Schlafwandeln und weitere Parasomnien

Viele Menschen klagen darüber, nachts häufig mit Albträumen wach zu werden. Andere erinnern sich nicht an besondere nächtliche Vorkommnisse, geben aber an, sich nach dem Schlaf nicht erholt zu fühlen. Oft ist eine herkömmliche Schlafstörung die Ursache, nicht selten aber wird der Schlaf auch durch Parasomnien gestört, also durch unbewusst auftretende Verhaltensauffälligkeiten, die mit dem Schlafen assoziiert sind. Manche dieser schlafbezogenen Phänomene wie das Schlafwandeln treten vor allem bei Kindern auf, andere wie etwa die REM-Schlaf-Verhaltensstörung kommen in erster Linie bei erwachsenen oder sogar bei älteren Menschen vor.

Von den Parasomnien abzugrenzen sind mit dem Schlaf assoziierte Bewegungsstörungen. Dazu gehören vor allem das Phänomen der unruhigen Beine, also das Restless-Legs-Syndrom (RLS), und der nächtliche Bruxismus. Auch diese Störungen können einem erholsamen Schlaf entgegenstehen, gehören im strengen Sinne aber nicht zu den Parasomnien.

Die Verhaltensstörungen können sporadisch auftreten, nur einmal oder nur wenige Male, sie können den Betreffenden aber auch in einem mehr oder weniger regelmäßigen Rhythmus heimsuchen. Sie werden etwa im Fall von Albträumen üblicherweise von den betroffenen Personen selbst als sehr belastend empfunden, während sich beim Schlafwandeln eher die Partner oder die Eltern Sorgen wegen des Phänomens und seiner möglichen Folgen machen. Bei vielen Parasomnien ist eine familiäre Häufung zu beobachten, was eine gewisse genetische Prädisposition nahelegt.

Einige Parasomnien wie etwa Albträume, die Schlaflähmung oder die REM-Schlaf-Verhaltensstörung bilden sich üblicherweise aus dem Traumschlaf heraus, während andere Formen wie der Pavor nocturnus, die Enuresis nocturna, das schlafbezogene Stöhnen oder die schlafbezogene Essstörung aus dem Tiefschlaf heraus entstehen.

Besonders bei Kindern gut bekannt und relativ weit verbreitet ist das Schlafwandeln, auch Nachtwandeln oder Somnambulismus genannt. Rund jedes dritte Kind im Alter zwischen vier und sechs Jahren durchlebt Phasen des Schlafwandelns. Das Phänomen verliert sich bei der Mehrzahl der Kinder mit dem Heranwachsen. In der Pubertät ist noch knapp jedes fünfte Kind betroffen, bei den Erwachsenen sind es laut Angaben der offiziellen S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin (DGSM) noch rund vier Prozent. Offenbar besteht eine gewisse genetische Prädisposition, da Kinder, bei denen ein Elternteil oder beide Eltern betroffen sind, überdurchschnittlich häufig selbst schlafwandeln.

Schlafwandeln bedeutet allerdings nicht, dass die Betroffenen Nacht für Nacht orientierungslos umherirren und nicht ansprechbar sind. Das Phänomen ist vielmehr vielschichtig und reicht von einfachen Verhaltens- und Bewegungsauffälligkeiten wie etwa dem Sich-Aufrichten im Bett, verbunden möglicherweise mit einem orientierungslosen Umherblicken oder unverständlichem Sprechen, bis hin zum tatsächlichen Aufstehen und Umherlaufen mit offenen Augen. Dabei reagieren Schlafwandler im Allgemeinen nicht oder nicht adäquat, wenn sie angesprochen werden, und erinnern sich zudem nicht an das nächtliche Aufstehen und Umhergehen.

Hohe VerletzungsgefahrDie Störung kann sich in einer leichten, quasi subklinischen Form manifestieren. Doch es gibt laut Leitlinie durchaus auch schwere Verlaufsformen, die unter Umständen mit Folgestörungen wie Depressionen, affektiven Störungen und/oder sozialem Rückzug einhergehen. Das Schlafwandeln ist auch davon unabhängig ernst zu nehmen, da sich rund 20 Prozent der Betroffenen infolge der eingeschränkten Wachheit und Orientierung beim Schlafwandeln verletzen.

Der Somnambulismus tritt häufig temporär auf und kann durch bestimmte Stimuli getriggert sein. Auslöser können beispielsweise Schlafmangel, hoher Alkoholkonsum oder auch Fieber, Schmerzen sowie äußere Reize wie laute Geräusche sein. Außerdem können Medikamente das Auftreten von Parasomnien und speziell von Nachtwandeln fördern. Dazu gehören unter anderen Antidepressiva, Antipsychotika und Anticholinergika.

Keine effektiven TherapiemöglichkeitenGeht das Schlafwandeln auf eine Arzneimittelnebenwirkung zurück, so besteht die Behandlung selbstverständlich darin, die Medikation abzusetzen oder umzustellen. Davon abgesehen gibt es bislang keine evidenzbasierte Therapie, wie in der S3-Leitlinie festgestellt wird. Denn es fehlt an spezifischen Behandlungsverfahren.

Allgemein empfohlen wird, im Falle aktiven Schlafwandelns die Betreffenden nicht zu wecken, um nicht abwehrende Bewegungen oder sogar aggressive Reaktionen zu provozieren. Vorsichtig sollte hingegen versucht werden, sie ins Bett zurück zu leiten. Den Betroffenen selbst wird zu allgemeinen Maßnahmen geraten, die sich allerdings weitestgehend darin erschöpfen, potenzielle Triggerfaktoren wie zum Bei-spiel einen Schlafmangel möglichst zu vermeiden.

Potenzielle Verletzungsgefahren sollten möglichst aus dem Schlafraum eliminiert und Fenster und Türen fest verschlossen werden. Versucht werden kann außerdem ein sogenanntes antizipatorisches Aufwecken etwa ein bis zweieinhalb Stunden nach dem Einschlafen oder vor dem erwarteten Auftreten des Schlafwandels, sofern ein Rhythmus vorher beobachtet wurde. Zudem werden – so heißt es in der Leitlinie – Erfolge mit Selbsthypnose nach einer vorherigen professionellen Hypnose berichtet. Dabei lernt der Patient, über Vorsatzbildung auf einen bestimmten Reiz hin damit zu reagieren, wieder ins Bett zu gehen.

Die medikamentöse Behandlung des Schlafwandelns ist ein zweischneidiges Schwert. So können Antidepressiva hilfreich sein, zu beachten aber ist, dass die Wirkstoffe selbst auch ein Stimulus für das Schlafwandeln sein können. Versuchsweise kann auch mit Benzodiazepinen, gegebenenfalls über mehrere Behandlungszyklen, behandelt werden.

Vom Schlafwandeln abzugrenzen ist die Schlaftrunkenheit. Sie ist ein Zustand, bei dem der Betreffende spontan erwacht oder aus dem Tiefschlaf geweckt wird, aber zunächst völlig verlangsamt in seinen Bewegungen und auch in seiner Wahrnehmung ist. Er macht zwar einen wachen Eindruck, ist aber räumlich und zeitlich nicht richtig orientiert, hat Schwierigkeiten mit seiner Bewegungskoordination und reagiert beeinträchtigt auf äußere Reize. Menschen, die schlaftrunken sind, scheinen zielgerichtet zu agieren, ihre Handlungen sind aber meist nicht deutlich verständlich und sie können sich später nicht daran erinnern.

Die Schlaftrunkenheit hält in aller Regel fünf bis zu 15 Minuten an. Sie kann durch unregelmäßiges Schlafen infolge Schichtarbeit, durch Schlafentzug oder auch durch Medikamente und einen Alkoholabusus provoziert werden. Therapeutisch kann der Schlaftrunkenheit bei häufigem Vorkommen laut Leitlinie nur durch allgemeine Maßnahmen wie durch das Bemühen um eine adäquate Schlafhygiene und einen geregelten Tages- und Schlafrhythmus begegnet werden. Therapiestudien zu dieser Parasomnie gibt es nicht.

Gravierender als die Schlaftrunkenheit ist im Allgemeinen der Pavor nocturnus einzustufen, wie der deutsche Begriff „Schlafterror“ oder „Nachtterror“ schon andeutet. Das Phänomen tritt zumeist im ersten Drittel der Nacht auf, wobei die Betreffenden aus dem Tiefschlaf heraus teilweise und meist panikartig erwachen.

Das beginnt oft mit einem Schrei des Betroffenen, einem Aufrichten oder sogar einem abrupten Aufspringen aus dem Bett. Es fällt, so die Leitlinie, eine Aktivierung des autonomen Nervensystems auf mit Tachykardien, Tachypnoe und Hautrötung sowie intensiver Angst. Die betreffenden Personen sind in dieser Phase schwer aufzuwecken und erinnern sich anschließend meist nicht an besondere Vorkommnisse.

In der Mehrzahl der Fälle sind Kinder betroffen, die Prävalenz wird mit etwa 17 Prozent bis zum zehnten Lebensjahr angegeben. Eine familiäre Häufung des Phänomens wird beschrieben, das außerdem durch Schlafmangel, emotionalen Stress oder auch eine fieberhafte Erkrankung getriggert werden kann.

Ähnlich wie beim Schlafwandeln kann es entsprechend der aktuellen therapeutischen Empfehlungen hilfreich sein, zunächst über eine Reihe von Nächten genau zu beobachten, wann der Pavor nocturnus auftritt und das betreffende Kind dann etwa 15 Minuten vor dem erwarteten Phänomen zu wecken. Das Kind soll dabei vollkommen wach werden und darf fünf Minuten später wieder ganz normal einschlafen. Üblicherweise verschwindet nach solchen Maßnahmen nach einer gewissen Zeit der Schlafterror, kann allerdings später erneut auftreten. Dann ist die Prozedur des vorsorglichen Erweckens zu wiederholen. In kleineren Studien und Fallberichten ist zudem ein günstiger Effekt von Benzodiazepinen beschrieben. Große, gut kontrollierte Studien dazu aber gibt es nicht.

Während der Pavor nocturnus aus dem Tiefschlaf heraus auftritt, kommt es zur REM-Schlaf-Verhaltensstörung aus dem Traumschlaf heraus. Die Betreffenden leben dabei regelrecht ihren Traum aus und das durchaus mit komplexen Bewegungen. Konkret kann dies bedeuten, dass die jeweilige Personen quasi im REM-Schlaf beginnt, zu schlagen oder zu treten, und es kann dadurch zu erheblichen Selbstverletzungen kommen und auch zu Übergriffen auf den Partner. Die Betroffenen berichten zumeist, geträumt zu haben, angegriffen worden zu sein. Im Traum halten sie nicht selten den Partner für den Angreifer, vor dem sie zu fliehen oder gegen den sie sich zu wehren versuchen, was entsprechende Folgen haben kann.

Zu solchen Erscheinungen kommt es meist in der zweiten Nachthälfte, wenn der REM-Schlaf überwiegt. Das Phänomen tritt vorwiegend bei älteren Menschen auf, 80 bis 90 Prozent sind laut DGSM älter als 60 Jahre. Bei 90 Prozent der Fälle handelt es sich um Männer. Generell wird die Prävalenz auf 0,5 Prozent der Bevölkerung geschätzt, überproportional häufig kommt die Störung bei Patienten mit neurologischer Erkrankung wie einem Morbus Parkinson oder einem demenziellen Syndrom vor. Begünstigt wird die REM-Schlaf-Verhaltensstörung außerdem durch Medikamente und konkret durch verschiedene Antidepressiva und Antipsychotika.

Tritt das Phänomen wiederholt auf, ist eine Abklärung erforderlich, wobei Anamnese und Fremdanamnese sowie eine neuropsychologische Untersuchung unerlässlich sind. Indiziert ist ferner eine polysomnografische Untersuchung, da das Phänomen mit einem veränderten Muskeltonus im REM-Schlaf einhergeht. Die Polysomnografie dient laut Leitlinie zugleich dem Ausschluss anderer schlafmedizinisch relevanter Erkrankungen wie etwa einer schlafbezogenen Atmungsstörung. Besteht weiterer Abklärungsbedarf, so können ein EEG oder eine Bildgebung, zum Beispiel in Form einer Kernspintomografie des Kopfes oder ein DATSCAN zur Früherkennung einer Parkinson’schen Krankheit sinnvoll sein.

Eher von den Betroffenen selbst als irritierend oder bedrohlich wird die Schlaflähmung empfunden, ein Phänomen, das meist nur kurze Zeit anhält. In dieser Zeit ist der Betreffende wach, allerdings unfähig, sich zu bewegen. Es gibt verschiedene Formen der Schlaflähmung, auch als Schlafparalyse bezeichnet. Ereignen sich die Störungen vor dem Einschlafen, liegt eine hypnagoge Form vor, bei einer Schlaflähmung nach dem Erwachen die hypnopompe Variante.

Diese Attacken lassen sich üblicherweise von Außenstehenden durch Ansprechen oder Berühren beenden. Sie treten häufig als singuläres Ereignis auf, wobei der Anteil der Menschen, die das Phänomen bereits einmal selbst erlebt haben, auf bis zu zwei Drittel der erwachsenen Bevölkerung geschätzt wird. Selten ist aber ein häufiges Auftreten oder gar eine chronische Störung.

Andererseits wird (selbst nur) eine Schlaflähmung häufig als sehr belastend empfunden und geht oft mit Angst und entsprechend mit Herzrasen und Atemnot einher. Auch kann es zu Halluzinationen kommen. Bei nicht nur singulärem Vorkommen ist daher eine weiterführende Diagnostik angezeigt, etwa wenn es darum geht, eine Narkolepsie oder andere Erkrankungen als Ursache auszuschließen. Eine spezifische Behandlungsform der Schlaflähmung ist nicht bekannt.

Von einer Enuresis nocturna, also einer nächtlichen Harninkontinenz oder nächtlichem Bettnässen, ist zu sprechen, wenn Kinder jenseits des fünften Lebensjahres über wenigstens drei Monate lang mindestens zweimal pro Monat nachts das Bett einnässen. Die Störung kann in verschiedenen Formen auftreten, wobei vor allem zu unterscheiden ist, ob die Kinder zuvor bereits „trocken“ waren oder nicht. Jungen sind mit einer Prävalenz von zehn bis 15 Prozent um das fünfte Lebensjahr etwa doppelt so häufig betroffen wie Mädchen, bei denen die Häufigkeit mit fünf bis sieben Prozent angegeben wird. In rund 15 Prozent der Fälle bildet sich die Störung spontan zurück.

Auch bei der Enuresis nocturna gibt es eine familiäre Häufung. War ein Elternteil betroffen, so liegt die Wahrscheinlichkeit für das Kind bei etwa 44 Prozent. Sie steigt auf sogar 77 Prozent, wenn die Störung bei beiden Eltern bestand. Auslösende Faktoren sind vor allem psychosoziale Stressfaktoren, wobei ein früheres nächtliches Bettnässen nicht selten nach Überwinden der primären Phase bei besonderen Lebensereignissen (life events) erneut auftritt. Dazu können zum Beispiel die Geburt eines Geschwisterkindes gehören, die Trennung der Eltern oder der Tod eines nahen Verwandten.

Ist die Störung nicht durch eine organische Erkrankung bedingt, was stets diagnostisch abzuklären ist, so ist eine gezielte Verhaltenstherapie angezeigt und das gegebenenfalls auch mittels Weckapparaturen.

Zu den Parasomnien gehört auch das sogenannte schlafbezogene Stöhnen, auch Katathrenie genannt. Es äußert sich in einem monotonen, unregelmäßigen oft sehr lauten Stöhnen im Schlaf, das die Betreffenden selbst jedoch nicht bemerken. Eine effektive Therapie ist bislang nicht bekannt.

Das gilt ebenso für das „Exploding-Head-Syndrom“, eine Störung, bei der beim Einschlafen oder beim Erwachen ein lautes Geräusch gehört wird. Es wird vom Gefühl begleitet, der Kopf sei „am Explodieren“. Die Betreffenden geben an, dabei keine Schmerzen zu haben. Die Störung tritt bei Frauen etwas häufiger auf und manifestiert sich meist erst im höheren Lebensalter.

Ferner kann es, assoziiert mit dem Schlaf, zu Halluzinationen kommen. Ereignen sich diese bei Schlafbeginn, so werden sie als hypnagoge, direkt beim Erwachen dagegen als hypnopompe schlafbezogene Halluzinationen bezeichnet. Es handelt sich meist um visuelle Wahrnehmungen, die wie Traumbilder erscheinen und nicht selten mit einer Schlaflähmung einhergehen.

Praktisch aus dem Schlaf heraus kann es auch zu schlafbezogenen Essstörungen kommen. Die Betroffenen stehen auf, während sie aber noch schlafen, und beginnen zu essen. Trigger des Phänomens, das laut Angaben der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin vor allem bei Frauen im jungen Erwachsenenalter vorkommt, sind häufig ein Nikotin- und/oder Alkoholentzug, eine strenge kalorienreduzierte Diät oder Medikamente wie beispielsweise Benzodiazepine oder Neuroleptika.

Die Störung ist ernst zu nehmen, da die Betroffenen nicht voll orientiert sind und es zum Verzehr schädigender Substanzen wie etwa von Spülmittel oder tiefgefrorener Nahrung kommen kann. Den Frauen droht zudem durch die unkontrollierte Nahrungsaufnahme eine Gewichtszunahme, wenn solche Ereignisse häufig vorkommen. Hinweisend auf diese Parasomnie, an die sich die Frauen morgens oft nicht mehr erinnern können, sind morgendliches Unwohlsein, abdominelle Beschwerden und – verständlicherweise – Appetitlosigkeit.

Die therapeutischen Möglichkeiten sind auch bei dieser Störung begrenzt. Sie bestehen vor allem in einer guten Schlafhygiene sowie dem Abbau von Triggern und allgemeinen Stressfaktoren.