Essenz der Divergenz

Der Begriff „Gender Dentistry“ erzielt in der Google-Suche mehr als 1,8 Millionen Treffer. Doch in Deutschland steht die geschlechtersensible Betrachtung in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde noch ganz am Anfang. Als Baustein in der Lehre ist das Fach Zukunftsmusik. Doch der zahnärztliche Nachwuchs wird von dem zusätzlichen Wissen profitieren. Das ist die Einschätzung von Privatdozentin Dr. Christiane Gleissner von der Klinik für Zahnerhaltung und Parodontologie an der Johannes Gutenberg-Universität Mainz.  

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) präsentiert auf seiner Homepage www.bmg.bund.de ein eigenes Kapitel zum Thema „Frauen und Gesundheit“. Ein Pendant dazu – „Männern und Gesundheit“ – existiert dagegen nicht.  

”Jedes Geschlecht hat seine Besonderheiten. Es gibt nicht nur biologische Unterschiede, (...) wesentliche Unterschiede sind auch durch die jeweilige Rolle in Familie und Gesellschaft geprägt. Beides hat Einfluss auf die gesundheitliche Situation.BMG-Homepage, Kapitel „Frauen und Gesundheit“

„Anders als häufig kolportiert, ist geschlechterbezogene Medizin aber keine Medizin für Frauen, sondern eine Medizin für beide Geschlechter“, kritisiert Dr. Gleissner. Genau genommen berücksichtigt Geschlechterbezogene Medizin nicht nur die unterschiedliche Biologie (englisch: sex) und Psyche, sondern auch soziologische Aspekte einschließlich der gesellschaftlichen Rollenzuschreibungen (englisch: gender). Das gilt auch innerhalb der Zahnheilkunde für die Gender Dentistry.

Eine Erkenntnis dominiert: Gerade im medizinischen Bereich ist eine genaue Trennung zwischen biologischem und sozialem Geschlecht selten möglich. Vielmehr nehmen beide Faktoren in unterschiedlichem Grad Einfluss auf Entstehung, Therapie und Prävention von Erkrankungen.

Der Einfluss von „sex“ und / oder „gender“ stellt sich nach Ansicht von Gleissner auch in der Zahnmedizin in vielen Bereichen. Dazu zählen nicht nur Zahnverlust und Parodontiden. Die derzeit vorliegenden Informationen zu Geschlechterunterschieden stammen aus Querschnittsuntersuchungen in der Zahnheilkunde und liefern die Datenbasis.

Die Ergebnisse der vierten Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS IV) machen etwa deutlich, wie sich der Kariesbefund bei Mädchen und Jungen, respektive Frauen und Männern unterscheidet: Während im Alter von 12 Jahren noch keine Geschlechterunterschiede zu finden sind, haben bereits 15-jährige weibliche Jugendliche signifikant mehr Karies als gleichaltrige Jungen. Die ungünstige Situation setzt sich fort bis ins hohe Alter: 65-jährige Frauen sind deutlich öfter von kompletter Zahnlosigkeit betroffen als Männer. Dieser Fakt verwundert zunächst, da Frauen und Mädchen ihre Zähne besser pflegen und häufiger zu Kontrolluntersuchungen gehen. Deshalb geht die Suche nach Gründen über eine schlechte Mundhygiene hinaus. Denkbar ist der Einfluss der Hormone. Die chemischen Sendboten des Körpers werden in den vier Lebensperioden einer Frau in unterschiedlichem Maß ausgeschüttet und haben starke Auswirkungen auf die Mundgesundheit. (siehe Abbildung Seite 38) Das wäre eine biologische Erklärung. Aus der Gender-Perspektive würde hier nach dem Einfluss von Essstörungen und/oder Depressionen gefragt. Eine Schlüsselrolle spielen dabei die eingesetzten Medikamente. Der Grund: Sie vermindern die Speichelfließrate.

„Es ist bekannt, dass Frauen über eine effektivere Immunantwort verfügen. Dies könnte zumindest teilweise die geringere Prävalenz von Parodontalerkrankungen erklären“ berichtet Gleissner. Es sei daher sinnvoll, Strategien zu entwickeln, um Männer für zahnärztliche Prophylaxemaßnahmen zu gewinnen. (siehe Vorschläge auf Seite 41) „Interessant ist auch die Beobachtung, dass sich für Frauen, die orale Antikonzeptiva einnehmen, das Risiko, einen Dolor post extractionem nach der Entfernung der dritten Molaren zu entwickeln, verdoppelt“, erklärte Gleissner. Der Einfluss der Geschlechtshormone auf die parodontale Wundheilung ist aber noch weitgehend unklar. Hier besteht Forschungsbedarf. Dass auch die zahnmedizinische Forschung und Lehre nicht gänzlich frei von Rollenzuschreibungen ist, zeigt sich aus Sicht der Wissenschaftlerin an einem Beispiel: Eine öffentliche fachliche Positionierung zu einer Fragestellung mit Bezug zur „Menopause“ wird eher als eine Aufgabe „für die Kolleginnen“ betrachtet.

Ein spannender Forschungsansatz ist darüber hinaus die systematische Erfassung des Einflusses der Geschlechtshormone auf die Mundgesundheit bei Männern und Frauen. Es sei wichtig, die vielfältigen Wirkungen auf die oralen Gewebe wie Mucosa, Speicheldrüsen, Knochen und Kiefergelenk auf ein wissenschaftliches Fundament zu stellen und mögliche Wechselwirkungen mit der Allgemeinmedizin zu identifizieren. Ebenfalls noch unerforscht ist die Auswirkung von Depression und Stress auf die Mundgesundheit, Fähigkeit und Willen des Einzelnen zur Durchführung präventiver Maßnahmen und Inanspruchnahme professioneller Hilfe. Und: Inwieweit beeinflusst das Geschlecht des Behandelnden, respektive des Behandelten die Diagnose, die empfohlene Therapie und die tatsächlich durchgeführte Therapie? Einige Antworten liegen bereits vor. Für die Zukunft gilt es, bestehendes Wissen zu bündeln, um dann daraus neue Fragen abzuleiten. „Geschlechterbezogene Zahnheilkunde stellt die interdisziplinäre Herausforderung dar, den unterschiedlichen Bedürfnissen von Jungen und Mädchen, Frauen und Männern während des gesamten Lebens im zahnmedizinischen Umfeld gerecht zu werden. Sie ist ein weiterer, wichtiger Baustein einer präventionsorientierten Zahnheilkunde“, fasst Gleissner zusammen.

Im Juni 2010 wurde die Deutsche Gesellschaft für geschlechterbezogene Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGGZ) gegründet. Das Gremium versteht sich als Portal für Gender Dentistry. Der Austausch bestehenden Wissens sowie die Thematisierung sich daraus ergebender Fragestellungen werden zentrale Aufgaben sein.

Auch bei der Aufklärung werden geschlechtsspezifische Besonderheiten wichtiger. Dr. Heike Müller ist Fachanwältin für Medizinrecht in einer Stuttgarter Kanzlei. Im Gespräch mit den zm erklärt die Juristin: „Für den Zahnarzt ist es wichtig zu wissen, dass Männer andere Interaktionen zwischen einzelnen Krankheiten aufweisen als Frauen und teilweise unterschiedliche Risiken und Nebenwirkungen bestehen.“ Diese Unterschiede sollten sich auch auf Inhalt und Umfang der erforderlichen Aufklärung auswirken. Da die Patientenaufklärung dem medizinischen Kenntnisstand zum Zeitpunkt der Behandlung entsprechen muss und die zahnmedizinische Geschlechterforschung noch in den „Kinderschuhen“ steckt, besteht in der Regel noch keine Pflicht, über geschlechtsspezifische Besonderheiten aufzuklären. Nicht zuletzt aus ästhetischen Gründen muss den weiblichen Patienten die Notwendigkeit einer Behandlung offenbar mit weniger Nachdruck vermittelt werden, als dies bei Männern der Fall ist. Verhält sich ein Patient nicht compliant, ist es mitunter sinnvoller, die Behandlung abzubrechen. Zahnärztinnen schrecken vor derart drastischen Maßnahmen allerdings eher zurück als Männer, so die Erfahrung der Anwältin.

Sie verweist darauf, dass jeder Zahnarzt gem. § 2 Abs. 4 MBO-Z nach dem Grundsatz der Behandlungsfreiheit die Behandlung abbrechen kann, wenn das Vertrauensverhältnis zerstört ist (siehe Info-Kasten).

Die Statistik zeigt, dass die Herren der Schöpfung bei der Gesundheitsvorsorge hinterher hinken. „Wenn Frauen ein gesundheitliches Problem haben, gehen Sie nach zwei Tagen zum Arzt, bei Männern dauert das zwei Wochen“, spitzt Prof. Ingo Froböse vom Zentrum für Gesundheit der Deutschen Sporthochschule in Köln die divergienden Herangehensweisen beider Geschlechter zu. Dienliche Hinweise bietet auch der 10. DAK-Gesundheitsreport, der im Februar 2008 mit dem Schwerpunktthema „Männergesundheit“ erschienen ist. Die Autoren berichten, dass Männer mit Blick auf die kürzere Lebenserwartung als das gesundheitlich benachteiligte Geschlecht gelten müssen. Die subjektive Wahrnehmung der befragten Männer skizziert allerdings ein konträres Bild. So berichten Männer häufiger als Frauen, sich gesund und wohl zu fühlen. Zudem sind sie im Vergleich zu Frauen weniger bereit, sich als gesundheitlich eingeschränkt zu bezeichnen.

”„Wenn Frauen ein gesundheitliches Problem haben, gehen sie nach zwei Tagen zum Arzt, bei Männern dauert das zwei Wochen.“Prof. Ingo Froböse, Universität Köln

Zur Erklärung ziehen die Autoren verhaltensbezogene Faktoren heran: Männer handeln, wenn es um ihre Gesundheit geht, grundsätzlich riskanter. Sie konsumieren mehr Alkohol und Tabakwaren. Sie essen häufig fettreicher und weniger gesund. Ein Ergebnis des Berichts lässt besonders aufhorchen: Psychische - und Verhaltensstörungen durch Alkohol sind bei Männern die häufigste Krankenhaus-Diagnose. Ein Tatbestand, der auch für Zahnärzte im Umgang mit ihren männlichen Patienten relevant ist.

Der Dipl.-Psychologe Thomas Altgeld, Geschäftsführer der Landesvereinigung für Gesundheit und Akademie für Sozialmedizin Niedersachsen e.V. sucht Antworten auf die Frage: Wie kann man Männer im Hinblick auf ihr soziales Geschlecht für präventive Gesundheitsmaßnahmen gewinnen? Seine Antwort für das Spektrum der Zahnmedizin: „Männer für präventives Verhalten in der Zahnarztpraxis zu motivieren, ist gar nicht so einfach. Es fängt oft schon damit an, wer die Präventionsfragen konkret anspricht. Die Zahnmedizinische Fachangestellte (…) oder der Zahnarzt selbst“, berichtet Altgeld.

Gerade bei Männern in mittlerem Alter ist es ratsam, so die Empfehlung des Psychologen, diese Themen vom Zahnarzt selbst anzusprechen. So kann dieser quasi ein „ernstes Wort“ mitreden. Der Patient wiederum bekommt das Gefühl, dass das Thema Prävention einen wichtigen Stellenwert hat. Im Gespräch sollte auch Anerkennung vermittelt werden. Danach ist das Eis gebrochen. Jetzt ist die Zeit, um die Defizite bei der Prophylaxe anzusprechen. Grundsätzlich hat jeder Patient seinen eigenen Hintergrund. Altgeld: „Wichtig ist es bei der Prophylaxe, genauso wie in der Behandlung, auf die unterschiedlichen Ausgangslagen der Männer einzugehen. Alter, Bildungsstand, kultureller Hintergrund und Kommunikationsfähigkeiten müssen einbezogen werden.“ Altgeld warnt: Broschüren zum Selbststudium sprechen den Mann nur mäßig an. Zielführender ist der Einsatz neuer Medien während der Wartezeit. Informatives Praxisfernsehen oder eine Computerecke im Wartezimmer mit voreingestellten Links seien hier nur als Beispiele genannt. „Hilfreich kann es auch sein, die Partnerin mit in die Motivationsstrategie einzubeziehen. Leichter ist das, wenn sie ebenfalls Patientin in der Praxis ist. Nach Parodontosebehandlungen kann eventuell auch ein gemeinsames Abschlussgespräch erfolgen, an dem die Partnerin teilnnimmt“, empfiehlt Altgeld.

Der Psychologe ist überzeugt: Eine geschlechtergerechte Neuorientierung der Versorgungsforschung ist notwendig.

”„Patientinnen und Patienten sind keine geschlechtlosen Wesen, die nur ihre Erkrankung in die Praxis tragen“.Thomas Altgeld, Psychologe

„Genderfragen werden in der Medizin bislang als reine Frauenthemen verkannt. Fast alle Fortschritte in diesem Bereich wurden von engagierten Frauen aus Wissenschaft und Politik eingefordert“, lautet seine Begründung. Diese Erfolge sind erste Schritte auf dem Weg zu einer geschlechtersensiblen Struktur des Gesundheitswesens. GenderFragestellungen im Gesundheitssektor dürfen eben nicht ausschließlich auf Frauen reduziert werden. Diskursstrategien, Forschungsparadigmen und Fördergrundsätze des tendenziell patriachal organisierten Medizinbereiches dominieren bisher. Diese Strukturen müssten aufgeweicht werden. „Im Ergebnis führt die Berücksichtigung von Geschlechterfragen zu einer besseren Behandlungsqualität“, resümiert Altgeld.

Ein Beispiel für aktive Forschung ist das Kompetenzzentrum für geschlechtersensible Medizin an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH). Die interdisziplinär ausgerichtete Einrichtung besteht seit Dezember 2009. Das Ziel ist, geschlechterspezifisches Vorgehen als Qualitätskriterium in der Medizin zu etablieren. Die 24 Gründungsmitglieder arbeiten in den unterschiedlichsten medizinischen Fachgebieten. Das Institut strebt an, die Unterscheidungskriterien „gesund/krank“ und „jung/alt“ durch die Differenzierung „Mann/Frau“ gleichwertig zu ergänzen. Geplant ist, ein Netzwerk für geschlechtersensible Lehre, Forschung, Krankenversorgung und Weiterbildung zu entwickeln. Dabei soll die Lehre zunächst im Mittelpunkt der Arbeit stehen. Das Zentrum ist darüber hinaus bestrebt, den Terminus „geschlechtersensibel“ (siehe Info-Kasten rechts) zu festigen. Die Projektmitarbeiterin am Kompetenzzentrum, Nina-Catherin Richter, erklärt im Gespräch mit den zm: „Der Begriff „geschlechtersensibel“ wird konsequent verwendet und war eine bewusste Entscheidung, um die Mediziner für die Berücksichtigung der sozialen Aspekte zu sensibilisieren“. Das konzertierte Fernziel steht fest: Alle Fächer zu integrieren.

Die Zahnmedizin wird durch Prof. Dr. Meike Stiesch, Leiterin des Instituts für Zahnärztliche Prothetik an der MHH vertreten. Die Wissenschaftlerin setzt auf eine frühe Integration interdisziplinärer Lehrkonzepte in die praktischen Behandlungskurse. Gegenüber den zm sagt sie: „In den letzten Jahren ist zunehmend deutlich geworden, dass Aspekte der geschlechtersensiblen Zahnheilkunde von großer Bedeutung für die zahnmedizinische Patientenversorgung, Lehre und Forschung sind.“

Als Gremiumsmitglied verfolgt Stiesch im Fachbereich Zahnärztliche Prothetik vier Ziele:

• Qualitäskriterium

Eine Aufgabe besteht darin, geschlechterspezifisches Vorgehen als Qualitätskriterium für die Zahnmedizinische Diagnostik und Therapie zu etablieren.

• Parameter für Studien

In epidemiologischen Studien mit Inhalten der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde soll das Kriterium des biologischen Geschlechts neben Kriterien wie Alter oder Art der Erkrankung gleichwertig in die Erhebungen mit aufgenommen werden.

• Netzwerkbildung

„Ein weiteres Ziel der Beteiligung am Kompetenzzentrum besteht darin, dass die Zahnmedizin gemeinsam mit der Humanmedizin ein Netzwerk für geschlechtersensible Lehre, Forschung und Krankenversorgung aufbaut“, erklärte Stiesch. Hier könnten Synergieeffekte zwischen verschiedenen Zahn- und Humanmedizinischen Fachrichtungen im Hinblick auf einen wissenschaftlichen Erkenntnisgewinnes zu geschlechterspezifischen Fragestellungen genutzt werden.

• Publikationen

Das vierte Ziel ist die flächendeckende Publikation neuer wissenschaftlicher Ergebnisse in der geschlechtersensiblen Zahnmedizin. Auf diesem Weg kann Wissen sowohl anderen Zahnmedizinern, als auch weiteren medizinischen Fachrichtungen zugänglich gemacht werden.

Bereits jetzt besitzt Gender Dentistry spürbare Relevanz. Stiesch: „In der Patientenversorgung der Klinik für Zahnärztliche Prothetik spielt die geschlechtersensible Zahnmedizin eine zunehmend große Rolle “

Neben dem Einfluss des biologischen Geschlechts auf die Kariesprävalenz lassen sich auch Unterschiede zwischen Mann und Frau in Bezug auf die Häufigkeit der Entstehung von kraniomandibulären Dysfunktionen (CMD) belegen.

Stiesch erläutert: „In zahlreichen Studien konnte nachgewiesen werden, dass Frauen signifikant häufiger arthrogene oder myogene craniomandibuläre Dysfunktionen aufweisen als Männer.“ Diagnose und Therapie von CMD bilden an der Klinik für Zahnärztliche Prothetik der MHH einen klinischen und wissenschaftlichen Schwerpunkt. Wichtig zu wissen: Ursächlich für das Auftreten von CMD sind nicht zuletzt unterschiedliche biologische oder soziodemographische Faktoren. Während bei Männern neben chronischen Allgemeinerkrankungen (z.B. Gicht, Arthrose) auch okklusale Faktoren einen signifikanten Zusammenhang mit CMD zeigen, sind bei Frauen primär allgemeine Arthosen sowie hormonelle Faktoren Risikofaktoren für die Entstehung von CMD.

Mit Blick auf die Ausbildung erklärt die Professorin: „Die geschlechtergerechte zahnmedizinische Versorgung setzt auch die Integration geschlechterspezifischer Inhalte in das Curriculum des Zahnmedizinstudiums voraus.“ An der MHH werden entsprechende Inhalte zur geschlechterspezifischen Zahnheilkunde themenbezogen in den entsprechenden Vorlesungen vermittelt. Das gilt sowohl für den vorklinischen, als auch für den klinischen Studienabschitt.

Stiech ist überzeugt, dass „Mann/Frau“ gleichwertig in den Reigen der etablierten Kriterien „jung/alt“ und „gesund/krank“ integriert werden muss. „Das Ziel ist gut erreichbar, wenn bei neu aufgelegten epidemiologischen und klinischen Studien die Studienplanung entsprechend dieser Vorgaben (geschlechtersensible Kriterien) realisiert wird.“ Bis valide Ergebnisse zur geschlechterspezifischen Zahnmedizin bezogen auf die relevanten klinischen Fragestellungen vorliegen, könnten aber noch einige Jahre vergehen.

In der Klinik für Zahnärtzliche Prothetik werden geschlechtersensible Kriterien aktuell in groß angelegte Studien zur Erforschung epidemiologischer Faktoren der CMD einbezogen. Und auch in einer laufenden Studie zur Ätiologie der CMD werden geschlechterspezifische Inhalte berücksichtigt. Ergebnisse aus diesen Studien fließen unmittelbar nach Abschluss in die Behandlung von Patienten mit CMD ein.

Ebenfalls ein Thema: Im Bereich der Patientenbehandlung werden an der MHH personelle geschlechersensible Faktoren, etwa die Art der Kommunikation berücksichtigt.

Die Zusammenarbeit mit den anderen Instituten hat einen hohen Stellenwert. „Wir kooperieren zur Zeit in diesem Themenbereich über das Kompetenzzentrum in erster Linie mit Instituten aus der MHH, eine weitere Vernetzung mit Zahnmedizinischen Kliniken anderer Standorte ist jedoch geplant“, erklärt die Professorin gegenüber den zm. Ein gutes Instrument sind gemeinsame Forschungsvorhaben.

Die könnten auch über internationale Kooperationen laufen, denn: Auch im englischsprachigen Ausland werden in den letzten Jahren zunehmend geschlechterbezogene Themen wissenschaftlich bearbeitet.

Insgesamt stellt Gender Dentistry ein wichtiges Forschungsfeld der Zukunft. Viele Fragen gilt es noch zu klären. Der Ansatz berücksichtigt einen individualisierten Umgang mit Patienten und fügt sich so in den übergeordneten Themenkomplex „Personalierte Medizin“ ein. Das Berufsbild des Zahnarztes korreliert mit der wissenschaftlichen Weiterentwicklung und dem Ziel, das therapeutische Vorgehen in der Zahnmedizin konsequent und nachhaltig zu verbessern. Nichts anderes verfolgt die Gender Dentistry. Im Sinne aller Patientinnen und Patienten zielt dieser noch junge Ansatz in seinem Kern auf eine bessere Behandlungsqualität und führt schließlich zu dem, was alle wollen: Gesundheit.

Daher ist es bedenkenswert, das Kriterium der Geschlechtersensibilität in die zahnmedizinische Forschung und Praxis einzubinden. Einerseits können so weitere wertvolle Erkenntnisse für die Diagnostik und Therapie in der Zahnheilkunde generiert werden. Andererseits ermöglicht das neue Wissen, im Sinne einer bedarfsgerechten Leistung zielgerichtet und effizient zu behandeln.•