Retiniert in der Kieferhöhle

Ein 79-jähriger männlicher Patient wurde aus einem Alten- und Pflegeheim über den kassenzahnärztlichen Notdienst mit einem submukösen Abszess in regio 43 eingewiesen. Der Abszess wurde in Lokalanästhesie eröffnet und der Patient bei reduziertem Allgemeinzustand stationär aufgenommen.

Bei der präoperativ durchgeführten Panoramaschichtaufnahme ergab sich neben multiplen apikal beherdeten und kariösen Zähnen als Zufallsbefund ein retinierter, verlagerter und in kranialer Richtung wachsender Zahn 28 (Abbildung 1).

Auf Nachfrage äußerte der Patient, dass er schon seit mehreren Jahren ein langsam zunehmendes Druckgefühl im Bereich der linken Kieferhöhle bemerkt habe, das sich im Liegen leicht verstärken würde. Er sei schon mehrmals aufgrund rezidivierender Nasennebenhöhlenentzündungen antibiotisch behandelt worden; eine Röntgendiagnostik sei bisher jedoch nie erfolgt.

Im daraufhin zur genaueren Lagediagnostik durchgeführten CT des Mittelgesichts ergab sich eine vollständig weichteildicht ausgefüllte linke Kieferhöhle mit Beteiligung der medialen Siebbeinzellen und zentraler, randständig verkalkter Raumforderung (23 mm x 18 mm x 30 mm), die anterokranial keine knöcherne Begrenzung mehr besaß. Innerhalb der Raumforderung befand sich der Zahn 28 in kranialer Wachstumsrichtung. Konsekutiv war die Belüftung des linken Sinus maxillaris und der linken medialen Siebbeinzellen gestört im Sinne einer chronischen Sinusitis (Abbildungen 2 und 3). Nach Abklingen der akuten Entzündungssymptomatik wurden daraufhin in Intubationsnarkose die nicht erhaltungswürdigen Zähne 24, 25 und 43 sowie der retinierte Zahn 28 entfernt. Hierzu wurde mithilfe einer Mikrostichsäge ein Kieferhöhlenfenster angelegt (Abbildung 4). Bemerkenswert war hierbei die sehr gute Knochenapposi tion apikal des Zahnes 28, äquivalent einem „natürlichen“ Sinuslift.

Weiterhin erfolgten eine endoskopische Revision der linken Kieferhöhle und die Entfernung der zystischen Struktur, die sich histologisch als follikuläre Zyste darstellte. Das Ostium naturale des mittleren Nasengangs war sehr gut durchgängig.

Der stabile Kieferhöhlendeckel wurde reponiert und verbolzt, um die Einbringung von Fremdmaterial zu verhindern. Der postoperative Verlauf gestaltete sich unter fortgeführter Antibiose mit einem Breitspektrumpenicillin mit Betalaktamasehemmer und Schnäuzverbot komplikationslos, das Nahtmaterial wurde am zehnten postoperativen Tag bei einer ambulanten Vorstellung des Patienten entfernt. Auf Nachfrage berichtete er, dass das Druckgefühl im Bereich der linken Kieferhöhle inzwischen vollständig verschwunden sei.

Aufgrund der Verkürzung der Kiefer im Laufe der Evolution in anterior-posteriorer Richtung sind ausreichende Platzverhältnisse für 32 Zähne inzwischen eher die Ausnahme als die Regel [Stoltz, 2006]. Die Entfernung von Weisheitszähnen zählt aufgrund dessen zu den häufigsten Operationen in der dento alveolären Chirurgie. Während die Entfernung symptomloser Weisheitszähne in Literatur und Leitlinien kritisch gesehen wird, so wird die Entfernung klinisch oder radiologisch auffälliger Zähne weitgehend einheitlich befürwortet [Kunkel et al., 2006; Song et al., 2000]. Die Inzidenz retinierter unterer Weisheitszähne liegt bei etwa 84 Prozent im Alter von 20 Jahren, Weisheitszähne sind die am häufigsten retinierten oder verlagerten Zähne im menschlichen Gebiss [Venta, 1993; Schwenzer et al., 2000]. Bei einer Longitudinalstudie an 118 finnischen Probanden konnte gezeigt werden, dass nach 18 Jahren 73 Prozent der initial retinierten und 64 Prozent der initial teilretinierten Oberkiefer- und Unterkieferzähne entfernt worden waren [Venta et al., 2004]. Weiterhin ergaben sich im letzten Beobachtungsintervall (zwölf bis 18 Jahre) durchaus noch Lageveränderungen im Sinne von Eruptionen – jedoch nur an Oberkieferweisheitszähnen. Im vorliegenden Fall konnte es aufgrund der kranialen Wachstumsrichtung zu keinem natürlichen Durchbruch kommen. Zudem entwickelte der Patient eine follikuläre Zyste, die letztendlich zur kompletten Verlegung des linken Sinus maxillaris führte. Follikuläre Zysten entstehen, wenn die Zahnentwicklung oder der Zahndurchbruch gestört sind und es zu einer Ansammlung von Flüssigkeit zwischen äußerem und innerem Schmelzepithel kommt. Die Häufigkeitsverteilung liegt bei 1,5:1 mit Bevorzugung des männlichen Geschlechts; der Häufigkeitsgipfel liegt in der zweiten bis vierten Lebensdekade [Roggan et al., 1985]. Während follikuläre Zysten an sich nur verdrängend wachsen und es dadurch zu Druckschädigungen umliegender Gewebe kommen kann, können Infektionen ausgedehnter Zysten im Bereich des Oberkiefers zu Kieferhöhlenempyemen und zu parapharyngealen Abszessen führen. Über fulminante Verläufe mit Beteiligung der Orbitahöhle wurde berichtet [Metzger et al., 2007]. In seltenen Fällen kann es zu malignen Entartungen kommen [Kreidler et al., 1985].

Bei der Fokussuche sinusitischer Beschwerden sind auch immer dentogene Ursachen in Betracht zu ziehen. Von einer chronischen Sinusitis ist auszugehen, wenn bei Erwachsenen die Beschwerden über acht Wochen persistieren oder mindestens vier Episoden akuter Sinusitiden vorliegen, die jeweils über mindestens zehn Tage andauern [Strutz et al., 2001]. Bis zu einem Drittel alle Sinusitiden sind dentogener Ursache. Die Problematik besteht darin, dass chronische dentogene Sinusitiden oft symptomarm verlaufen können, charakterisiert durch unklare Kopfund Gesichtsschmerzen sowie durch Druckgefühle im Bereich der Kieferhöhlen, wenn der Patient nicht gerade eine akute Exazerbation hat. Die Therapie besteht bei dentogenen Sinusitiden in der Ausschaltung des ursächlichen Fokus – in dieser Falldarstellung in der Entfernung des retinierten und verlagerten Zahnes 28 sowie der follikulären Zyste.

Viele retinierte und verlagerte Weisheitszähne mit ihren assoziierten pathologischen Befunden, wie auch in der vorliegenden Falldarstellung, werden erst als Zufallsbefunde bei der Anfertigung einer Panoramaschichtaufnahme (PSA) entdeckt. Es soll hier deutlich unterstrichen werden, dass die PSA zur zahnärztlichen Basisdiagnostik gehört. Bei der Abklärung unklarer Beschwerden im Kiefer- und Gesichtsbereich ist der Zahnmediziner die Schnittstelle zu allen weiteren medizinischen Fachgebieten.

OSA Dr. Dr. Anders HenningsenOFA Dr. Ina GiersdorfOTA Prof. Dr. Dr. Kai-Olaf HenkelBundeswehrkrankenhaus HamburgAbteilung für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie,Plastische Operationen und OralchirurgieLesserstr. 18022049 Hamburghenningsen@gmx.org