Die Vollkeramik funktioniert

Auf dem 9. Keramiksymposium unter dem Leitgedanken „Vollkeramik auf einen Blick“ verwies der Moderator, Dr. Bernd Reiss, Malsch, auf das Ergebnis der TED-Umfrage (Tele-Dialog), dass 87 Prozent der Symposiumsteilnehmer die Qualität von Gerüsten aus polykristalliner Oxidkeramik gegenüber VMK als besser oder zumindest als gleichwertig einstuften. PD Dr. Sven Reich, Universität Aachen, unterstützte diese Einschätzung und führte thematisch durch das Marktangebot subtraktiv formbarer CAD/CAM-Keramiken. Durch den Mix verschiedener Eigenschaften steht heute für jede Indikation eine passende Keramik zur Verfügung. Silikatkeramik, bekannt durch ihre lichttransmittierende „Chamäleonwirkung“, schuf sich ihre Kompetenz für Einlagefüllungen, Teilkronen, Veneers und Kronen vornehmlich im Frontzahn- und Prämolarenbereich. Für erweiterte Ästhetikansprüche, auch für Kronen und dreigliedrige Brücken bis zum zweiten Prämolar, steht Lithiumdisilikatkeramik (LS₂) in abgestuften Opazitäten für das Press- und CAD/CAMVerfahren zur Verfügung. Gerüstkeramiken aus Aluminiumoxid (Al₂O₃) und Zirkoniumdioxid (ZrO₂) haben eine opake Struktur und müssen verblendet werden. Aufgrund der semi-lichtleitenden Eigenschaft ist Al₂O₃besonders für Kronen- und Brückengerüste im Frontzahn- und Prämolarenbereich geeignet. Für den Seitenzahneinsatz hat sich ZrO₂qualifiziert, ebenso als Gerüst mit „Flügeln“ für Adhäsivbrücken. Reich ging auf die Verblendfrakturen auf ZrO₂-Gerüsten ein, die seit einiger Zeit in der Fachwelt diskutiert werden. Dahinter verbirgt sich, dass noch vor wenigen Jahren Kronenkappen mit dünnen Wandstärken und voluminösen Verblendschichten gefertigt wurden, ebenso weisen die Brücken noch kein anatoformes Gerüstdesign zur Höckerunterstützung auf.

Prof. Karl-Heinz Kunzelmann, München, wies in seinem Beitrag „Keramikinlays und -Teilkronen – neue Konzepte der Präparation“ darauf hin, dass die heutigen Präp-Kriterien immer noch von den Limitationen der früheren Keramikwerkstoffe und CAD/CAMSysteme geprägt sind. Heute kann bei der guten Passgenauigkeit von Keramikrestaurationen auf vergrößerte Divergenzwinkel, die noch aus der „Goldära“ stammen, verzichtet werden (Abbildung 1). Deshalb seien klassische Divergenzwinkel von 6 Grad bis 10 Grad, die die Gefahr bergen, dass der Kavitätenrand im Bereich der Höckerspitzen oder Kontaktpunkte endet, zu vermeiden. Kauflächen-Veneers aus Presskeramik, geeignet zur Therapie von Okklusaldefekten und für Bisserhöhungen, erfordern keine Hohlkehle und sind sehr substanzschonend. Bei Teilkronen mit Höckerrekonstruktion ist statt der abstützenden Stufe eine substanzschonende Auflagefläche im Schmelz-Dentin-Bereich zu bevorzugen. Eine Überkuppelung ist dann angezeigt, wenn Höcker stark geschwächt sind (< 2 mm Höckerdicke). Eine Neubewertung der Honorierung für die Höckerüberkuppelung ist laut Kunzelmann erforderlich, weil für die Indikation „Teilkrone“ nach den Kriterien der Kassenleistung alle Höcker „geopfert“ werden müssten. Dies widerspricht jedoch dem Gebot der Substanzerhaltung. Den thematischen Bogen zur „Klassischen Krone bis minimal-invasiv“ spannte Dr. Andreas Kurbad, Viersen. Bei der Präparation einer vollanatomischen Keramikkrone mit zirkulärer Hohlkehle kann bis zu 64 Prozent der Zahnhartsubstanz erhalten werden [Edelhoff, 2003]; metallgestützte Vollkronen hingegen verzehren 70 Prozent und mehr für die Bereitstellung der erforderlichen Retentionsflächen [Shillingburg, 1997].

Eine eindeutige Positionierung der Krone wird durch klare Ränder unterstützt. Es sollte taktil spürbar sein, wenn der Keramikkörper seinen korrekten Platz erreicht hat. Ferner bietet die adhäsive Befestigung den Vorteil, dass auf jegliche Retentionsform verzichtet werden kann. Keramiken verfügen je nach Materialtyp über transluzente Eigenschaften, deshalb können dunkle Füllungen laut Kurbad ein schwieriger Untergrund sein. Erhebliche Verfärbungen des Kronenstumpfes erfordern einen höheren Substanzabtrag, um der Keramik mehr Materialstärke anzubieten.

„Die Bruchzähigkeit der Keramik ist wichtiger als ihre Festigkeit“, erklärte PD Dr.-Ing. Ulrich Lohbauer, Universität Erlangen, im Rahmen seines Themas „Bruchmechanik vollkeramischer Restaurationen“. So sei es eine wichtige Errungenschaft, dass im Gefüge der Zirkoniumdioxidkeramik (ZrO₂) volumenexpandierende Druckspannungen die Ausbreitung von Mikrorissen blockieren. Die Bruchzähigkeit erklärt die hohe Überlebenswahrscheinlichkeit von Kronen- und Brückengerüsten aus ZrO₂in klinischen Langzeitstudien. Diskutiert werden in jüngster Zeit allerdings Verblendfrakturen auf ZrO₂-Gerüsten [Kerschbaum, 2009], weil die Verblendkeramik (Feldspat) eine deutlich geringere Risszähigkeit besitzt als ZrO₂. So ist beim Design der Kronenkappen darauf zu achten, dass Höcker die Verblendschicht unterstützen (Abbildungen 2 und 3). Lohbauer empfahl, nach dem Einschleifen (Feinkorndiamant) im Rahmen der Eingliederung die Restaurationsoberfläche zu polieren (Kontrolle durch Lupenbrille) oder besser zur Erneuerung des Glanzbrandes ins ZT-Labor zurückzugeben. Bei der Wahl der ZrO₂-Blanks riet Lohbauer, ausschließlich Originalmaterial qualitätsbewusster Keramikhersteller mit nachgewiesener klinischer Eignung zu verwenden und für die Verblendung „im System zu bleiben“. Dies biete die Gewähr, dass Gerüstund Verblendwerkstoffe aufeinander abgestimmt sind.

Den Wechsel vom Wachsmesser zur elektronischen Gerüstgestaltung demonstrierte ZTM Volker Brosch, Essen, der die Arbeitsabläufe in der konventionellen Zahntechnik mit dem CAD/CAM-Verfahren verglich. Die digital konstruierten Datensätze können sowohl zur Fertigung von Provisorien als auch für die späteren, definitiven Versorgungen verwendet werden. Aus den schleifbaren LS₂-Blanks können vollanatomische Frontund Seitenzahnkronen gefertigt werden, aus der festigkeitsgesteigerten Presskeramik auch mehrgliedrige Brücken bis zum 2. Prämolar. Bei hohen ästhetischen Ansprüchen kommt das Cutback-Verfahren zum Einsatz; die vollanatomisch geformte Krone wird um die Schmelzschichtdicke anatoform zurückgeschliffen und aufbrennkeramisch verblendet. Brosch fertigt neuerdings solitär gestaltete Verblendungen, die ,digital modelliert, aus transluzenter Fluorapatit-Presskeramik auf die ZrO₂-Gerüste aufgesintert werden (Abbildungen 4 und 5).

Einmalig in der Zahnmedizin ist die multizentrische Feldstudie der AG Keramik, in der niedergelassene Zahnärzte ihre Befunde vollkeramischer Restaurationen anonym und individuell mit anderen Teilnehmerpraxen vergleichen können. Derzeit sind mehr als 5 700 Restaurationen aus über 200 Praxen Grundlage der Ergebnisse. Dr. Bernd Reiss, der diese Qualitätssicherungsstudie leitet, konnte nach Auswertung von über 3 000 Nachuntersuchungen resümieren, dass die Überlebensraten von Inlays, Onlays, Teilkronen und Kronen aus Silikatkeramik nach 13-jähriger Beobachtung mit 83 Prozent auf dem Niveau liegen, das in der Literatur auch Gussrestaurationen zugeschrieben wird [Walton, 2002]. Reiss erklärte, dass der teilnehmende Zahnarzt seine Befunde online auf der Plattform www. csa-online.net eingibt und ein individuelles, grafisches Behandlungsprofil erhält.

Mit dem Thema „Klinische Bewährung vollkeramischer Restaurationen“ stellte Prof. Matthias Kern, Universität Kiel, klar, dass sich die Keramik an der Überlebensrate von metallgestützten Rekonstruktionen messen lassen muss. Literaturbelegt ist, dass Keramik-Inlays und -Onlays klinisch ähnlich dauerhaft sind wie Gussrestaurationen. Hierbei zeigen CAD/CAM-gefertigte Versorgungen eine längere Haltbarkeit als gepresste oder laborgeschichtete Restaurationen [Hickel & Manhart, 2001]. Aufgrund der semi-lichtleitenden Eigenschaft ist Al₂O₃besonders für Kronen im ästhetisch sensiblen Frontzahngebiet geeignet. Deshalb ist es laut Kern nicht erforderlich, Einzelkronen unbedingt aus ZrO₂herzustellen. Brücken mit ZrO₂-Gerüsten zeigen ermutigende Ergebnisse; in Beobachtungszeiträumen bis zu 5 Jahren sind Gerüstfrakturen selten aufgetreten, auch nicht bei mehrgliedrigen Brückenspannen. In einigen Studien wurden jedoch Verblendfrakturen (Chippings) beschrieben. Dafür verantwortlich ist, dass anfänglich die ZrO₂-Gerüste im Vertrauen auf die hohe Bruchbiegefestigkeit sehr grazil mit dünnen Wandstärken ausgeschliffen und dicke Verblendschichten aufgetragen wurden, die unter Zugspannung gerieten. Kern empfahl, die Wandstärke der ZrO₂-Gerüste nicht unter 0,8 mm einzustellen und die Gerüstform anatoform (der anatomischen Form folgend) zu gestalten, so dass die Verblendung von den Höckern unterstützt wird.

Unter den Einsendungen zum diesjährigen „Forschungspreis Vollkeramik“ hatte die Jury drei Arbeiten ausgewählt und als gleichwertig bezeichnet. Der Preisverleiher hatte sich deshalb entschlossen, alle drei Autoren mit einer Anerkennung auszuzeichnen: Dr. Frank Ph. Nothdurft, Klinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde, Universität Homburg/Saar, mit der Arbeit „Klinische Prüfung eines präfabrizierten vollkeramischen Implantataufbaus aus Zirkoniumdioxid im Seitenzahnbereich“; Dr. Dr. Andreas Rathke, Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie, Universität Ulm, mit der „In-vitro-Untersuchung zur Effektivität des Dentinverbundes von Keramikinlays unter Berücksichtigung unterschiedlicher Befestigungskonzepte“; Dipl.-Ing. Falk Becker, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Klinik für Mund-, Zahn- und Kieferkrankheiten Heidelberg mit dem Thema „Überpressund Schichttechnik, Chippingverhalten vollkeramischer Frontzahnkronen“.

Auf dem anschließenden CAD/CAM-Workshop machten Prof. Daniel Edelhoff, PD Dr. Florian Beuer, Zahnarzt Peter Neumeier, ZT Marlis Eichberger und ZT Josef Schweiger in der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, München, die Teilnehmer mit der Arbeitsweise von CAD/CAM-Systemen vertraut. Die Poliklinik verfügt über einen repräsentativen Bestand an CAD/CAM-Systemen (C.O.S., Cercon, DigiDent, Etkon, Everest, inLab, Lava, Procera, Zeno), die für wissenschaftliche Projekte und für praktische Arbeiten zur Patientenversorgung eingesetzt werden.

Hinsichtlich der erzielbaren Qualität und Passgenauigkeit der ausgeschliffenen, vollkeramischen Gerüste betonte Edelhoff, dass diese durchweg auf hohem Niveau liegen. ZT Schweiger wies darauf hin, dass die computergestützten Frässysteme für vollkeramische Restaurationen unterschiedliche Schleifstrategien nutzen und auf die Original-Blanks der Hersteller abgestimmt sind. ZrO₂-Gerüste, die im manuellen Kopierfräsverfahren (Pantograph) hergestellt wurden, wiesen laut Schweiger eine schlechtere Passung und eine kritische Gefügestruktur auf. Einen neuen Weg, Verblendfrakturen zu vermeiden, zeigten Beuer und Schweiger mit Sinter-Verblendungen (Abbildung 6) . Hierbei werden solitäre Verblendstrukturen aus Feldspatkeramik computergestützt ausgeschliffen und auf das ZrO₂-Gerüst gesintert.

Manfred KernArbeitsgemeinschaft für Keramikin der Zahnheilkunde e.V.info@ag-keramik.de