Ethik in der Zahnheilkunde – ein Stiefkind in Deutschland

Als Beispiele für die zunehmende Bedeutung einer ethischen Auseinandersetzung werden drängende Fragen zur Finanzierung des Gesundheitssystems und zahnärztlicher Leistungen (Verteilungsgerechtigkeit), zu Veränderungen im Zahnarzt-Patient-Verhältnis, zum Umgang mit zahnärztlicher Werbung, zu neuen, komplexen Technologien in Diagnostik und Behandlung und zu den Bereichen Dentale Ästhetik und Dental Spa genannt. Vor diesem Hintergrund werden im vorliegenden Beitrag zunächst die Anfänge des Fachgebiets Ethik in der Zahnheilkunde nachgezeichnet. Anschließend gilt es, den gegenwärtigen Stellenwert des Faches im angloamerikanischen und im deutschen Sprachraum einer vergleichenden Betrachtung zuzuführen. Schließlich werden konzeptionelle Überlegungen angestellt, die auf eine stärkere Berücksichtigung des Gebiets in Forschung, Klinik und Lehre abzielen – hierzu zählt auch das Lehrprojekt „Dental Ethics“, das derzeit am Universitätsklinikum Aachen implementiert wird und hier vorgestellt werden soll.

Der Beitrag zeigt, dass der Professionalisierungsprozess des Fachgebiets „Dental Ethics“ im angloamerikanischen Raum erheblich weiter fortgeschritten ist als in Deutschland. Im letzten Jahrzehnt hat sich diese diskrepante Entwicklung noch verstärkt, und es ist nicht damit zu rechnen, dass die deutsche Zahnheilkunde in den nächsten Jahren Anschluss findet. Umso wichtiger wäre es, das Gebiet Ethik in der Zahnheilkunde zu einem integralen Bestandteil des zahnärztlichen Studiums zu machen, um so die künftigen „Zahnärztegenerationen“ für ethische Fragen in der Zahnheilkunde zu sensibilisieren, auf den bestehenden Forschungs- und Klärungsbedarf hinzuweisen und zu theoretischwissenschaftlichen und klinischen Fachbeiträgen zu motivieren.

Die Entwicklung des Fachgebiets Ethik in der Zahnheilkunde bis zum Jahr 2000

Die Anfänge der Auseinandersetzung mit dem Themengebiet Ethik in der Zahnheilkunde reichen bis in die Mitte des 19. Jahrhunderts zurück: Die 1859 gegründete „American Dental Association“ (ADA) verabschiedete 1866 einen Ethik-Kodex, der – im Gegensatz zur Satzung des ebenfalls 1859 gegründeten „Central-Vereins Deutscher Zahnärzte“ [40] – bereits weit über die Formulierung zahnärztlicher Berufspflichten und die Wahrung des „Ansehens“ des Berufsstandes hinausging [4, 15, 23, 24, 54]: Ein Zahnarzt sollte seine Patienten adäquat aufklären, keine falschen Versprechungen abgeben, nicht abschätzig über Kollegen reden und sich in jeder Hinsicht vorbildlich verhalten. Seit 1880 war die Anerkennung des „Codes“ Voraussetzung für die Aufnahme in die ADA [23]. Weitere Veränderungen erfolgten 1922 und 1928 [5]: 1922 führte man die ‚Goldene Regel‘ als Verhaltensrichtlinie ein. Fortan sollte für die Mitglieder der ADA folgender Leitsatz gelten: „Whatsoever ye would that men should do to you, do ye even so to them“ [8, 54]. 1928 wurde festgelegt, dass gesetzeswidriges und unehrenhaftes Verhalten von Zahnärzten den zuständigen Behörden mitzuteilen sei; erster Grundsatz eines Zahnarztes sei es, der Menschheit zu dienen [5, 23].

1955 wandelte die ADA die ‚Sections of code‘ in sogenannte ‚Principles of ethics‘ um [5, 11]. Nach mehreren Modifikationen – unter anderem im Jahr 1960 [27] – erfolgte 1974 eine gründliche Überarbeitung: Den Zahnärzten wurde nun ausdrücklich untersagt, die Behandlung von Patienten von deren Rasse, Glaubensbekenntnis, Hautfarbe oder Nationalität abhängig zu machen [10].

1979 kam es zu einer weiteren Zäsur: Die ‚Principles of ethics‘ wurden als allgemeines positives Ziel ausgewiesen, das man als Zahnarzt anstreben solle, und eben nicht als reine Berufspflichten: „The Principles are general goals which dentists should aspire and are not intended as enforceable rules of conduct“ [7]. Damit stellte die ADA den ‚Ethics of duty‘ bewusst die ‚Ethics of aspiration‘ entgegen. Im selben Jahr wurden die Charakteristika der zahnärztlichen Profession in drei Punkten zusammengefasst: (1) Die Selbstverpflichtung, der Gesellschaft dienlich zu sein, (2) die Etablierung herausragender Ausbildungsstandards und (3) die Verantwortung für die Selbstverwaltung des Berufsstandes [7, 34]. Wie sehr das Thema Ethik in der Zahnheilkunde um 1980 die ADA beschäftigte, zeigt der Umstand, dass die ‚Principles of ethics‘ allein zwischen 1981 und 1984 viermal modifiziert wurden [8, 9]. Generell erlebte das Themengebiet Ethik in der Zahnheilkunde in den USA um 1980 eine erstaunliche Aufwärtsentwicklung, die an einigen Beispielen verdeutlicht werden kann:

1978 nahm die ‚Encyclopedia of Bioethics‘ erstmals das Stichwort ‚Ethical Issues in Dentistry‘ auf [31, 32, 47, 58], und in den 80er-Jahren wurden in den USA die ersten Lehrpläne im Bereich „Dental Ethics“ implementiert. 1987 fand sich das „Professional Ethics in Dentistry Network“ (PEDNET) zusammen – die Organisation, aus der 2004 die „American Society for Dental Ethics“ (ASDE) hervorging [2, 12]. Auch die erste eigene Fachzeitschrift für Ethik in der Zahnheilkunde, das ‚Journal of Law and Ethics in Dentistry‘, wurde 1988 gegründet. Zur selben Zeit versuchte John A. Gilbert als einer der ersten Wissenschaftler, Konzepte aus dem Bereich der medizinischen Ethik auf die Zahnheilkunde zu übertragen: So führte er in einem Editorial des „Journal of the American Dental Association“ aus, inwieweit sich die vier von Beauchamp and Childress etablierten ethischen Prinzipien [16] der ‚nonmaleficence‘ (Nicht-Schaden), ‚beneficence‘ (Wohl-Tun), ‚autonomy‘ (Selbstbestimmung des Patienten) und ‚justice‘ (Gerechtigkeit) auf Fragen in der Zahnheilkunde übertragen lassen [35, 46]. Im selben Jahr beschrieb der Bioethiker David T. Ozar konkrete Wertekategorien in der Zahnheilkunde und gelangte dabei zu einer Prioritätenliste, an deren oberster Stelle die Kriterien „Leben und Gesundheit des Patienten“ und „Funktionsfähigkeit“ des orofazialen Systems standen [55].

Die für die 1980er-Jahre beschriebene Dynamik setzte sich in den 90er-Jahren unvermindert fort: 1993 erschienen in den USA unter anderem die viel beachteten Werke von Rule und Veatch („Ethical Questions in Dentistry“) [62] sowie Weinstein („Dental Ethics“) [68]. 1994 publizierten Bebeau und Thomas eine Studie mit dem Titel „The Impact of a Dental Ethics curriculum on moral Reasoning“. Sie wiesen eine direkte Korrelation zwischen der Intensität des Ethik-Unterrichts und der ethischen Entscheidungskompetenz der Unterrichteten nach [17]. Im selben Jahr veröffentlichten Ozar und Sokol ein weiteres Fachbuch („Dental Ethics at Chairside“), das neben grundsätzlichen Ausführungen zahlreiche Einzelfallanalysen bot und 2002 in zweiter Auflage erschien [56, 57]. Zudem kam 1995 das von der „British Dental Association“ herausgegebene Werk „Ethics in Dentistry“ auf den Markt [20].

Der starke Aufwärtstrend des Fachgebiets Ethik in der Zahnheilkunde (Dental Ethics) zeigte sich zu diesem Zeitpunkt auch in der Zahl der in „Medline“ unter dem Schlagwort „Ethics, dental“ abrufbaren Publikationen: Lag die Zahl der einschlägigen internationalen Paper im Zeitraum 1971 bis 1980 bei 388, so waren für die Zeit von 1981 bis 1990 410 und für die nachfolgende Dekade (1991 bis 2000) bereits 619 Veröffentlichungen nachweislich. Demgegenüber nahm die – ohnehin stets geringe – Zahl deutschsprachiger Fachbeiträge im selben Zeitraum weiter ab: Für die Zeit von 1971 bis 1980 waren 20 deutschsprachige Beiträge, für die nachfolgende Dekade 16 Publikationen und für den Zeitraum 1991 bis 2000 lediglich sieben Beiträge abrufbar [45].

2.1 Die Situation in Deutschland

In der deutschen Zahnheilkunde gilt das Fach Ethik weiterhin als „weißer Fleck auf der Landkarte“ [67]. Sofern ethische Aspekte angesprochen werden, beziehen sich die Bemerkungen bis heute zumeist auf die „Standesehre“ – und damit auf Aspekte, die nur am Rande mit Ethik in der Zahnheilkunde zu tun haben. Ein charakteristisches Beispiel liefert die zahnärztliche Musterberufsordnung (MBO), deren vorerst letzte Fassung am 16.2.2005 veröffentlicht wurde [37]: Hier dominieren Berufspflichten und „Fragen der Etikette“, während etwa in der ärztlichen MBO vielfach auf ethische Aspekte Bezug genommen wird [21]. Ein weiterer Unterschied betrifft das Genfer Gelöbnis – die „moderne Form des Hippokratischen Eides“ –, das zwar der ärztlichen, nicht aber der zahnärztlichen MBO vorangestellt ist [37]. Ebenso stark unterscheidet sich die deutsche zahnärztliche MBO von den Kodizes internationaler zahnärztlicher Verbände, die ethischen Fragen weitaus mehr Raum geben (vergleiche hierzu 2.2).

In der deutschen Zahnheilkunde sind es bisher vor allem einzelne Personen, die entsprechende Aktivitäten in Lehre, Klinik und Forschung anmahnen. Vor diesem Hintergrund beschränken sich die Ausführungen an dieser Stelle notwendigerweise auf die Beschreibung derartiger Einzelinitiativen: Im Jahr 2000 beauftragten die Schriftleiter der DZZ, Werner Geurtsen und Thomas Kerschbaum, den Medizinethiker Axel Karenberg mit einem Gast-Editorial zum Stellenwert des Themas „Ethik in der Zahnheilkunde“ [44]. Karenberg stellte fest, dass in Verlautbarungen zahnärztlicher Körperschaften lediglich Festschreibungen von Berufspflichten („Standesethik“) zu finden seien und dass sich kaum deutsche Autoren am internationalen Diskurs über ethische Fragen in der Zahnheilkunde beteiligten. Karenbergs Schlussfolgerung fiel deutlich aus: „Angesichts der [...] Veränderungen im Gesundheitswesen [...] ist es umso nötiger, der ethischen Diskussion innerhalb der Zahnheilkunde einen angemessenen Platz einzuräumen“ [44].

Die Mahnung Karenbergs verhallte nicht gänzlich ungehört: 2002 erschien der erste deutschsprachige Aufsatzband zur „Ethik in der Zahnheilkunde“ [36]. Das Vorwort zu dem von Dominik Groß herausgegebenen Buchband verfasste der amtierende DGZMK-Präsident Heiner Weber. Weber hob in seinem Geleitwort die wachsende Relevanz ethischer Fragen hervor: „Die Notwendigkeit der Diskussion ethischer Fragen in der Zahnheilkunde ist [...] unbestritten. [...] Warum Deutschland diesbezüglich einen ‚weißen Fleck‘ auf der Landkarte darstellt, wo doch gerade in diesem Land durch die verschiedenen Pionierentwicklungen einerseits und durch die Einbindung in ein Solidarsystem andererseits [...] diese Disziplin von übergroßem Interesse sein müßte, ist nicht zu verstehen.“ Weber rief vor allem die Fachgesellschaften auf, sich verstärkt diesem Gebiet zu widmen [67]. Doch auch in der Folgezeit blieben entsprechende Initiativen aus, und dem erwähnten Aufsatzband von Groß, der als erste Beschäftigung mit dem Themenbereich gedacht und an dem kein in der klinischen Zahnheilkunde tätiger Hochschullehrer beteiligt war, folgte bis zum heutigen Tag kein deutschsprachiges Fachbuch nach. Eine Monographie zur Ethik in der Zahnheilkunde blieb bisher ebenso ein Desiderat wie ein Kompendium, ein Handwörterbuch oder ein Lexikon zum Themenbereich.

Ebenfalls 2002 betonte der damalige Präsidentelect der DGZMK, Georg Meyer, die Relevanz ethischer Fragen, wobei allerdings auch er vorrangig auf das Berufsethos abhob. Unter dem Titel „Schadet die ästhetische Zahnheilkunde dem Mediziner-Image des Zahnarztes?“ lieferte er in der Zeitschrift „DGZMK.de“ einen „Denkanstoß“ [53]. Meyer appellierte an die Verantwortung, die der zahnärztliche Berufsstand „als gleichberechtigter akademischer Teil der medizinischen Disziplinen in seinem Bereich“ zu tragen habe. Verantwortliches Handeln sei die Voraussetzung, um die Berufsbezeichnung „ZahnARZT“ [Herv. i. O.] zu legitimieren. Daher müssten die Zahnärzte durch ihr Verhalten sicherstellen, dass sie nicht „allein in die ästhetisch-kosmetische Ecke“ gestellt würden. Im Folgejahr wurde Meyer noch deutlicher [52]: „Aber ist es nicht unsere Aufgabe, Gebisse funktionell und lege artis zu versorgen, statt mit dem Auge des Ästheten unter Umständen überzuversorgen und unseren ethischen Auftrag dabei zu vergessen?“ Ästhetische Versorgungsleistungen reichten, so Meyer, „nicht aus, das Berufsethos des ZahnArztes zu rechtfertigen“ [52]. Eine weitere Initiative brachte das Jahr 2008: Der Deutsche Zahnärztetag stand unter dem Motto „Ästhetik und Laser in der Zahnheilkunde“. Erstmals wurden Round-Table-Diskussionen unter Mitwirkung des Freiburger Professors für Medizinethik, Giovanni Maio, durchgeführt. Im Mittelpunkt standen die merkantilen Aspekte der ästhetischen Zahnheilkunde [14]. Der DGZMKPräsident Thomas Hoffmann hob die „ethischen Grundsätze“ hervor, „nach denen die Zahnmedizin handele“ und wandte sich dezidiert gegen „ein marktschreierisches Anpreisen von Leistung, die erst Patientenwünsche“ wecke [14, 41]. Eine stärkere Berücksichtigung ethischer Belange forderte auch Hans Jörg Staehle, der sich 2008 in der DZZ der Frage widmete „Gilt das Genfer Gelöbnis auch für Zahnärzte?“ Er beklagte, dass sich die Zahnärzteschaft – anders als die Ärzteschaft – nicht dezidiert auf das Genfer Gelöbnis beziehe [66]. Angesichts der Tatsache, dass „Tendenzen zur Veränderung des beruflichen Selbstverständnisses erkennbar“ seien, die auf eine „Entfremdung“ von den Vorgaben des Gelöbnisses hinwiesen, sei ein klares Bekenntnis der Zahnärzte notwendig – auch, um die gewünschte Integration der Zahnmedizin in die Medizin zu untermauern [66].

Unter dem Strich bleibt festzustellen, dass eine systematische wissenschaftliche und klinische Auseinandersetzung mit Ethik in der Zahnheilkunde in Deutschland nach wie vor fehlt. Ebenso wenig finden sich bisher ein etabliertes Lehrmodul oder ein Lernzielkatalog zur Ethik in der Zahnheilkunde. Anders als im Fach Medizin fehlt der Schulterschluss von Hochschullehrern aus dem Bereich der Klinischen Zahnheilkunde mit klinisch interessierten professionellen Medizinethikern. Auch Initiativen zahnärztlicher Fachgesellschaften bleiben weiterhin ein Desiderat. Die DGZMK verfügte Ende 2009 über ein Netz von 35 assoziierten Einrichtungen – im Status von Gesellschaften, Arbeitsgemeinschaften und Arbeitskreisen – die teilweise sehr spezifische Teilgebiete vertreten; doch keine dieser Einrichtungen widmete sich bisher dem Bereich Ethik in der Zahnheilkunde [40].

Wie sehr sich diese Bestandsaufnahme von der Situation im Ausland abhebt, soll im Folgenden verdeutlicht werden.

2.2 Im internationalen Maßstab

Im angloamerikanischen Raum wird das Fachgebiet „Dental Ethics“ seit vielen Jahren als unverzichtbarer Bestandteil der klinischen Tätigkeit, der bioethischen Forschung und der Ausbildung angesehen [50]. Besonders deutlich wird dies in einem Statement der US-amerikanischen Professoren Sharp und Kuthy. Sie leiten ihren Aufsatz im „Journal of Dental Education“ (2008) ein mit der lapidaren Feststellung: „Ethics and professionalism are core components of the curriculum in accredited dental programs“ [64]. Ähnlich formulierte es 2004 David Ozar, Direktor des „Center for Ethics and Social Justice“ in Chicago: „Almost all dental schools have ethics programs because they recognize that the ethical challenges of dental practice are not likely to be learned by people before they come to this profession and begin to master its expertise and experience the relationship between dentist and patient concretely“ [48].

Eine 2004 veröffentlichte Umfrage unter den kanadischen Dental Schools erbrachte bemerkenswerte Ergebnisse, was den Umfang der Lehre in Ethik in der Zahnheilkunde anbelangt (siehe auch Tabelle 1): Hiernach wird das Fach Ethik in 90 Prozent der Universitäten über mindestens zwei von insgesamt vier Ausbildungsjahren gelehrt [63]. Vor diesem Hintergrund überrascht es nicht, dass eine weitere Umfrage am Royal College of Dental Surgeons of Ontario im Jahr 2004 folgendes Ergebnis erbrachte: „Dentists have identified ethics as the number one issue that is important to them“ [63].

Gerade auf dem amerikanischen Kontinent wird in jüngster Zeit vielfach die Forderung nach einer weiteren Stärkung des Fachgebiets „Dental Ethics“ laut. So forderte der New Yorker Zahnarzt Henry Chalfin 2006 im „Journal of the American College of Dentists“: „[...] we will have to re-install the ideals of professional ethics from within. More in-depth training in this area will be necessary in our schools and post-graduate programs. Periodic mandatory workshops should be required for those already in practice [...] Finally, each of us must make the personal commitment to contribute individually to this effort. This can take the form of mentoring a young practitioner, writing an editorial, or promoting the subject at a study club meeting“ [26]. Barry Schwartz (2004) ging in seinen Forderungen noch weiter: „Dental ethics ought to become a discipline that is given the same priority as other aspects of clinical dentistry in both dental education and in dental practice“ [63]. Auch Jos V.M. Welie (2003) wies im „Journal of the American College of Dentists“ darauf hin, dass sich die Dozenten nicht auf die Durchführung von Ethik-Kursen beschränken dürften. Sie müssten vielmehr ethisch verantwortliches Verhalten „vorleben“: „Faculty members should be aware that their educational impact on students exceeds their scholary output [...] They inevitably become role models for the students“ [69]. Ähnliche Professionalität fordern Sharp und Kuthy (2008): „[...] instructors and administrators must examine the effectiveness of ethics education within the context of the whole curriculum“ [64].

Die genannten Beispiele verdeutlichen die eklatanten Unterschiede im Stellenwert von Dental Ethics im deutschen und im angloamerikanischen Sprachraum. Der Blick auf die Zahl der Fachpublikationen bestätigt dies: So verzeichnet „Medline“ für den Zeitraum Januar 2001 bis März 2009 bei der Eingabe des Schlagworts „Ethics, dental“ insgesamt 1009 Treffer. 970 der Einträge betreffen englischsprachige Beiträge, ganze vier Beiträge sind deutschsprachig. Um sprachbedingte Verzerrungen auszuschließen, wurde in einem zweiten Schritt ein deutsches Suchinstrument bemüht. Doch die Recherche in der führenden deutschen Bioethik-Datenbank „BELIT“ bestätigt den Befund: Sie weist für denselben Zeitraum gerade einmal zwei deutschsprachige Literaturstellen zum Thema auf [18]. Ähnlich ernüchternd fällt die Recherche mittels „google“ aus: Die Eingaben „Ethik in der Zahnheilkunde“ und „Ethik in der Zahnmedizin“ in der „google“-Suchmaschine erbrachten im April 2009 253 beziehungsweise fünf Ergebnisse; demgegenüber wurden bei Eingabe der Begriffe „Dental Ethics“ und „Ethics in dentistry“ 20 400 beziehungsweise 12 100 Treffer angezeigt.

Gerade in jüngster Zeit häufen sich insbesondere im Ausland die Initiativen im Bereich Dental Ethics: Besondere Anstrengungen unternimmt die in Frankreich beheimatete „Fédération Dentaire Internationale“ (FDI), die 135 Staaten vertritt. Sie stellte 2007 im Rahmen des World Dental Congress in Dubai ein neues „Dental Ethics Manual“ vor [70]. Das Buchprojekt wurde von John Williams geleitet, von der „FDI Ethics & Dental Legislation Working Group“ koordiniert und durch einen international besetzten wissenschaftlichen Beirat unterstützt [70]. Die FDI misst dem Buch große Bedeutung bei: „The manual is intended for use as a reference book by individual dentists and clinical dental students, as it lends itself to group discussions with the inclusion of case study examples and bullet point objectives at the start of each chapter.“ Um ihr Anliegen zu befördern, hat die FDI das Buch für kostenlose Downloads online gestellt und weitere Aktivitäten beschlossen: So wurde 2008 während des FDI-Jahreskongresses in Stockholm ein Ethik-Forum unter dem Titel „Are you an ethical dentist?“ veranstaltet. Den Referaten dieses Forums folgten Panel-Diskussionen. Darüber hinaus entwickelt das „FDI Education Committee“ für den Bereich der Weiterbildung derzeit Module in Dental Ethics [70].

Auch das „American College of Dentists“ (ACD) bietet regelmäßig Lehr- und Fortbildungsveranstaltungen in Dental Ethics an. Programmatisches Ziel des ACD ist es, „to promote excellence, ethics, leadership, and professionalism in dentistry“ [26]. Besondere Beachtung verdienen die kostenlosen „Courses Online Dental Ethics“ (CODE) des ACD. Das Kursangebot besteht aus 15 Online-Sitzungen: „The purpose of CODE is to heighten ethical and professional responsibility, promote ethical conduct and professionalism in dentistry, advance dialogue on ethical issues, and stimulate reflection on common ethical problems in dental practice“ [29]. Auch das Fachorgan des ACD, das „Journal of the American College of Dentists“ ist mit Fallberichten in das Kursprogramm eingebunden [29]. Zudem hat das ACD 2007 ein „Ethik-Handbuch für Zahnärzte“ herausgebracht [3]. Auch hat das Journal des ACD eine feste Rubrik „Issues in dental ethics“ eingerichtet, in der regelmäßig Fachbeiträge veröffentlicht werden. Gleiches gilt für viele andere USamerikanische Journals, so auch für das „Texas Dental Journal“ [3], das „Journal of the Michigan Dental Association“, das im Jahr 2003 eine Serie mit dem Titel „Dental Ethics: Case Studies in Professional Responsibility“ auflegte [49], und das „Journal of Dental Education“, in dem in der Rubrik „Critical Issues in Dental Education“ 2007 und 2008 ein mit Verve geführter wissenschaftlicher Diskurs über die Rahmenbedingungen einer Zahnärztlichen Ethik abgedruckt wurde [30, 42, 51, 59, 64].

Eine Schrittmacherfunktion kommt auch der „American Society for Dental Ethics“ (ASDE) zu. Sie führt jährlich drei Tagungen durch, die im Schulterschluss mit führenden Fachorganisationen in den Bereichen Zahnheilkunde und Bioethik ausgerichtet werden: der „American Dental Education Association“, dem „American College of Dentists“ und der „American Society for Bioethics and Humanities“. Die ASDE verfolgt folgende Ziele:

1. To uphold high standards of integrity and honor in the dental profession,2. To encourage and assist dentists and dental professionals in improving their competence [...],3. To foster thoughtful discussion of, encourage and provide a forum for scholarly reflection on, and4. To stimulate and assist educational programs [...] and ethical issues that arise in or are related to dental practice, dental education, and dental research.“

Die ASDE bietet Zahnmedizinern regelmäßig Intensivkurse in Ethik an, die gemeinsam mit dem „Joseph and Rose Kennedy Institute of Ethics“ der Georgetown University durchgeführt werden. Auch die „Professional Ethics Initiative“ (PEI) geht auf die ASDE zurück: „The goal of PEI is to improve the ethical climate of dentistry and enhance its ethical base“ [60]. Kürzlich initiierte die PEI Group eine Studie – die „Ethical Curriculum Survey Outcomes Study“ – zum Stand des Ethik-Unterrichts an den US-amerikanischen Dental Schools. Die Ergebnisse dieser Studie sollen den Schools Anhaltspunkte liefern, um ihre Ethik-Curricula weiterzuentwickeln [12]. Auch die American Dental Association (ADA) widmet sich intensiv ethischen Themen. Ausdruck dieser Auseinandersetzung ist die regelmäßige Überarbeitung des ADA Codes „Principles of Ethics and Code of Professional Conduct“, der letztmalig im Januar 2009 revidiert wurde. Der Code hat drei Komponenten: die „Principles of Ethics“, den „Code of Professional Conduct“ und „Advisory Opinions“ [3]. Daneben beschäftigt sich auch der „ADA Council on Ethics, Bylaws, and Judicial Affairs“ mit einer Vielzahl ethischer Einzelfragen [3]. Im Übrigen verfügen in den USA nahezu alle größeren Fachorganisationen über eigene „Principles of Ethics“, so zum Beispiel die „Rhode Island Dental Association“, die „Wisconsin Dental Association“ oder die „California Dental Association“ [61].

Auch in Großbritannien nimmt das Fachgebiet Dental Ethics weit größeren Raum ein als in Deutschland. Hier erschien 2002 in Oxford das von Paul Lambden herausgegebene Fachbuch „Dental Law and Ethics“ [48], das sich mit allen wesentlichen Aspekten der dentalen Ethik beschäftigt, so unter anderem mit „Rights and responsibilities in dentistry“, „Resource allocation and business ethics“, „The clinical relationship“, „Dental care for children and for mentally disabled adults“, „Negligence and litigation“ oder „Medical and dental research“. Der vielzitierte Themenband wurde nach seinem Erscheinen an alle Zahnmedizinstudenten des letzten Studienjahres verteilt [19]. Wie viele US-Journals verfügt auch das „British Dental Journal“ über eine Rubrik „Law and Ethics“, in der regelmäßig Beiträge zur Ethik in der Zahnheilkunde erscheinen.

Wenig Beachtung findet schließlich in Deutschland auch die Tatsache, dass der in Brüssel verortete „Council of European Dentists“ (CED) einen ethischen Kodex formuliert hat [65]. Der CED vertritt Organisationen aus 31 Ländern (inklusive Deutschland). Sein „Code of Ethics“ wird fortlaufend redigiert und geht in den ethischen Bezügen ebenfalls weit über die zahnärztliche MBO hinaus: Zuerst beschreibt er den „gesellschaftlichen Auftrag“ und die „Leitlinien des zahnärztlichen Berufsstandes“, geht dann ein auf die „Pflichten gegenüber dem Patienten“, um dann die „Pflichten gegenüber der Allgemeinheit“ zu benennen. Erst hiernach befasst er sich mit den Regeln der Kollegialität [28]. Ebenfalls in Belgien beheimatet ist die 2000 gegründete „International Dental Ethics and Law Society“ (IDEALS).

Die bisherigen Ausführungen zeigen, dass der Stellenwert des Fachgebiets Ethik in der Zahnheilkunde im Ausland weitaus größer ist als hierzulande. Vor diesem Hintergrund erscheint die Frage nach den Perspektiven des Faches Ethik in der Zahnheilkunde in Deutschland besonders drängend.

3.1 „Ethik in der Zahnheilkunde“ in Klinik und Forschung

Eine theoretisch-methodische wie auch eine klinische Auseinandersetzung mit ethischen Fragen scheint gerade für den deutschen Bereich lohnend – zum einen, weil hier, wie skizziert, ein erheblicher Klärungsbedarf besteht, zum anderen, weil sich konkrete Ansatzpunkte für wissenschaftliche Fragen ausmachen lassen:

So bietet es sich an, die Themen, die im angloamerikanischen Sprachraum bereits als wichtige Gegenstände theoretischer und klinischer Untersuchungen identifiziert worden sind, auch für den deutschen Bereich in den Blick zu nehmen. Mögliche Ansatzpunkte bieten das in Tabelle 2 angegebene Themenspektrum der ASDE sowie die oben genannten Themen in Lambdens Fachbuch „Dental Law and Ethics“. Auch Groß und Keil (2002) sowie Sharp und Kuthy (2008) haben eine Reihe von ethisch relevanten Bereichen benannt, die für die Forschung fruchtbar gemacht werden können (siehe Tabelle 3) [39, 64].

Prima facie scheint es sich anzubieten, die bereits vorliegenden Ergebnisse angloamerikanischer Medizinethiker auf die deutschen Verhältnisse zu übertragen und so den Weg wissenschaftlichen Erkenntnisgewinns „abzukürzen“. Doch diese Herangehensweise ist wenig sinnvoll: Die jeweils vorherrschenden Wertehaltungen und damit auch der Umgang mit wertebasierten Entscheidungen sind in hohem Maße abhängig vom soziokulturellen Umfeld: So sind auch utilitaristische Denk- und Begründungsansätze im angloamerikanischen Raum weitaus üblicher und akzeptierter als in Mitteleuropa. Hinzu kommen unterschiedliche Erwartungshaltungen in der Bevölkerung: Es besteht beispielsweise kein Zweifel, dass USamerikanische Standards im Bereich der ästhetischkosmetischen (Zahn)Medizin und des Enhancement vielfach nicht den mitteleuropäischen Schönheitsidealen und Bedürfnissen entsprechen. Dies muss zwangsläufig Rückwirkungen auf das Angebot und die ethische Beurteilung dentalästhetischer Maßnahmen haben. Ähnliches gilt mit Blick auf die jeweiligen gesundheitspolitischen Rahmensetzungen: Schon die erheblichen Unterschiede in den Gesundheitssystemen verschiedener Staaten lassen erkennen, dass zum Beispiel medizinethische Studien in den USA nicht eins zu eins auf deutsche Verhältnisse übertragbar sind – zu unterschiedlich sind zum Beispiel der Versichertenstatus, der Umfang der zahnärztlichen Versicherungsleistungen, die Selbstorganisation der zahnärztlichen Berufsgruppen und die Einkommensverhältnisse. Jeder dieser Aspekte nimmt zwangsläufig Einfluss auf klinischethische Analysen.

Umso sinnvoller erscheint es, hierzulande zentrale Ergebnisse international ausgewiesener Bereichsethiker auf den Prüfstand zu stellen. So versuchte sich Ozar mit Blick auf Therapieentscheidungen in der klinischen Zahnheilkunde mit der Bildung von „Value Categories“.

Er gelangte hierbei zu folgender Reihenfolge absteigender Priorität:

1. Leben und Gesundheit des Patienten,2. angemessene und schmerzfreie Funktionsfähigkeit des Kauapparats,3. Patientenautonomie,4. bevorzugte Behandlungsstrategien des einzelnen Zahnarztes und der zahnärztlichen Profession insgesamt,5. ästhetische Werte,6. Kosten der Behandlung für den Patienten,7. externe Faktoren, angefangen vom Lebensstil des Patienten bis hin zu Problemen der Verteilungsgerechtigkeit bei knappen Ressourcen [55].

Die beschriebene Prioritätenliste liefert ein eindrückliches Beispiel für die Tatsache, dass derartige Entscheidungen wesentlich vom jeweiligen sozialen und kulturellen Kontext abhängig sind. In liberalen Gesellschaftssystemen dürfte die Patientenautonomie höher gewichtet werden als in kommunitaristisch orientierten; auch die Bewertung und Einordnung finanzieller Aspekte hängt von den wirtschaftlichen Rahmenbedingungen und dem Anteil der Pflichtversicherten ab.

Neben den Versuchen, die von US-amerikanischen Ethikern bearbeiteten Themen für den deutschen Bereich fruchtbar zu machen, scheint eine zweite Herangehensweise vielversprechend: Die Übertragung der im Bereich der „klassischen“ Medizinethik etablierten Ethiktheorien auf die Zahnheilkunde mit dem Ziel ihrer Überprüfung. In der Tat wäre es sinnvoll, die in Deutschland verfügbaren medizinethischen Fachbeiträge systematisch auf ihre Relevanz für und ihre Übertragbarkeit auf Fragestellungen im Bereich Ethik in der Zahnheilkunde zu prüfen. Die große Mehrheit der medizinischen Fakultäten in Deutschland verfügt zwischenzeitlich über Lehrstühle im Fach Medizinethik. Bisher läuft die durchaus dynamische Entwicklung des Fachs Medizinethik allerdings noch weitgehend an der Zahnmedizin vorbei.

Vor allem die anwendungsbezogene (das heißt die klinisch orientierte) Beschäftigung mit Dental Ethics sollte – in Analogie zur Medizin – folgende sechs Ziele im Blick haben [43, 45]:

1. die Sensibilisierung für die betreffende Fragestellung in der Zahnheilkunde,2. die Motivierung von Zahnärzten, den Berufsalltag auf vorherrschende Wertevorstellungen zu untersuchen,3. die Ausbildung einer eigenen moralischen Grundhaltung,4. die Entwicklung der Kompetenz, ethische Problemfälle differenziert zu beurteilen und zu erörtern,5. die Vermittlung von Fähigkeiten und Fertigkeiten auf dem Gebiet der Ethik und6. deren Umsetzung in die praktische Tätigkeit.

3.2 Ethik in der Zahnheilkunde in der Lehre: die Aachener Lehrinitiative

Studierende der Zahnheilkunde erlangen im Rahmen ihrer Ausbildung grundlegende (praktische) Kenntnisse und Fertigkeiten. Das Thema Ethik in der Zahnheilkunde findet dagegen, wie erwähnt, in der auf der aktuellen Approbationsordnung (AO) basierenden Pflichtlehre keine Berücksichtigung. Dementsprechend existiert bisher kein Lernzielkatalog zur Ethik in der Zahnheilkunde, auf den man zurückgreifen könnte. Umso wichtiger erscheint es, entsprechende Lehrmodule zu entwickeln und zu implementieren. Studierende der Zahnmedizin sollten frühzeitig erkennen, dass das Ignorieren beziehungsweise die Fehleinschätzung klinischethischer Fragen erhebliche negative Folgen nach sich ziehen kann. Am Universitätsklinikum Aachen startet daher im Wintersemester 2009/10 ein Lehrprojekt zum Themenbereich Ethik in der Zahnheilkunde/Dental Ethics. Die Lehrveranstaltung wird zunächst als Bestandteil der Behandlungskurse Prothetik I und II implementiert, die sich ebenfalls über zwei Semester erstrecken. Sobald eine neue zahnärztliche AO – die vermutlich eine Experimentierklausel enthält, beziehungsweise die Möglichkeit eines Modellstudiengangs bietet – erlassen worden ist, soll über eine neue Verankerung der Lehrmodule nachgedacht werden.

Das Lehrprojekt soll die Studierenden grundsätzlich in das Fach Medizinethik einführen. Zudem gilt es, in den spezifischen Problemfeldern der Zahnheilkunde ethisches Fachwissen zu vermitteln. Schließlich sollen die Studierenden in die Lage versetzt werden, auf der Grundlage konkreter klinischer Fälle ethische Fragen des zahnärztlichen Alltags kritisch zu diskutieren und Lösungsansätze zu entwickeln.

Zentraler Pfeiler des Lehrkonzepts ist ein Schulterschluss zwischen den Vertretern der Medizinethik und der klinischen Zahnheilkunde und damit ein gemeinsames Lehren und Lernen. Diese Konstellation ermöglicht es, einerseits klinische Fälle realitätsnah zu interpretieren und andererseits Kasuistiken für Rollenspiele zu liefern. Die Themen werden wöchentlich in Kleingruppenseminaren unterrichtet (siehe Tabelle 4). Zu allen Beispielen geben Zahnärzte der Klinik für Zahnärztliche Prothetik Erfahrungsberichte aus ihrem Berufsalltag. Zudem soll die Kommunikation von heiklen ethischen Fragen im innerprofessionellen Dialog (Zahnärzte, Zahnärztliche Fachangestellte) und die Kommunikation mit Patienten und Angehörigen über ethische Dilemma-Situationen eingeübt werden. In einem weiteren Teil ist das Wissen in Rollenspielen zu vertiefen; hierbei kann auch auf sogenannte Schauspieler-Patienten zurückgegriffen werden, die der Modellstudiengang Medizin zur Verfügung stellt.

Am Anfang und am Ende des Seminars erfolgen wissenschaftliche Erhebungen der Einstellungen der Studierenden zu den ethisch relevanten Fragen. Auf diese Weise soll eruiert werden, ob und gegebenenfalls in welcher Weise sich die Einstellungen zu den behandelten Problemfeldern verändert haben und wie der weitere Bedarf an Lehrangeboten für das Fach Ethik in der Zahnheilkunde aufseiten der Studierenden beurteilt wird. Daneben interessiert, ob es bei einzelnen Studierenden im Rahmen der Patientenbehandlungen bereits zu ersten „praktischen“ Anwendungsmöglichkeiten des erarbeiteten Wissens gekommen ist.

Die Ergebnisse des Lehrprojekts sollen in einem für Medizindidaktik einschlägigen Journal publiziert werden. Die Evaluation der Lehrveranstaltungen wird auf der Grundlage von EvaSys erfolgen.

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent.Dr. phil. Dominik GroßDr. med. dent. Gereon SchäferInstitut für Geschichte, Theorie und Ethik derMedizinUniversitätsklinikum AachenWendlingweg 2, 52074 Aachendgross@ukaachen.de oderDominik.Gross@rwth-aachen.deUniv.-Prof. Dr. Stefan WolfartKlinik für Zahnärztliche Prothetik undWerkstoffkundeUniversitätsklinikum AachenPauwelsstr. 30, 52074 Aachen

Dieser Beitrag erscheint mit freundlicher Genehmigung des Deutschen Ärzteverlags als modifizierter Nachdruck aus der dzz, Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 64/7 (2009), S. 410-418.