Risiken der Leitungsanästhesie

Der Kette der aktuellen Rechtsprechung zur Thematik der Aufklärungspflicht über – auch sehr selten vorkommende aber typische – mögliche Risiken und Behandlungsalternativen speziell in der Zahnheilkunde ist ein weiteres Glied hinzugefügt worden. Ein am 12. April 2007 vom Landgericht Berlin verkündetes Urteil (6 O 386/05) wurde rechtskräftig, weil die verurteilten Zahnärzte die beantragte Berufung zurückgezogen haben. Die Beklagten wurden verurteilt, an den Kläger 6 000 Euro Schmerzensgeld zu zahlen – für die durch die vorgenommene Leitungsanästhesie verursachte Verletzung des N. alveolaris inferior und die dauerhafte Beeinträchtigung des Patienten.

In Deutschland werden jährlich mehr als 16 Millionen Leitungsanästhesien des N. alveolaris inferior als Standardmethode der Lokalanästhesie appliziert (KZBV Jahrbuch 2007). Über die methodenimmanenten Nervkontakte wird kaum geredet und selten geschrieben; wenn es zu Prozessen wegen dauerhaft neuralen Schädigungen kommt, prallen oft Welten aufeinander.

Noch vor einigen Jahren konnten die Behandler davon ausgehen, dass das mit der Leitungsanästhesie verbundene Risiko einer Nervläsion „sehr gering“ und deshalb nicht aufklärungspflichtig sei. Selbst der in einem aktuellen Prozess vom Landgericht (LG) Berlin bestellte Gutachter bezifferte die Häufigkeit des Risikos einer dauerhaften Nervschädigung als zwischen 1 : 750 000 und 1 : 500 liegend. Diese Betrachtungsweise der Risiken der routinemäßig angewandten Leitungsanästhesie – und ihrer Thematisierung mit dem Patienten – muss jetzt korrigiert werden.

Bei dem aktuell vom LG Berlin (6 O 386/05) rechtskräftig entschiedenen Fall wurde festgestellt, dass die durch die Leitungsanästhesie – vor einer indizierten endodontischen Behandlung des 48 – verursachte Nervläsion einen Dauerschaden (Taubheit unterhalb der Lippe bis zur Kinnspitze) bedingte. Die Beklagten wurden gesamtschuldnerisch zur Zahlung von 6 000 Euro Schmerzensgeld verurteilt. Das Urteil ist rechtskräftig.

Nach Auffassung des Gerichts konnte der Kläger einen Behandlungsfehler nicht nachweisen, obwohl die initiale Leitungsanästhesie bei der indizierten Wurzelkanalbehandlung am Zahn 48 zu keiner ausreichenden Schmerzausschaltung führte und die behandelnde Zahnärztin im zweiten Zugriff (Nachanästhesie) eine weitere Leitungsanästhesie applizierte.

Die – im Urteil so bezeichnete – „Einstandspflicht“ der Beklagten ergibt sich daraus, dass der Kläger nicht ordnungsgemäß aufgeklärt wurde. Dieser behauptete, dass der Behandler ihn nicht ordnungsgemäß über das Risiko einer Nervschädigung aufgeklärt habe und er bei entsprechender Aufklärung auf einer Alternative zur Leitungsanästhesie bestanden habe.

Die zur Beurteilung anstehende Wurzelkanalbehandlung und die durchgeführten Leitungsanästhesien (initiale und versuchte Komplettierung) fanden am 26. Januar 2004 statt. Anscheinend war die Vornahme der Leitungsanästhesie – wie es im Urteil heißt – alternativlos. Doch das war sie zu diesem Zeitpunkt eben nicht: Bereits 2003 vorliegende evidenzbasierte Studien und Zusammenfassungen zeigten, dass die Anfang des 20. Jahrhunderts erstmalig beschriebene „intraligamentäre Anästhesie“ mittlerweile zum Stand der Zahnheilkunde zu zählen ist [Dirnbacher et al., 2003; Einwag, 1982, Einwag, 1985; Glockmann und Taubenheim, 2002; Khedari, 1982; Kimmel, 2001; Malamed, 1982].

In einem weiteren aktuellen Urteil des Oberlandesgerichts Frankfurt (8 U 251/05), verkündet am 13. Juni 2006, wird der Beklagte (ein niedergelassener Zahnarzt) verurteilt, 4 000 Euro Schmerzensgeld zu zahlen. Vor der Entfernung der Weisheitszähne rechts (oben und unten) – so steht es wörtlich im Urteil – wurden dem Kläger (Patienten) vom Beklagten (Zahnarzt) am 27. Februar 1997 zur Narkose durch Leitungsanästhesie nacheinander vier Injektionen gesetzt. Die letzte, die endlich den erwünschten Betäubungseffekt erbrachte, schädigte den N. mandibularis. Der unstreitige Befund: eine aktenkundige Hypästhesie.

Dieses Schmerzensgeld wird geschuldet, weil der Patient über die mit der Leitungsanästhesie einhergehenden Risiken nicht genügend aufgeklärt war, der Einwand der hypothetischen Einwilligung nicht durchgreift und sich das Risiko verwirklicht hat, über das der Kläger nicht aufgeklärt war.

Besondere Aufmerksamkeit sollte dem Urteil 5 U 41/03 vom 13. Mai 2004 gelten, in dem der 5. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Koblenz für Recht erkannt hat: Der Beklagte (Zahnarzt) wird verurteilt, an den Kläger ein Schmerzensgeld von 6 000 Euro zu zahlen; die Revision wurde nicht zugelassen.

In diesem Fall wollte der Beklagte (Zahnarzt) am 23. August 1999 beim Kläger die Füllung eines Backenzahnes – unter Lokalanästhesie – erneuern. Die Aufklärung über die Risiken einer Leitungsanästhesie unterblieb. Beim Einstich oder der anschließenden Applikation des Betäubungsmittels kam es zu einer Beeinträchtigung des N. lingualis. In der Folgezeit stellten sich beim Kläger persistierende Beschwerden und Ausfälle im Bereich der Injektionsstelle und der rechten Zungenhälfte ein.

Das OLG Koblenz widersprach der von der Vorinstanz gebilligten Auffassung des Beklagten, dass es angesichts der geringen Risikodichte einer Aufklärung nicht bedurft habe. Die Oberlandesrichter erklärten vielmehr: Entscheidend für die ärztliche Hinweispflicht – im Rahmen der erforderlichen Grundaufklärung – ist nicht ein bestimmter Grad der Risikodichte, insbesondere nicht eine bestimmte Statistik. Maßgebend ist vielmehr, ob das betreffende Risiko dem Eingriff spezifisch anhaftet und es bei seiner Verwirklichung die Lebensführung des Patienten besonders belastet (BGH in VersR 1996, 330, 331). Dies trifft auch auf die Leitungsanästhesie vor zahnärztlichen Behandlungen zu.

Der 5. Zivilsenat des OLG Koblenz vertritt die Ansicht, dass grundsätzlich auch über derartige, äußerst seltene Risiken aufzuklären ist. Eine andere Auffassung steht nicht in Einklang mit der zitierten und nach Auffassung des Senats überzeugenden Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs. Vor diesem Hintergrund ist in einer insbesondere die Schwere, Dringlichkeit und Alternativen des jeweiligen Eingriffs thematisierenden Anhörung des Patienten zu klären, ob er auch nach ordnungsgemäßer Aufklärung eingewilligt hätte – was im konkreten Fall nicht zutraf.

Nach den auch im zahnärztlichen Bereich geltenden Grundsätzen muss der Zahnarzt im Allgemeinen dem Patienten ungefragt nicht erläutern, welche Behandlungsmethoden theoretisch in Betracht kommen und was für respektive gegen die eine oder andere dieser Methoden spricht, solange er eine Therapie anwendet die dem medizinischen Standard genügt. (BGH v. 22. 9. 1987, Stöhr, 2004). Stehen jedoch mehrere Wege zur Verfügung, die sich in ihren Belastungen, Risiken und Erfolgschancen wesentlich unterscheiden, muss er den Patienten hierüber informieren. Er darf seine Therapie – etwa die Leitungsanästhesie vor einer Schmerz verursachenden Behandlung – nicht alternativlos im Raum stehen lassen. Vielmehr muss er dem Patienten eine reelle Wahlmöglichkeit eröffnen, damit dieser selbst prüfen kann, was in seiner persönlichen Situation sinnvoll ist und worauf er sich einlassen will (BGH, NJW 2005, 1718; VersR 2005, 118 und MedR 2005, 502; OLG Koblenz, 5 U 180/06 vom 20. 7. 2006). Die Schmerzausschaltung vor einer zahnmedizinischen Behandlung ist als Teil der Behandlung anzusehen und entsprechend zu betrachten [Kaltenbach et al., 2006].

Bei einer beabsichtigten Leitungsanästhesie bedeutet dies eine Aufklärung über das schwerste in Betracht kommende Risiko, das dem Eingriff spezifisch anhaftet (BGH v. 14. 11. 1995). Dies kann es erfordern, auch über sehr seltene Risiken aufzuklären, wenn sie bei ihrer Verwirklichung die Lebensführung schwer belasten und trotz ihrer Seltenheit für den Eingriff spezifisch und für den Laien überraschend sind [Stöhr, 2004].

Die juristische Fachzeitschrift „Medizinrecht“ publizierte bereits 2006 (6: 323–330) eine – noch immer aktuelle – Veröffentlichung, die eventuelle Informationslücken bei Richtern und Rechtsanwälten schließen kann. Sie thematisiert, dass es mindestens schon seit 1982 eine Lokalanästhesie-Alternative zur Leitungsanästhesie [Khedari, 1982; Malamed, 1982] gibt, deren Anwendung noch immer nur bedingt erfolgt, mit der Begründung: Nicht ausreichend – evidenzbasiert – aufgeklärt, zu viele ungewünschte Effekte (Elongationsgefühl und Drucknekrosen, Risiko von Bakteriämien) und nicht effizient genug. Bis 1995 mag das noch gestimmt haben; spätestens seit Beginn dieses Jahrhunderts ist dieser Wissensstand überholt. Alle relevanten Fragen, 1983 von der American Dental Association [Giovannitti und Nique] im Zusammenhang mit der „periodontalen Ligament-Injektion“ (üblicher: intraligamentäre Anästhesie) postuliert, sind durch Studien wissenschaftlich beantwortet und veröffentlicht [Dirnbacher, 2002; Glockmann und Taubenheim, 2002; Marshall, 2001; Prothmann, 2008; Taubenheim, 2005; Weber, 2005; Zugal et al., 2005].

Die Lokalanästhesie-Methode der intraligamentären Anästhesie ist nicht aufklärungspflichtig, weil das Risiko einer Nervläsion – und auch eines Gefäßkontakts – nicht gegeben ist. Die in der Literatur beschriebenen ungewünschten Effekte stehen – nach dem Stand von Wissenschaft und Technik – im direkten Zusammenhang mit einer Anwendung heute als obsolet zu betrachtender Instrumentarien für diese Methode. Die intraligamentäre Anästhesie ist nach BEMA Nr. 40 abrechnungsfähig. Im Vergleich mit der Leitungsanästhesie sind bei der intraligamentären Anästhesie signifikant weniger Anästhesieversager zu registrieren [Dirnbacher, 2002; Prothmann, 2008; Weber, 2005]; die Belastung für die Patienten ist deutlich geringer, da keine Einschränkung der Artikulation und Mastikation gegeben ist. Es gibt nur noch ganz wenige Gründe, die intraligamentäre Anästhesie nicht anzuwenden: Länger dauernde und ausgedehnte dentoalveoläre chirurgische Eingriffe [Glockmann et al., 2005] und Endokarditisrisiko, das eine absolute Kontraindikation für die intraligamentäre Anästhesie darstellt [Glockmann und Taubenheim].

Ariane BluttnerDr. Schmitz & PartnerKurfürstendamm 9210709 BerlinA.Bluttner@DrSchmitz.de

Lothar TaubenheimAm Thieleshof 2440699 ErkrathLT.Lothar.Taubenheim@t-online.de