Suche nach soliden Strategien

Die liberal-konservative Gesundheitspolitik sucht nach einer soliden Strategie für das Gesundheitssystem der nächsten Jahrzehnte. Dabei gilt es, bestehende Strukturelemente des Gesundheitssystems (wie die GKV/PKV-Systemgrenze) neu zu bewertenund andere Elemente (wie die Gesundheits- prämie beziehungsweise den Zusatz- beitrag) neu zu entdecken.

Zur Strategiefindung gehört es auch, ungeliebte Elemente aus dem Gesundheitssystem (wie etwa Hausarztverträge) zu verdrängen.

Kurzum, die liberal-konservative Gesundheitspolitik befindet sich mitten in einem Wettbewerbsprozess um Strategien, Ideen und Konzepte. Ob sich daraus auch ein Paradigmenwechsel für das Gesundheitssystem ergibt, lässt sich derzeit noch nicht beantworten.

Paradigmenwechsel bedeutet allgemein, dass bisher vorherrschende Denkmuster eine Veränderung erfahren. Im Gesundheitssystem gibt es eine Reihe von Denkmustern, die oft auch mit mythologischen und ideologischen Inhalten gefüllt werden. Traditionell ergeben sich daraus emotionale Diskussionen, die häufig mit dem Ziel geführt werden, bessere und innovativere Lösungen für das Gesundheitssystem zu bewirken. Verändern sich Denkmuster hin zu besseren und innovativeren Lösungen, so kann ein Paradigmenwechsel stattfinden.

Denkmuster können sich aber auch hin zu schlechteren und staatsnahen Lösungen entwickeln. Auch das kann ein Paradigmenwechsel sein, wie er vor allem in den letzten fünf Jahren zu beobachten war. Dieser Paradigmenwechsel führte zum Beispiel dazu, dass immer höhere Steuersubventionen in die GKV eingestellt, angebots- und nachfrageseitige Monopole und Monopsone vom Gesetzgeber unterstützt und insgesamt die Staatsnähe des Gesundheitssystems immer weiter ausgebaut wurde, zum Beispiel, indem der Gesetzgeber einen kollektiven Besitz an Finanzmitteln geschaffen (Gesundheitsfonds) und sich selbst auch noch mit dessen Verteilung beauftragt hat (Bundesversicherungsamt und morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich).

Gegenwärtig sind es vor allem vier Strukturelemente, die sich im Gesundheitssystem für einen Paradigmenwechsel eignen:

• die Beitragsfinanzierung in der GKV,

• das Sachleistungsprinzip,

• die Selbstbeteiligung

• und der Zentralismus.

Die Diskussion um eine Veränderung der Beitragsfinanzierung der GKV folgt dem Ziel, die Finanzierung nachhaltig auszugestalten. Nachhaltigkeit ist ein Prinzip, bei dem alle Versicherten nach ihren finanziellen Möglichkeiten an der Finanzierung der GKV derart beteiligt werden, dass ein auf Dauer funktionsfähiges medizinisches Versorgungssystem für alle Menschen und alle Generationen gewährleistet werden kann.

Ein Paradigmenwechsel gelingt nur dann, wenn die Beitragsfinanzierung der GKV in eine „Gesundheitsprämie“ umgewandelt wird. Gelingt mit dem „GKV-Finanzierungsgesetz“ ein Paradigmenwechsel? Der Gesetzgeber plant, die Beitragsfinanzierung der GKV durch ein weiterentwickeltes Modell des Zusatzbeitrags zu ergänzen. Ein Paradigmenwechsel findet nicht statt, da vier wichtige Kriterien für die Einführung einer Gesundheitsprämie nicht erfüllt sind: Erstens, der Gesundheitsfonds wird nicht in eine Gesundheitsprämie überführt, sondern weiter ausgebaut. Zweitens, nicht jeder Erwachsene zahlt eine Gesundheitsprämie, sondern nur Mitglieder. Drittens, die Bemessungsgrundlage für einen sozialen Ausgleich umfasst nicht alle Einkünfte. Viertens, die Administration des sozialen Ausgleichs obliegt nur in Ausnahmefällen den Krankenkassen.

Das Sachleistungsprinzip der GKV gewährleistet für den einzelnen Patienten, dass er medizinische Dienstleistungen und Produkte ohne Preis- und Mengenbegrenzung in Anspruch nehmen kann. Für alle anderen Lebensbereiche gilt dies nicht. Dort wird die individuelle Inanspruchnahme über das Produkt aus Preis und Menge gesteuert.

In der Gesundheitswirtschaft gelingt ein Paradigmenwechsel nur dann, wenn medizinische Dienstleistungen und Produkte für den Patienten nicht nur einen Preis bekommen, sondern auch das Produkt aus Preis und Menge Eingang in das individuelle Entscheidungskalkül findet. Das heißt, die Ausstellung einer Patientenquittung führt genauso wenig zu einem Paradigmenwechsel wie ein separierter Übergang zu einer Kostenerstattung, bei der der GKV-Patient eine Rechnung über die Behandlungs- und Therapiekosten ausgestellt bekommt und die Kosten von seiner gesetzlichen Krankenkasse zu 100 Prozent erstattet bekommt. Ein Paradigmenwechsel, das heißt die Ablösung des Sachleistungsprinzips, gelingt nur dann, wenn Patientenquittung und Kostenerstattung mit einem neuen Selbstbeteiligungssystem verknüpft werden.

Selbstbeteiligung bedeutet, dass der Patient bei der Inanspruchnahme medizinischer Dienstleistungen und Produkte eine pekuniäre Beteiligung selbst zu tragen hat, die unmittelbar an die Kosten der Inanspruchnahme gekoppelt ist. In der GKV gibt es derzeit nur sehr schwach wirksame Ansätze einer Selbstbeteiligung, die weniger steuernde Wirkungen haben als vielmehr eine zusätzliche Finanzierungsquelle für die Krankenkassen darstellen. Die bekannteste Selbstbeteiligung ist die Praxisgebühr von zehn Euro je Quartal. Bekannt sind auch andere Formen einer Zuzahlung, bei der zum Beispiel der Patient für Arzneimittel 10 Prozent des Apothekenabgabepreises zuzahlen muss (mit zahlreichen Sonderregelungen).

Ein Paradigmenwechsel gelingt nur dann, wenn ein neues Zuzahlungssystem implementiert wird, bei dem jede Inanspruchnahme einer medizinischen Dienstleistung und jeder Erwerb eines Produktes eine Zuzahlung auslöst, die prozentual an die jeweiligen Kosten gekoppelt ist. Dabei könnten die Prozentsätze gleich hoch sein (zum Beispiel zehn Prozent) oder auch regressiv an die Höhe der Behandlungs- und Therapiekosten gekoppelt sein (zum Beispiel absinkend auf ein Prozent für Behandlungs- und Therapiekosten ab 1 000 Euro).

Die deutsche Gesundheitswirtschaft wurde in den letzten zehn Jahren immer stärker zentral geplant. Die Zunahme des Zentralismus führt zu einer ineffizienten Verteilung der Finanzmittel, zu steigenden Verwaltungs- und Administrationskosten und damit zu einer Verschwendung von Finanzmitteln in Milliardenhöhe. Dadurch steigt die finanzielle Belastung von Arbeitnehmern, Arbeitgebern und allen Steuerzahlern.

Ein Paradigmenwechsel ist in diesem Bereich äußerst schwierig, da sich der Gesetzgeber sukzessiv wieder selbst „entmachten“ müsste: Zentralstaat- liche Einrichtungen wie der Gesundheitsfonds müssten zurückgebaut werden. Bundesweite Regelungen (zum Beispiel der einheitliche Beitragssatz von 15,5 Prozent) müssten durch regionale Lösungen oder wettbewerbliche Regelungen abgelöst werden und das Misstrauen in effiziente Lösungen durch Vertragsverhandlungen müsste dem Vertrauen in wettbewerbliche Vertrags- und Verhandlungslösungen weichen. Wie gesagt: Ein Paradigmenwechsel in diesem Bereich ist äußerst schwierig, vor allem, weil davon auch die Vergütungs- und Qualitätsstrukturen ebenso betroffen wären wie die Frage nach einer Neudefinition der Leistungskataloge in der medizinischen Versorgung.

Dennoch: Gelingt kein Paradigmenwechsel in diesen vier Bereichen, so ist zu erwarten, dass die Gesundheitswirtschaft im Zuge der demografischen und politischen Veränderungen in den nächsten 20 Jahren weiter aufgerieben und letztendlich einem zentral geplanten Regime der Rationierung und Priorisierung weichen wird. Darunter werden vor allem einkommensschwache Patienten („Gesundheitsarmut“), aber auch die Freiberuflichkeit der Heilberufe leiden.

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