Bisshebung – konservierend und prothetisch gelöst

Eine sorgfältige Behandlungsplanung sowie eine vorherige Austestung der neu definierten Bisshöhe sind hierbei von besonderer Bedeutung.

Eine 57-jährige Patientin wurde von ihrem Hauszahnarzt zur „Entfernung des beherdeten Zahnes 46“ in die Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde überwiesen. Akut bestanden keine Schmerzen, die Patientin berichtete jedoch von einer gelegentlich auftretenden Kälteempfindlichkeit im Frontzahnbereich. Das Hauptanliegen der Patientin selbst war der Wunsch nach einer ästhetischen Verbesserung, da sie befürchtete, dass ihre „gelblichen, abgeschliffenen Unterkieferschneidezähne“ sie insgesamt älter erscheinen ließen.

Die allgemeine Anamnese der Patientin war unauffällig. Bezüglich der zahnmedizinischen Vorgeschichte berichtete die Patientin, dass vor einem halben Jahr die VMK-Kronen der Zähne 12, 11 und 21 aus ästhetischen Gründen, die Vollgusskrone des Zahnes 26 aufgrund von Sekundärkaries erneuert worden waren. An Zahn 16 war vom Hauszahnarzt eine Wurzelkanalbehandlung begonnen worden.

Extraoraler Befund Auffällig waren ausgeprägte Nasolabialfalten sowie ein in Okklusion verkürztes unteres Gesichtsdrittel (Abbildung 1)

Funktionsbefund

Es waren keine Anzeichen kraniomandibulärer Dysfunktionen erkennbar. Auffällig war lediglich ein großer Interokklusalabstand von fünf Millimetern (mm).

Intraoraler Befund

Die Befundaufnahme ergab ein prothetisch und konservierend insuffizient versorgtes Gebiss bei guter Mundhygiene (API: 32 Prozent, SBI: 25 Prozent). An diversen Kronenrändern lag eine Sekundärkaries vor (siehe Befundblatt Abbildung 2).

Die Zähne 13, 44 sowie die Unterkieferfrontzähne (von Zahn 33 auf 43) zeigten kleine Kompositfüllungen auf, ansonsten waren sie kariesfrei, wiesen jedoch massive Abrasionen mit Dentinexposition auf (Abbildung 3). Sowohl die neu angefertigten Oberkieferfrontzahnkronen als auch die abradierten Unterkieferschneidezähne waren klinisch zu kurz. Zudem lag ein ausgeprägter Tiefbiss vor (Abbildung 1). Die parodontale Untersuchung ergab einen altersentsprechenden Befund mit lokalisierter Gingivitis an den Kronenrändern im Oberkieferfrontzahnbereich.

Röntgenologischer Befund (Abbildung 4)

An den Zähnen 46 und 45 waren apikale Läsionen bei röntgenologisch insuffizienter endodontischer Versorgung erkennbar. Zahn 24 war kariös zerstört. Zahn 48 war retiniert und in enger Beziehung zum N. alveolaris inferior verlagert, ohne Anzeichen von peridentalen Entzündungen.

###more### ###title### Diagnose ###title### ###more###

• Parodontitis apicalis der Zähne 45 und 46 bei insuffizienter endodontischer Versorgung

• Nicht abgeschlossene endodontische Behandlung des Zahnes 16

• Insuffiziente Kronenversorgungen der Zähne 14, 45 und 46, 36-34

• Insuffiziente Inlayversorgung des Zahnes 15

• Nicht erhaltungswürdiger Wurzelrest Zahn 24

• Schmerzhafte Dentinexposition der Zähne 13, 33-43 und 44

• Ausgeprägte Tiefbisssituation bei abgesunkener vertikaler Dimension mit Auswirkungen auf das extraorale Erscheinungsbild

• Lokalisierte Gingivitis im Oberkieferfrontzahnbereich

Aufgrund der Aufhebung der Stützzonen in allen vier Quadranten nach Entfernung der insuffizienten prothetischen Versorgungen ergab sich die Möglichkeit der Rekonstruktion der vertikalen Dimension und damit des Anhebens des eingefallenen unteren Gesichtsdrittels und der kausalen Therapie der Hypersensibilität der Unterkieferfrontzähne durch Aufbau der verlorengegangenen Zahnhartsubstanz. Da die Patientin die Alternative einer Implantatversorgung strikt ablehnte, wurde im zweiten Quadranten nach Entfernung des Zahnes 24 eine Extensionsbrücke geplant. Außerdem sollte ein Erhaltungsversuch der Zähne 46 und 45 durch Revision der insuffizienten Wurzelfüllung durchgeführt werden.

Im Einzelnen wurden die folgenden restaurativen und prothetischen Maßnahmen zur Durchführung der Bisshebung geplant:

• VMK-Kronen an den Zähnen 16, 15, 14, 36, 35, 34, 45 und 46

• VMK-Extensionsbrücke über die Zähne (22)-23-(24)-25

• Keramikonlays (Cerec) an den Zähnen 13, 33 und 43 zur Rekonstruktion der Eckzahnführung

• Inzisale Kompositrestaurationen an den Zähnen 32, 31, 41, 42 mit Verlängerung um bis zu zwei Millimeter

• Okklusaler Kompositaufbau an Zahn 44 (auf Okklusionsniveau)

In Anbetracht des großen Interokklusalraumes wurde eine interinzisale Bisshebung von drei Millimetern angestrebt. Da die Okklusionsebene im Oberkiefer durch die erst ein halbes Jahr zurückliegende Neuüberkronung der Zähne 11, 21 und 26 vorgegeben war, sollte die Bisshebung allein im Unterkiefer erfolgen. Trotz intensiver Aufklärung bezüglich der Vorteile einer Gesamtsanierung lehnte die Patientin eine Erneuerung dieser prothetischen Restaurationen ab.

###more### ###title### Vorbehandlung: konservierend, chirurgisch ###title### ###more###

Zunächst wurde die Patientin im Rahmen einer Mundhygienesitzung über die Notwendigkeit der Interdentalraumpflege sowie der effizienteren Mundhygiene im Bereich der Oberkieferfrontzahnkronen aufgeklärt. Anschließend wurde die Revision der Wurzelfüllung an Zahn 46 durchgeführt und der bislang ungefüllte mesiolinguale Kanal dargestellt. Der distale Kanal war im unteren Wurzeldrittel obliteriert. Die anschließenden Wurzelfüllungen des Zahnes 46 sowie der Zähne 45 und 16 erfolgten mit der Technik der lateralen Kondensation (Abbildung 5).

Aus persönlichen Gründen setzte die Patientin die Behandlung erst neun Monate später fort. Nach Entfernung der insuffizienten Restaurationen zeigte sich an sämtlichen Zähnen eine ausgeprägte Sekundärkaries. Die Zähne wurden zunächst mit adhäsiven Aufbaufüllungen (Clearfil Core) versorgt. Die Extraktion des Wurzelrests Zahn 24 erfolgte nach provisorischer Brückenpräparation und Anfertigung eines direkten Kunststoffprovisoriums (Systemp c&b), um der Patientin zu jedem Zeitpunkt eine lückenlose Zahnreihe zu gewährleisten und um ein „Ovate Pontic“ in Regio 24 auszuformen [Dylina, 1999].

Die Reevaluation erfolgte nach Abschluss der vorbereitenden Maßnahmen zwölf Monate nach Behandlungsbeginn. Die röntgenologische Verlaufskontrolle der apikalen Läsion an Zahn 46 zeigte eine sehr gute Heilungstendenz (Abbildung 5). Die Aufhellung um die distale Wurzel war trotz der Obliteration im apikalen Bereich vollständig verschwunden, lediglich um die mesiale Wurzel war noch eine leichte Aufhellung im Zahnfilm detektierbar. Angesichts des Zerstörungsgrades der Zähne 46 und 45 wurde vor Überkronung die adhäsive Insertion von Glasfaserstiften (Komet ER Dentin Post, inseriert mit Clearfil Core) in die Planung mit aufgenommen. Sämtliche mit Aufbaufüllungen versorgten Pfeilerzähne reagierten vital auf den Kältetest und waren klinisch unauffällig.

Die sequenzielle Bisshebung erfolgte entsprechend der Übersicht in Abbildung 6.

Aufgrund der vorgegebenen Oberkieferebene erfolgte zunächst eine zügige prothetische Versorgung der Zähne 16, 15, 14, 23 und 25 (Abbildung 7). Nach Insertion dieser prothetischen Arbeiten wurden von Ober- und Unterkiefer Situationsmodelle für die Planung der Bisshebung hergestellt und mithilfe eines Gesichtsbogens einartikuliert. Nach Durchführung einer Modellanalyse wurde im Artikulator eine interinzisale Bisshebung um drei Millimeter vorgenommen und dementsprechend ein diagnostisches Wax-up im Unterkiefer durchgeführt (Abbildung 8). Über dieses Wax-up wurde ein Silikonschlüssel aus Knetsilikon (Aquasil Soft Putty) angefertigt, der später zur Herstellung der direkten Provisorien nach Bisshebung diente. Vor Präparation der Unterkieferseitenzähne wurde zur Überprüfung der Bisshebung (entspannter Lippenschluss, subjektives Empfinden der Patientin) entsprechend der angehobenen Situation im Wax-up eine Unterkiefer-Kunststoffaufbissschiene hergestellt, die die Patientin so oft wie möglich tragen sollte (Abbildung 8). Die Patientin berichtete, jedes Mal nach Entfernung der Schiene das Gefühl zu haben, ins Leere zu beißen, so dass von einem physiologischen Ausmaß der Bisshebung und guter Akzeptanz ausgegangen werden konnte. Nach einmonatigem Austesten der angehobenen Bisssituation erfolgten die Präparation und Abformung der Zähne 36-34, 45 und 46. Die intraorale Registrierung wurde über die präparierten Stümpfe mit GC Pattern vorgenommen (Abbildung 9). Davor wurde extraoral die vertikale Dimension beim Tragen der Kunststoffaufbissschiene bestimmt und auf diese Weise die korrekte Registrierung mithilfe eines Zirkels überprüft (Abbildung 9).

Mit den GC Pattern-Registraten wurde das Unterkiefersägemodell gegen das bestehende Oberkiefersituationsmodell einartikuliert. Anschließend erfolgte zunächst das Wax-up zur Rekonstruktion der Eckzahnführung (Zähne 13, 33 und 43) als Vorlage für die im Korrelationsmodus zu konstruierenden Cerec-Keramikonlays (Abbildung 10). Im Sinne einer minimalinvasiven Präparation wurden die Schlifffacetten der Zähne 13, 33 und 43 lediglich mit einem feinkörnigen Diamanten finiert. Von dieser Situation wurde anschließend eine Minitray-Abformung angefertigt und ein „Präparationsmodell“ aus Superhartgips hergestellt. Anhand dieses Modells und des Wax-ups der Eckzähne erfolgte die Cerec-Onlay-Herstellung im Korrelationsmodus, so dass die ideale Wax-up Situation als Konstruktionsvorlage für die Onlays diente [Betke et al., 2005]. Nach Herstellung der Cerec Keramikonlays (Abbildung 10) (Vita Mark II Feldspatkeramik) wurden die übrigen nicht zu überkronenden Zähne (32-42, 44) auf dem Unterkiefersägemodell idealisiert aufgewachst (Abbildung 11).

Über diese Situation wurde ein Silikonschlüssel als Übertragungshilfe für die spätere Anfertigung der Kompositrestaurationen hergestellt (Aquasil Soft Putty).

In der nächsten Behandlungssitzung erfolgten die adhäsive Befestigung der Keramikonlays an den Zähnen 13, 33 und 43 unter absoluter Trockenlegung mit Kofferdam (Syntac classic und Ceram X Mono) sowie die Anfertigung der inzisalen Kompositaufbauten der Unterkieferfrontzähne mithilfe des Silikonschlüssels (OptiBond FL und Ceram X duo) (Abbildung 11). Nach der frontalen Fixierung der neuen Okklusionsebene im Eckzahnbereich wurde eine erneute Bissregistrierung für die Herstellung der prothetischen Versorgungen im Zuge der Gerüstanprobe mit Pattern Resin durchgeführt. Die Seitenzähne wurden im Anschluss mithilfe eines Silikonschlüssels (entsprechend der Situation des diagnostischen Wax-ups) mit neuen Provisorien versorgt.

Nach Insertion der VMK-Kronen an den Zähnen 36-34 sowie an 45 und 46 (Abbildung 12) wurde Zahn 44 unter absoluter Trockenlegung mit Kofferdam okkklusal mit Komposit direkt aufgebaut (Abbildung 13). Auf Wunsch der Patientin erfolgte abschließend der restaurative Diastemaschluss zwischen den Zähnen 33-32 und 43-44 (Abbildung 12). Der Diastemaschluss 43-44 wurde durch mesiale Verbreiterung des Zahnes 44 im Zuge der okklusalen Restauration realisiert, der Lückenschluss 33-32 durch mesiale Verbreiterung des Eckzahnes mit Komposit.

Insgesamt konnte ein sowohl intraoral als auch extraoral ästhetisch ansprechendes und funktionelles Endergebnis erreicht werden.

Auch die Einjahreskontrolle (Abbildung 14) zeigte die Stabilität der vertikalen Dimension, die damit verbundene extraorale gesichtsharmonische Verbesserung (Abbildung 1), die gute klinische Haltbarkeit der angefertigten prothetischen und restaurativen Versorgungen sowie erfreulicherweise einen vollständigen gingivalen Verschluss der früheren Lücken in den Bereichen 33-32 sowie 43-44. Auch kam die Patientin mit der rekonstruierten Eckzahnführung durch die Keramikonlays sehr gut zurecht, es waren weder Abfrakturen der Keramik noch Randverfärbungen erkennbar.

###more### ###title### Diskussion ###title### ###more###

Wichtig für die erfolgreiche Umsetzung einer Bisshebung sind die konsequente Dia-gnostik und Vorbehandlung. Die Vorbehandlung umfasst gleichermaßen kariologische, endodontische, parodontale und funktionelle Aspekte. In der eigentlichen restaurativ-rekonstruktiven Phase kann es hilfreich sein, die Sanierung systematisch in einzelnen Etappen durchzuführen, um die Behandlung für den Patienten weniger belastend zu gestalten.

Im aktuellen Patientenfall konnte auf diese Weise eine sequenzielle Rekonstruktion der ursprünglichen vertikalen Dimension erfolgreich durchgeführt werden. Da jedoch ein zu starkes Anheben der vertikalen Dimension gefürchtete Probleme nach sich ziehen kann wie Knochenatrophie, Zahnintrusion, Klappern der Zähne beim Sprechen, Bruxismus und kraniomandibuläre Störungen [Hammond & Beder, 1984; Rivera-Morales & Mohl, 1991; Gross & Ormianer, 1994], sollte eine Bisshebung nur bei entsprechender Indikation durchgeführt und im Vorfeld mithilfe von Aufbissschienen oder Provisorien über eine gewisse Zeit ausgetestet werden. Die Schlüsselfrage ist hierbei das Ausmaß der Bisshebung, für das kein allgemeingültiger Goldstandard definiert werden kann [Palla, 1999]. Kriterien für eine korrekte vertikale Dimension sind das Vorhandensein eines ausreichenden Interokklusalraumes in entspannter Position, die Abwesenheit von Zahnkontakten während des Sprechens und ein extraoral ansprechendes Gesichtsprofil [Palla, 1999]. Somit wird der Schwerpunkt bei der Bewertung der für den Patienten korrekten vertikalen Relation auf die Ruheschwebelage des Unterkiefers gelegt [Palla, 1999]. Abhängig von der Ruheschwebelage kann eine einfache Ausgangssituation von einer schwierigen abgegrenzt werden: Eine einfache Ausgangssituation ist – wie im vorliegenden Fall – dann gegeben, wenn der Verlust der vertikalen Dimension nur in Okklusion und nicht auch in Ruheschwebelage des Unterkiefers besteht [Palla, 1999]. In diesem Falle ist extraoral bei habitueller Mandibularposition ein harmonisches Profil erkennbar. Im Gegensatz dazu ist bei der schwieriger zu lösenden Situation auch in der Ruheschwebelage ein eingefallenes unteres Gesichtsdrittel erkennbar [Palla, 1999]. Im aktuellen Patientenfall konnte zur Jahreskontrolle ein immer mögliches Rezidiv des Absinkens der vertikalen Dimension durch Zahnintrusion oder Knochenumformung ausgeschlossen werden, da diese Umbauvorgänge in den ersten Monaten am ausgeprägtesten sind [Carlson & Schneiderman, 1983; Quejada et al., 1987; Ellis et al., 1989].

Die Prognose der wurzelkanalbehandelten Zähne, insbesondere des Zahnes 46, ist als sehr gut zu bewerten, angesichts der im Röntgenbild dokumentierten rückläufigen endodontischen Läsion.

Da eine große Materialfestigkeit im Bereich der stark beanspruchten Führungsflächen der Eckzähne von essenzieller Bedeutung ist [Betke et al., 2005], wurde die Eckzahnführung minimalinvasiv mit Cerec Keramikonlays rekonstruiert. Alternativ wäre abgesehen von einer unnötig invasiven Überkronung der Zähne die kostenintensivere Herstellung von laborgefertigten Keramikonlays gewesen. Allerdings sind industriell vergütete Fräskeramiken aus materialkundlicher Sicht vorzuziehen, da sie weniger frakturinduzierende Strukturfehler aufweisen als andere Keramiken und somit in der klinischen Anwendung verlässlicher sind [Tinschert et al., 2000]. Außerdem ist das Abrasionsverhalten von Vita-Mark II-Keramik dem des natürlichen Zahnschmelzes sehr ähnlich [Ramp et al., 1997; Estafan et al., 1999].

Bei der Herstellung der direkten inzisalen Kompositaufbauten der Unterkieferschneidezähne erwies sich der anhand des Wax-ups hergestellte, rein dental abgestützte Silikonschlüssel als gute Orientierung bei der Kompositschichtung [Felippe et al., 2005]. Eine Alternative zum minimalinvasiven okklusalen Aufbau des Zahnes 44 wäre ebenfalls die Versorgung mit einem Keramikonlay gewesen. Allerdings wäre hierfür die Einebnung des okklusalen Reliefs im Sinne einer keramikgerechten Präparation notwendig geworden. Der Diastema- schluss im Bereich der Zähne 33-32 sowie 43-44 ist insofern als erfolgreich zu bewerten, da er ein sowohl hinsichtlich der weißen als auch der roten Ästhetik harmonisches Ergebnis ergab [Koch & Auschill, 2007].

Insgesamt konnte eine zufriedenstellende Gesamtsanierung durchgeführt werden, wobei ein großer Beitrag zum Endergebnis auch der neu entstandenen guten Compliance der Patientin zuzuschreiben ist.

Dr. Christine GebrandeZahnarztpraxis Dr. Wilfried WeiheBahnhofstr. 16a73240 Wendlingen / Nchristine.gebrande@gmx.de

PD Dr. Christian HannigUniversitätsklinikum FreiburgKlinik für Zahn-, Mund- und KieferheilkundeAbteilung für Zahnerhaltungskunde und ParodontologieHugstetter Str. 5579106 Freiburgchristian.hannig@uniklinik-freiburg.de