Paro-Erreger ist mögliche Ursache der rheumatoiden Arthritis

Das Forschungsgebiet wird schon lange verfolgt und gewinnt zunehmend an Brisanz. Das Interesse ist so groß, dass die Assoziation zwischen Parodontitis und rheumatoider Arthritis im vergangenen Jahr sogar zum Thema der Eröffnungsrede beim Jahreskongress der Amerikanischen Rheumatologischen Gesellschaft erkoren wurde. Bei diesem weltgrößten Rheumatologenkongress stellte Prof. Dr. Gerald Weissmann aus New York die neuesten Vorstellungen und Hypothesen zum Zusammenhang zwischen den beiden Krankheitsbildern vor. Weissmann vermutet, dass Porphyromonas gingivalis in Peptiden und Proteinen die Aminosäure Arginin in Citrullin umwandeln kann, ein Phänomen, das auch als „Citrullinierung“ bezeichnet wird. Das citrullinierte Protein wird dadurch zum Autoantigen und es kommt zur Bildung von Autoantikörpern und zu Entzündungsprozessen.

Untersucht werden die Zusammenhänge zwischen der Parodontitis und systemischen Erkrankungen laut Prof. Dr. Thomas Kocher, Greifswald, seit gut zehn Jahren. Das gilt insbesondere für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, aber auch für die rheumatoide Arthritis, die ebenso wie die Parodontitis mit dem Abbau von Knochengewebe einhergeht. Bei beiden Erkrankungen ist die Ätiologie nicht genau bekannt. Es gibt aber Risikofaktoren wie das Rauchen, die bei beiden Krankheitsbildern gleich sind, und möglicherweise besteht auch eine gemeinsame genetische Prädisposition. „Wir wissen, dass die Parodontitis zu etwa 30 bis 40 Prozent genetisch determiniert ist. Und auch bei der rheumatoiden Arthritis ist eine genetische Prädisposition bekannt“, so Kocher.

Dass es Zusammenhänge gibt, ist nach seinen Worten unbestritten. So zeigen Querschnittsuntersuchungen, dass Patienten mit Parodontitis überproportional häufig eine rheumatoide Arthritis aufweisen. Umgekehrt leiden Patienten mit RA häufiger als gelenkgesunde Menschen an einer Parodontitis. Nicht eindeutig zu klären ist jedoch, wer dabei Henne und wer Ei ist. Auch die therapeutische Bedeutung des Zusammenhangs ist noch nicht ganz klar: „Es gibt erste kleine Behandlungsstudien, die auf eine Verbesserung der RA hinweisen, wenn die Parodontitis adäquat behandelt wird“, erklärt der Zahnmediziner und Parodontologe und fordert zugleich longitudinale Kohortenstudien sowie weitere multizentrische randomisierte Behandlungsstudien.

Für eine enge Assoziation sprechen nach Kocher auch Befunde, wonach sich in der Synovialflüssigkeit von RA-Patienten DNA von Porphyromonas gingivalis nachweisen ließ wie auch Antikörper gegen den Erreger. Gut belegt ist ferner, dass die Parodontitis ihrerseits einen Anstieg der proinflammatorischen Zytokine bewirkt. In vitro wurde nach Kocher außerdem gesehen, dass Porphyromonas gingivalis Knorpelzellen infiltrieren kann. In Gelenke, Herz- und Hirngefäße sowie zu anderen Orten des Körpers gelangen die Erreger und ihre Bestandteile oder Produkte laut Prof. Dr. James Deschner,Bonn, der in Bonn ein von der Deutschen Forschungsgemeinschaft gefördertes Verbundprojekt zu den Ursachen und Folgen von Parodontitis leitet, im Zuge der Bakteriämie, mit der schon beim einfachen Kauen zu rechnen ist. Die Bakterien respektive deren Bestandteile können dabei schon in der Blutbahn Leukozyten stimulieren und zur vermehrten Bildung von Entzündungsmediatoren wie Interleukin-1 oder TNF-α anregen. Sie erreichen mit dem Blutstrom verschiedene Organe, wo sie entsprechende Entzündungsreaktionen provozieren können. Zusammenhänge werden laut Deschner beispielsweise beim Diabetes gesehen, bei der Koronaren Herzerkrankung und ebenso beim Rheuma.

Bei der RA scheint die Assoziation sogar besonders eng zu sein. Das hat nach Deschner seinen Grund darin, dass Porphyromonas gingivalis das Enzym Peptidylarginin-Deiminase bildet, das in Peptiden Arginin in Citrullin umwandelt. Die Citrullierung führt zur Bildung entsprechender Antikörper, die im Gelenk mit den citrullinierten Proteinen Immunkomplexe bilden, die sodann die Entzündungszellen aktivieren und die Entzündungsprozesse im Gelenk triggern. Die Peptidylarginin-Deiminase dürfte damit laut Prof. Dr. Erika Gromnica-Ihle, Berlin, der Mittler zwischen den beiden Erkrankungen sein. „Die Citrullinierung findet auch direkt im Gelenk statt“, erklärt die Rheumatologin.  Der Körper erkennt das entsprechende Peptid nicht mehr als „eigenes“, sondern stuft es als „fremd“ ein und bildet Antikörper gegen das eigene Eiweiß, die sogenannten ACPAs (Anti citrullinated peptid/protein antibodies). Diese Autoantikörper spielen bei der RA laut Gromnica-Ihle eine große Rolle: „Patienten mit RA, bei denen wir ACPAs nachweisen können, zeigen im Allgemeinen einen deutlich schwereren Verlauf der Erkrankung.“ Porphyromonas gingivalis ist nach Angaben der Rheumatologin der bislang einzige Keim, von dem bekannt ist, dass er Peptidylarginin-Deiminase bildet und somit die Citrullinierung bewirken kann. Es scheint somit zumindest bei der ACPA-positiven RA einen eindeutigen pathogenetischen Zusammenhang mit der Parodontitis zu geben.

Diskutiert werden nach Deschner aber auch andere Hypothesen. Demnach erfahren die im Blut zirkulierenden neutrophilen Granulozyten und Makrophagen in der erkrankten Gingiva ein gewisses Priming und werden durch die lokalisierten Erreger stimuliert. Sie wandern auf ihrem Weg durch den Körper auch in Kompartimente, die bereits eine gewisse Entzündungsaktivität besitzen, wo sie dann überschießende Entzündungsreaktionen hervorrufen können.

Weitere Faktoren könnten nach Deschner zum Tragen kommen: „Es kommt bei vielen Patienten mit schwerer rheumatoider Arthritis aufgrund der Gelenkveränderungen zu Behinderungen und so möglicherweise auch zu Einschränkungen bei der Mundhygiene, was möglicherweise die Parodontitis verstärken und die pathologischen Reaktionen wie in einem Teufelskreis forcieren kann.“ Unklar ist nach seinen Worten zudem bislang, ob es nicht Risikofaktoren gibt, die beide Krankheitsbilder, die Parodontitis und eine rheumatische Erkrankung triggern. Infrage kommen nach Deschner das Rauchen und möglicherweise eine spezielle genetische Disposition.

Epidemiologisch ist der Zusammenhang zwischen RA und Parodontitis laut GromnicaIhle bereits lange bekannt: „Wir wissen, dass fast jeder zweite RA-Patient mit schwerem Krankheitsverlauf eine Parodontitis aufweist, während bei der Arthrose nur jeder vierte Patient auch eine Parodontitis hat.“ Auch bei anderen rheumatischen Erkrankungen wie dem Morbus Bechterew sind nach den Worten der Medizinerin entsprechende Zusammenhänge zu sehen, die Betroffenen weisen ein vierfach erhöhtes Risiko für eine Parodontitis auf. Wird diese konsequent behandelt, so bessert sich in aller Regel auch die rheumatische Erkrankung. Umgekehrt gilt nach Gromnica-Ihle das Gleiche: „Wenn wir die rheumatische Erkrankung mit Wirkstoffen behandeln, die die Entzündung effektiv zurückdrängen, so bessert sich oft auch die Parodontitis.“ Die Rheumatologin fordert deshalb von ihren Kollegen, jeden RA-Patienten beim Zahnarzt vorzustellen, damit eine eventuell vorliegende Parodontitis adäquat behandelt wird. Umgekehrt sollte aus ihrer Sicht jeder Patient mir ausgeprägter Parodontitis zum Rheumatologen geschickt werden, wenn er auf Befragen angibt, Gelenkbeschwerden zu haben. Gromnica-Ihle: „Wir brauchen unbedingt eine enge Kooperation der beiden Disziplinen.“

Es besteht übrigens auch eine historische Verbindung zwischen der RA und Erkrankungen des Zahnfleisches, berichtet GromnicaIhle. So wurde das Krankheitsbild der rheumatoiden Arthritis erstmals im 19. Jahrhundert ausführlich beschrieben und zwar in den damals am weitesten entwickelten Gesellschaften in England und Frankreich. In beiden Ländern stieg parallel der Konsum von raffiniertem Zucker massiv an und es kam zugleich zu einer sprunghaften Zunahme der Häufigkeit peridontaler Erkrankungen.