Diagnostik in der Zahnarztpraxis

Die Daten aus der Mundgeruchsprechstunde der Charité in Berlin zeigen deutlich, dass bei der Diagnostik Defizite bestehen, denn nur bei etwa fünf Prozent der Patienten wurde von vorangehend aufgesuchten Ärzten eine Beurteilung des Geruches durchgeführt. Es besteht also Informationsbedarf hin sichtlich einer professionellen Halitosisdiagnose.

Der erste Schritt einer systematischen Untersuchung bei Mundgeruch ist die Feststellung, ob überhaupt Mundgeruch vorhanden ist. Dies ist enorm wichtig, da ein nicht unerheblicher Anteil der Patienten, die mit entsprechenden Beschwerden beim Arzt erscheinen, gar keinen Mundgeruch besitzen. Bei diesen Patienten mit sogenannter Pseudohalitosis ist ein anderes Vorgehen erforderlich als bei Patienten, die objektivierbaren Mundgeruch aufweisen [Nagel et al., 2006; Seemann et al., 2009].

Folgende Vorgehensweise wird empfohlen:

1. Erhebung einer Mundgeruchsbezogenen Anamnese

2. Organoleptische Untersuchung zur Feststellung, ob Mundgeruch vorhanden ist (Eingrenzung der Geruchsquelle)

3. Instrumentelle Geruchsdiagnostik zur Ergänzung der organoleptischen Untersuchung

4. Zahnärztliche Untersuchung zur Ermittlung möglicher Ursachen und Co-Faktoren

5. Gegebenenfalls Wiederholungsuntersuchungen zur Sicherung der Diagnose

Die Mundgeruchsanamnese ergänzt die allgemein in der Zahnarztpraxis übliche Anamnese zur Erfassung allgemeiner und zahnmedizinischer Erkrankungen um das Mundhygieneverhalten sowie Einstellungen und Beobachtungen des Patienten zum Thema Mundgeruch. Nachfolgend werden die im Fragebogen unserer Sprechstunde verwendeten Fragen erläutert. Selbstverständlich muss der Fragebogen auf die spezifischen Strukturen und Bedürfnisse der jeweiligen Praxis abgestimmt werden.

• Merken Sie selber, dass Sie Mundgeruch haben? (seit wann / wie häufig?)• Beobachten Sie Reaktionen anderer Menschen auf Ihren Mundgeruch?• Hat Ihnen jemand bestätigt, dass Sie Mundgeruch haben (wer?)• Wie lange haben Sie schon Mundgeruch? (Tage / Monate / Jahre?)• Wie oft haben Sie Mundgeruch?• Haben Sie momentan einen schlechten Geschmack im Mund?• Was denken Sie, wie intensiv ist Ihr Mundgeruch (Scala 1-6)?• Können Sie einen Zusammenhang zwischen Ihrer Arbeit und dem Mundgeruch feststellen?• Wird Ihr Leben durch den Mundgeruch beeinflusst? (privat, bei der Arbeit)

Mit Hilfe dieser Fragen lässt sich abschätzen, wie sehr und seit wann der Patient unter dem Problem leidet. Aus dem Vergleich zwischen Eigenwahrnehmung und Fremdwahrnehmung ergeben sich möglicherweise bereits Anzeichen auf das Vorliegen einer Pseudohalitosis.

Die folgenden Fragen dienen der Ermittlung möglicher Co-Faktoren, die eine Entstehung von Mundgeruch begünstigen. In der Regel sind dies Begleitumstände, die einen negativen Einfluss auf die Speichelproduktion haben.

Die Ernährungsanamnese ist bewusst kurz gehalten, da es bislang keine verlässlichen Daten zur Beeinflussung von Mundgeruch durch Ernährungsverhalten gibt.

Ernährungsanamnese

• Rauchen Sie?• Trinken Sie Alkohol? (wieviel?)• Machen Sie eine spezielle Diät?• Leiden Sie unter Mundtrockenheit?• Wie viel und was trinken Sie pro Tag?• Müssen Sie viel und lange reden (zum Beispiel telefonieren, Vorträge halten)?• Haben Sie häufig Stress?• Schnarchen Sie?• Bekommen Sie gut Luft durch die Nase?• Haben Sie Allergien?• Nehmen sie regelmäßig Medikamente ein? (welche / gegen was?)

Arzterfahrung

• Haben Sie einen der folgenden Ärzte wegen Mundgeruchs aufgesucht?• Hausarzt• Internist• HNO-Arzt• Was wurde behandelt?• Trat eine Besserung ein?• Wurde von einem der Ärzte eine Beurteilung der Geruchsstärke durchgeführt?

Folgende Fragen ergänzen die Anamnese und erlauben Rückschlüsse auf relevante Vorerkrankungen beziehungsweise durch vorangegangene Diagnostik ausgeschlossene Erkrankungen.

Mundhygiene

• Wie häufig putzen Sie Ihre Zähne?• Wie oft benutzen Sie Zahnseide, Zahnhölzchen oder Interdentalbürstchen?• Benutzen Sie ein Mundwasser oder eine Spüllösung?• Haben Sie Beläge auf Ihrer Zunge?• Reinigen Sie Ihre Zunge?• Lassen Sie Ihre Zähne regelmäßig rei nigen?• Benutzen Sie Kaugummi?• Lutschen Sie Bonbons?

Die Mundhygieneanamnese zielt im Wesentlichen darauf ab, zu ermitteln, ob eine Interdentalraumhygiene und regelmäßige professionelle Zahnreinigungen durchgeführt werden. Einige Patienten benutzen exzessiv Kaugummi und Pfefferminzbonbons, um Mundgeruch zu überdecken. Hier gilt es, diese Habits auf ein normales Maß zurückzuführen.

Als organoleptische Untersuchung wird die Geruchsdiagnostik unter Zuhilfenahme des eigenen Geruchssinns bezeichnet. Da es sich für den Patienten um eine ungewohnte und möglicherweise unangenehme Maßnahme handeln kann, sollte sichergestellt sein, dass vorher ein Vertrauensverhältnis hergestellt wurde.

Die meisten in der Literatur beschriebenen organoleptischen Messmethoden beurteilen die Stärke eines Geruches in einem de finierten Abstand zur Geruchsquelle [Rosenberg, 1992] (Tabelle 1). Nachteil dieser Methoden ist, dass der Untersucher trainiert sein muss, um diese Unterscheidung reproduzierbar vornehmen zu können und dass die Bezeichnung der Geruchsstärken in der Kommunikation mit dem Patienten zu Problemen führen kann. Für einen Patienten klingt es nicht sehr motivierend, wenn ihm mitgeteilt wird, dass er sich von der Kategorie 5 (extrem faulig) auf die Kategorie 3 (mittelschwer) verbessert hat. Wir empfehlen daher für den Praxisalltag eine Methode, bei der lediglich beurteilt wird, ob ein unangenehmer Geruch wahrgenommen werden kann oder nicht [Seemann, 2006 a, b, Bornstein et al., 2009]. Die Geruchsstärke wird durch Beurteilung in verschiedenen, definierten Abständen zum Patienten ermittelt. Ist bei einem Abstand von einem Meter ein Geruch wahrzunehmen, entspricht dies dem Stärkegrad „3“, 30 cm Abstand entsprechen dem Stärkegrad „2“ und zehn Zentimeter dem Stärkegrad „1“. Ist auch in einer Entfernung von nur 10 cm kein Geruch wahrzunehmen, entspricht dies der Stärke „0“ [Seemann, 2006 a, b; Bornstein et al., 2009] (Abbildung 1). Lässt sich kein Mundgeruch feststellen, sollte unbedingt zu einem späteren Zeitpunkt eine erneute Beurteilung stattfinden. Damit kann geklärt werden, ob der Patient unter einer Pseudohalitosis leidet beziehungsweise der Geruch nur zu bestimmten Zeitpunkten auftritt.

Um die Geruchsquelle einzugrenzen, wird eine getrennte Beurteilung der Mund-, Nasen- und Lungenluft vorgenommen. Dazu kann ebenfalls die oben beschriebene Methode verwendet werden. Liegt die Quelle im Mund, ist der Zahnarzt zuständig, liegt die Quelle in der Nase, sollte der Patient zum HNO-Spezialisten überweisen werden und liegt die Quelle im Bereich der Lunge, muss eine intensive internistische Abklärung erfolgen (Tabelle 2).

Ein Messgerät zur Beurteilung von Mundgeruch kann hilfreich sein, ersetzt jedoch nicht die organoleptische Untersuchung.

Mit Hilfe der Gaschromatographie können die Konzentrationen unangenehm riechender Komponenten, insbesondere der flüchtigen schwefelhaltigen Gase (VSC), untersucht werden [Tonzentich und Ng, 1976; Tonzetich, 1997]. Die Geräte sind für den klinischen Gebrauch zu teuer und zu unhandlich. Auch speziell zur Chairside-Messung flüchtiger Schwefelverbindungen konzipierte „Tisch“-Gaschromatographen sind eher für den wissenschaftlichen Einsatz als für die Anwendung in der Zahnarztpraxis geeignet.

Sulfid-Monitore sind in der Regel einfach zu bedienen und noch relativ preisgünstig. Ein in der Praxis bewährtes Gerät ist der sogenannte Halimeter (Firma Interscan Corporation, Chatsworth, California, USA, Vertrieb über Ansyco, Karlsruhe, Deutschland). Das Gerät ist in der Lage, ohne nennenswerte zeitliche Verzögerung die Konzentration flüchtiger Schwefelverbindungen (VSC = volatile sulphur compounds) direkt am Behandlungsstuhl zu messen. Für die Messung wird ein auswechselbares Mundstück (in der Regel ein einfacher Trinkhalm aus Kunststoff) etwa vier Zentimeter weit in den Mund eingeführt und der Patient aufgefordert, ruhig durch die Nase zu atmen. Durch eine im Gerät integrierte Pumpe wird einem elektrochemischen Sensor Luft zugeführt. Das Gerät bestimmt die Gesamtkonzentration flüchtiger Schwefelverbindungen in parts per billion (ppb) und stellt diese auf einer digitalen Anzeige dar [Rosenberg et al., 1991 a; Rosenberg et al., 1991 b]. Es wird empfohlen, einen Mittelwert aus zwei bis drei Messungen zu ermitteln, da immer wieder kleinere Schwankungen auftreten. Die Anwendung ist einfach zu erlernen und kann auch von eingewiesenen Mitarbeitern durchgeführt werden. Der Patient sollte einige Minuten vor dem Messvorgang nicht reden und seinen Mund geschlossen halten.

Als Hauptnachteil des Halimeter wird angeführt, dass er nicht in der Lage ist, zwischen einzelnen schwefelhaltigen Komponenten zu unterscheiden. Die wichtigsten VSCs sind Schwefelwasserstoff, Methylmerkaptan und Dimethylsulfid. Wie bereits Yaegaki feststellte, variieren die Konzentrationen von Methylmerkaptan und Schwefelwasserstoff zueinander erheblich [Yaegaki und Sanada, 1992a]. Es besteht eine erhöhte Sensitivität des Halimeters gegenüber Schwefelwasserstoff, die etwa doppelt so groß ist wie für Methylmercaptan. Die menschliche Nase hingegen besitzt eine um den Faktor drei größere Wahrnehmbarkeitsschwelle für Schwefelwasserstoff (0,5 ng / 10 ml für Methylmercaptan und 1,5 ng / 10 ml für Schwefelwasserstoff) [Seemann, 2006 b]. Dadurch kann es zu Diskrepanzen zwischen objektiv feststellbarem Mundgeruch und Halimeterwerten kommen. Aufgrund dieser Problematik ist die Angabe eines Grenzwertes, oberhalb dessen ein objektivierbarer Mundgeruch vorliegt, nicht möglich. Als Normalbereich werden Werte zwischen 70 und 140 ppb Schwefeläquivalent angegeben [Seemann, 2000]. Der Halimeter sollte aus diesen Gründen nicht als Ersatz für die organoleptische Messung, wohl aber als sinnvolle Ergänzung angesehen werden (Abbildung 2).

Die Benutzung des Halimeters macht es Patienten einfacher, sich jemandem mit dem intimen Problem „Mundgeruch“ anzuvertrauen. Zusätzlich ist eine objektive Verlaufskontrolle möglich [Seemann et al., 2004]. Außerdem hilft der Apparat dabei, Patienten, die unter Pseudohalitosis leiden, davon zu überzeugen, dass von Ihnen kein unangenehmer Mundgeruch ausgeht und das eigentliche Problem an anderer Stelle zu suchen ist.

Bei der zahnärztlichen Untersuchung werden Mundhygiene-, Schleimhaut-, Zahnund Parodontalbefunde erhoben. Diese Untersuchungen dienen der Auffindung der Geruchsquelle (Zungenbelag, Interdentalraum-Beläge und so weiter) und ursächlicher Erkrankungen (Parodontitis, Schleimhautveränderungen, Tonsillitis, posteriore Rhinorrhoe und so weiter). Auf die Erhebung dieser Befunde wird nicht näher eingegangen, da sie zu den Routinetätigkeiten in der Zahnarztpraxis gehören.

Zusätzlich wird eine Beurteilung der Zunge durchgeführt, da bakterielle Zungenbeläge die am häufigsten anzutreffende Geruchsquelle sind. Dabei kommt der Zungenbelags-Index nach Winkel zum Einsatz [Winkel et al., 2003]. Bei diesem Index wird die Zunge in Sextanten unterteilt (I bis VI), und in jedem Segment wird getrennt die Dicke des vorhanden Belages bewertet (0 = kein Belag, 1 = leichter Belag, 2 = dicker Belag). Nach Addition aller Werte ergibt sich der Zungenbelags-Index (Abbildung 3).

Da die Diagnostik die Grundlage für die anschließende Therapie darstellt, ist es wichtig, zwischen der Geruchsquelle und der Geruchsursache zu unterscheiden [Seemann, 2006 a]. Während die Geruchsquelle in der Regel schnell gefunden ist und symptomatisch mit Zungenreinigern und antibakteriellen Substanzen behandelt werden kann, ist die Geruchsursache nicht immer augenscheinlich. Ursache für Zungenbeläge kann zum Beispiel eine Parodontitis, eine Tonsillitis, eine chronische Rhinitis oder ein Fremdkörper in der Nase sein. Ebenfalls ist es möglich, dass eine Reihe verschiedener Co-Faktoren zusammentreffen und zur deutlichen Ausbildung von Mundgeruch führen. Es liegt auf der Hand, dass bei klarer Ursache und deren Beseitigung weniger Aufwand durch Zahnarzt und Patient zur symptomatischen Entfernung von Zungenbelägen verwendet werden muss, da deren Entstehung bei richtiger Behandlung der Ursache verhindert beziehungsweise stark reduziert wird.

Eine korrekte Diagnose sollte immer die Geruchsquelle, die vermutete Geruchsursache und mögliche Co-Faktoren, die einen negativen Einfluss auf die Speichelproduktion haben, beinhalten.

Da sich in seltenen Fällen auch schwerwiegende Erkrankungen hinter einem Mundgeruch verbergen können, sollte die Diagnosestellung auf jeden Fall durch einen Arzt erfolgen. Eine Verlaufskontrolle im Rahmen der prophylaktischen Betreuung kann aber durchaus von Zahnmedizinischen Prophylaxeassistentinnen und Dentalhygienikerinnen durchgeführt werden.

PD Dr. med. dent. Rainer Seemann, MBADr. med. dent. Karin KisligProf. Dr. med. dent. Adrian LussiKlinik für Zahnerhaltung, Präventiv- undKinderzahnmedizinUniversität BernFreiburgstr. 7, CH-3010 BernRainer.Seemann@zmk.unibe.chKarin.Kislig@zmk.unibe.chAdrian.Lussi@zmk.unibe.ch