrument, keine Berufsordnung, so die Wissenschaft dazu. Die Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde bewege sich zunehmend in das Wechselfeld der Medizin, Restriktionen würden diese im Sinne des Patienten sehr begrüßenswerte Entwicklung behindern.

Kritisch sehen die Wissenschaftler zudem den unzureichenden Gebührenrahmen. Sie teilen die Einschätzung von BZÄK und KZBV, dass den vorgesehenen Punkten und Punktwerterhöhungen keine ausreichend ausfinanzierte betriebswirtschaftliche Kalkulation zugrunde liege. Entweder würden bestimmte Leistungen nicht mehr angeboten, was nicht im Sinne des Patienten sein könne, oder es entwickele sich ein zweiter Gesundheitsmarkt außerhalb der GOZ, was nicht im Sinne des Verordnungsgebers sein dürfte. Auch sei der Anspruch von Qualitätssicherung entsprechend dem wissenschaftlichen Fortschritt unter dem wirtschaftlichen Druck der neuen GOZ nicht aufrechtzuerhalten, zumal dieser durch Selektivverträge noch verstärkt würde, wenn diese zu einer zu erwartenden Absenkung der Honorierung führten. Qualitätsmanagement könne nicht ohne einen gewissen finanziellen Spielraum erbracht werden. Der vorgeschlagene Gebührenrahmen lasse weder eine wissenschaftliche und technologische Weiterentwicklung des Fachs zu, noch sichere er qualitätsorientierte Behandlungsgänge.

Die Anlehnung des neuen GOZ-Entwurfs an den Bema sieht die Wissenschaft als nicht sachgerecht an. Dort standen die Vorgaben des Ausreichenden und Zweckmäßigen, gekoppelt mit einem limitierten Budget und der politischen Vorgabe der Umrelationierung im Vordergrund. Diesen Kompromiss jetzt als Leitvorgabe für die Abbildung einer wissenschaftlich modernen Zahnheilkunde in der GOZ zu verwenden, müsse zu erheblichen Fehlern führen, die im Leistungskatalog auch deutlich würden.

Ausführlich geht die zahnärztliche Stellungnahme aus wissenschaftlicher Sicht auch auf die jeweiligen GOZ-Leistungspositionen (allgemeine, prophylaktische, konservierende, chirurgische Positionen, Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums, prothetische, kieferorthopädische, funktionstherapeutische sowie implantologische Positionen) mit einer Fülle von Argumenten und Erläuterungen ein.

Die gemeinsame DGZMK/BZÄK/KZBV-Stellungnahme bezieht sich auf die Grundsatzerklärung der BZÄK-Bundesversammlung vom 15. November in Berlin, in der der Berufsstand den GOZ-Entwurf in toto ablehnt (siehe zm 23/2008, Seite 18 ff). Sie versteht sich nicht als umfassende Bestandsaufnahme, sondern als Zusammenstellung der tragenden Gründe, die zu der generellen Ablehnung führen.

Die Stellungnahme geht von folgenden Vorüberlegungen aus: Obwohl laut Begründung des Referentenentwurfs das Ziel verfolgt wurde, die GOZ von 1988 dem Stand der medizinischen und technischen Entwicklung anzupassen, folgt der Entwurf im Wesentlichen den Regelungen des Bema und übernimmt dessen Regelungen kritiklos. Die Zahnärzteschaft hatte dem BMG weit im Vorfeld seinerzeit die von BZÄK, KZBV und DGZMK erarbeitete Neubeschreibung einer präventionsorientierten Zahnheilkunde zugeleitet, die einen aktuellen und fachlich stimmigen Katalog der Zahnmedizin unter präventionsorientierten Gesichtspunkten darstellt.

Der Ansatz der Neubeschreibung findet sich im GOZ-Entwurf nicht wieder. Deutlich erkennbar sei, dass die neue GOZ lediglich die Regelungen der GKV nachvollziehe. Die zahnärztliche Stellungnahme betont, dass dies der falsche Weg sei und dass Wirtschaftlichkeitsgebote einer privaten Gebührenordnung wesensfremd seien. Diese sollte vielmehr die Grundlagen zahnmedizinisch notwendiger wie darüber hinausgehender Leistungen beschreiben. Diese Sichtweise werde im Übrigen ausdrücklich durch die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts gestützt.

Auch ein weiteres Hilfestellungsangebot der Zahnärzte hatte das BMG ausgeschlagen: Die HOZ, Honorarordnung der Zahnärzte, die (basierend auf der Neubeschreibung) den Anforderungen an eine wissenschaftlich fundierte und präventionsorientierte Zahnheilkunde gerecht wird und durch eine auf betriebswirtschaftlichen Grundsätzen beruhende Bewertung die Grundlage für eine qualitativ hochstehende Zahnheilkunde schafft.

Nach wie vor hat das BMG außerdem die für die neue GOZ zugrunde gelegte Berechnungsbasis weder bekannt gegeben noch transparent gemacht.

Die Stellungnahme geht ausführlich auf die geplanten Neuregelungen im Verordnungstext des GOZ-Entwurfs ein. Die Kernargumente werden im Folgenden in gestraffter Form wiedergegeben.

• Abweichende Vereinbarung (§ 2 Absatz 1 GOZ-E):

Eine abweichende Vereinbarung soll nur über die Höhe der Vergütung und damit über den Steigerungssatz erlaubt sein, nicht aber über eine Lösung von der Gebührenordnung insgesamt.

Das BMG lehnt die Möglichkeit, in der Vertragsbeziehung zwischen Zahnarzt und Patient die Regelungen der GOZ auszuschließen, ab, mit der Begründung, dass das Informationsgefälle zwischen Zahnarzt und Patient zur Übervorteilung des Patienten führen würde. Laut der zahnärztlichen Organisationen wird hier ignoriert, dass ein ausbalanciertes System der Patientenberatungsstellen der Zahnärztekammern existiert und dass die Reglementierung den Patienten entmündigt. Ferner sei die Regelung in Hinblick auf die Öffnungsklausel in § 2a inkonsequent. Dort werde der Patient für fähig gehalten, dem Vertrag zwischen PKV und Zahnarzt beizutreten. Konsequenterweise müsste daher wenigstens auch im Verhältnis zwischen Zahnarzt und Patient eine Loslösung von der GOZ ermöglicht werden. Die zahnärztlichen Organisationen plädieren dafür, wieder die Möglichkeit einer völlig freien Vereinbarung einzuführen.

•Öffnungsklausel (§ 2a GOZ-E):

Zahnärzte oder Zahnarztgruppen sollen mit PKV-Unternehmen oder Kostenträgern im Beihilfebereich von der GOZ abweichende Vergütungen für zahnärztliche Leistungen sowie Näheres zu deren Abrechnung vereinbaren können. Diese sollen durch Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und Patienten zur Grundlage einer Leistungsabrechnung gemacht werden.

Die Zahnärzteschaft betont, dass hier eine Forderung der PKV nach Einkaufsmodellen zur Einführung von Wettbewerbselementen umgesetzt werde. Wirtschaftliche Interessen der PKV-Unternehmen sollten damit gefördert und dadurch die Möglichkeit eröffnet werden, für zahnärztliche Leistungen Vergütungen unterhalb des GOZ-Levels zu vereinbaren. Direktverträge außerhalb der GOZ zwischen einzelnen Zahnärzten oder Gruppen und der PKV sollten damit erlaubt werden. Das sei laut DGZMK, BZÄK und KZBV verfassungswidrig und verstoße gegen § 15 Zahnheilkundegesetz. Statt einen ruinösen Wettbewerb zu verhindern, werde vielmehr der ungebremsten Kostenminimierung um jeden Preis das Tor geöffnet, zu Lasten eines funktionierenden Gesundheitswesens und des Verbraucherschutzes. Die Zahnärzteschaft verweist diesbezüglich auch auf das Rechtsgutachten von Prof. Dr. Winfried Boecken, das Bestandteil der Stellungnahme ist.

Weiterhin weisen die drei Spitzenorganisationen darauf hin, dass die geplante Regelung gegen Europarecht verstoße. Die bisherige gleichgewichtige Aushandlung von Vereinbarungen zwischen Zahnarzt und Patient auf gleicher Augenhöhe solle durch ungleichgewichtige Kartellstrukturen ersetzt werden, wodurch der Wettbewerb in EU-rechtswidriger Weise eingeschränkt würde. Auch ordnungspolitisch sei die Regelung fragwürdig: Der Erlass einer Gebührenordnung sei nur gerechtfertigt, wenn dies aus gesamtwirtschaftlichen und sozialen Gründen erforderlich sei. Diese Gründe lägen nicht vor.

• Kostenanpassung unzureichend, Zeitbudget unzumutbar (§ 5 GOZ-E):

Der Punktwert der neuen GOZ wird auf 5,65 Cent festgelegt. Die Gebühren sind unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwands sowie der Umstände bei der Ausführung zu bestimmen. Das Honorarvolumen wird (so steht es in der Begründung) auf 10,4 Prozent ausgeweitet.

DGZMK, BZÄK und KZBV machen darauf aufmerksam, dass der Punktwert damit noch immer unter dem Punktwert der geltenden GOÄ von 5,82873 Cent liege, die von 1996 stammt. Sie betont, dass die Teuerungsrate seit Inkrafttreten der alten GOZ von 1988 im Bereich der Dienstleistungen um mehr als 50 Prozent gestiegen sei, dass ein Ausgleich der Preissteigerungen durch Anpassungen der GOZ nicht möglich gewesen sei und die zahnärztlichen Vergütungen daher seit Jahrzehnten von der allgemeinen Preisentwicklung abgekoppelt worden seien.

Mit Verweis auf den Ausgabenanstieg bei Zahnbehandlungen im privaten Bereich geht das BMG davon aus (siehe Begründung zum GOZ-Entwurf), dass mit einer Steigerung von rund 10,4 Prozent des Honorarvolumens eine angemessene Anpassung an die Kosten- und Einkommensentwicklung erfolge. Die Stellungnahme betont, dass es schlicht unsachlich sei, den Ausgabenanstieg der Versicherungsunternehmen mit einer Honorarsteigerung auf Seiten der Zahnärzte gleichzusetzen. Der Verordnungsgeber dürfe nicht von der Erfüllung seiner gesetzlichen Pflichten freigestellt werden. Offenbar wolle man bereits jetzt das Feld für eine erneut jahrzehntelange Untätigkeit in der Zukunft bereiten. Auch die Aussage, höhere Einnahmen durch Mehrarbeit erzielen zu können, wird von der Zahnärzteschaft als unsachlich zurückgewiesen.

Die 10,4-prozentige Ausweitung des Honorarvolumens stehe auf keiner verlässlichen Grundlage. Die wissenschaftlich anerkannte Methode der Vollkostenrechnung sei nicht angewandt worden. Ferner hatte das Ministerium seinerzeit in einer Stellungnahme zu einer Kleinen Anfrage im Bundestag den Soll-Umsatz einer zahnärztlichen Behandlungsstunde mit 194 Euro beziffert (das bedeutet 3,23 Euro pro Minute), dieser tauche aber in den Angaben zur Berechnung des Honorarvolumens nicht mehr auf. Im Gegenteil: Die vom BMG konkret benutzten Werte würden gar nicht erst offenbart.

BZÄK und KZBV haben auf Grundlage des vorliegenden Zahlenmaterials die Auswirkungen der neuen GOZ auf das Honorarvolumen der Zahnärzte einer gewissenhaften Analyse unterzogen. Wesentliche Datengrundlage ist die GOZ-Analyse von 2007. In der Gesamtauswirkung ergibt sich daraus ein Minus von 2,5 Prozent.

BZÄK und KZBV kommen in ihrer Analyse ferner zu dem Ergebnis, dass ein veränderter Gebührenkatalog

• keine Auswirkungen auf die Zusammensetzung der von der Zahnärzteschaft erbrachten Leistungen hat,

• dass die Leistungen der neuen GOZ mit einem durchschnittlichen Multiplikator von 2,3 abgerechnet werden,

• dass nicht mehr vorgesehene Leistungen als freiwerdendes Volumen aufzufassen sind und im Honorarvergleich keine Berücksichtigung erfahren.

Anhand von konkreten Leistungspositionen (siehe Tabelle) macht die Zahnärzteschaft in ihrer Stellungnahme deutlich, dass das BMG unter Missachtung der eigenen Vollkostenrechnung unzumutbare Zeitbudgets produziert, die betriebswirtschaftliche Kerngrößen unberücksichtigt lassen. Dies verstoße gegen § 15 des Zahnheilkundegesetzes, wonach für die Gebührenordnung die Kostenstruktur von Zahnarztpraxen zu berücksichtigen sei. Ferner würden Grundrechte des Zahnarztes und elementare Bedürfnisse der Patienten verletzt. Im Übrigen habe das Bundesverfassungsgericht festgestellt, dass gesetzliche Honorierungsregelungen grundsätzlich eine auskömmliche Vergütung gewährleisten müssten.

pr/DGZMK/BZÄK/KZBV

Der GOZ-Referentenentwurf ist auf der BZÄK-Website unterhttp://www.bzaek.de/za-inneu.aspals Download abrufbar.

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Leistung Nr.

Leistung

Tatsächlicher

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Zeitbedarf

Vom BMG zugestandene Zeit

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006

Eingehende Untersuchung zur Feststellung

von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten,

gegebenenfalls einschließlich Inspektion und

Palpation der Zunge und beider Kiefergelenke,

einschließlich Erhebung des klinischen Gingi-

valbefundes, einschließlich Dokumentation

4:57 Minuten

1:53 Minuten

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515

Versorgung eines Einzelzahnes durch eine

metallische Vollkrone

53:07 Minuten

19:46 Minuten

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104

Versiegelung von kariesfreien Fissuren und Grübchen mit aushärtenden Kunststoffen,

einschließlich Entfernen der weichen Zahn-

beläge und Trockenlegung der zu versiegeln-den Zähne je Zahn

5:25 Minuten

2:39 Minuten

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Die Zahlen zeigen es: Das im GOZ-Entwurf vorgegebene Zeitbudget ist unzumutbar.

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Auswirkungskomplex                                        Basis-volumen Auswirkung in Mio. EuroinAuswirkung in Prozent

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1) Behandlung von PKV-Versicherten                              3 226                 1                                 0,03 %

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2) GKV-Versicherte – gleichartige Leistungen                   742                  –57                               –7,7 %

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3) GKV-Versicherte – andersartige Leistungen                  566                 –21                                –3,7 %

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4) GKV-Versicherte – Dentin-adhäsive Füllungen               940                –60                                 –6,4 %

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Gesamtauswirkungen                                                5 474            –137                              –2,5 %

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Die Gesamtauswirkung: ein Minus von 2,5 Prozent

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