Die Anaphylaxie

Bei der Anaphylaxie handelt es sich um eine akute pathologische Reaktion des Immunsystems auf einen exogenen Reiz, die den gesamten Organismus erfasst und damit quasi eine Maximalvariante der allergischen Sofortreaktion darstellt. Die Symptome treten oft schon innerhalb weniger Minuten nach dem Allergenkontakt auf. Sie können unterschiedlich ausgeprägt sein, bedürfen aber stets der sofortigen medizinischen Behandlung.

Charakteristisch für die Anaphylaxie, die die schwerste Form der allergischen Reaktion darstellt, ist neben dem plötzlichen Auftreten und der direkten Zuordnung der Symptomatik zu einem Auslöser die zum Teil sehr rasche Progredienz und die Multi-Organ-Beteiligung.

Erste Anzeichen und damit Alarmsignale sind beispielsweise ein Juckreiz an den Handflächen und an den Fußsohlen oder an den Genitalien, ein metallischer Geschmack im Mund, ein Prickeln im Mund-/Rachenraum sowie ein allgemeines Hitzegefühl oder Hitzewallungen, Unruhe und eine Rötung großer Hautbereiche. Auch ein rasch auftretender Hautausschlag, eine Schwellung der Lippen, der Augen und/oder des Gesichts, Übelkeit, Kopfschmerzen, Krämpfe, Stuhl- und Harndrang sowie Husten und Kurzatmigkeit müssen im Anschluss an den Kontakt mit einem potenziellen Allergen an eine anaphylaktische Reaktion denken lassen.

Die Anaphylaxie zeigt sich oftmals zunächst an der Haut und an den Schleimhäuten mit Juckreiz, Flush, Urtikaria, Konjunktivitis und Angioödemen sowie im Bereich des Magen-Darm-Trakts mit Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen und Diarrhoe. Gleichzeitig ist oft der Respirationstrakt betroffen, und es kann bis hin zur Atemnot durch ein Larynxödem, zum Asthmaanfall und eventuell zum Atemstillstand kommen. Ähnlich bedrohlich sind die Reaktionen des Herz-Kreislauf-Systems mit Tachykardie, Blutdruckabfall und Bewusstlosigkeit. Als Folge drohen kardiale Arrhythmien bis hin zum Herzstillstand.

Genaue Zahlen zur Häufigkeit der Anaphylaxie fehlen. Die Angaben schwanken erheblich, auszugehen ist von 50 bis 2 000 Fällen pro 100 000 Personen, berichtete Prof. Dr. Knut Brockow, Münster, bei einem Allergo-Update in Wuppertal. Anaphylaktische Reaktionen sind nach seinen Worten damit häufiger als allgemein angenommen: „Jeder Arzt muss damit rechnen, mindestens einmal in seiner Praxis mit einer solchen Situation konfrontiert zu werden“, betonte der Mediziner. Die Lebenszeitprävalenz der Anaphylaxie bezifferte Brockow auf 0,5 bis 2 Prozent.

Besonders gefährdet, eine Anaphylaxie zu entwickeln, sind Patienten mit einem Asthma bronchiale. Generell erhöht ist das Risiko ferner bei Menschen mit Neurodermitis, allergischer Rhinitis sowie allgemein bei atopischer Erkrankung.

Nach Angaben des Deutschen Anaphylaxieregisters sind bei Kindern und Jugendlichen Nahrungsmittel mit 58 Prozent der häufigste Auslöser, gefolgt von Insektengiften (vor allem Wespen- und Bienengift) mit 24 Prozent und Arzneimitteln mit acht Prozent. Innerhalb der Nahrungsmittel sind die häufigsten Auslöser Erdnuss und Baumnüsse, Kuhmilch, Hühnerei und Fisch. Etwas anders sieht das bei Erwachsenen aus, bei denen Insektengifte mit 55 Prozent die Liste anführen, gefolgt von Medikamenten mit 21 Prozent und Nahrungsmitteln mit 16 Prozent. In manchen Fällen bleibt zudem der Auslöser unbekannt.

Betrachtet man dagegen die tödlich verlaufenden anaphylaktischen Reaktionen, so sind Arzneimittel die häufigsten Auslöser, wobei die Mehrzahl der Todesfälle durch einen perioperativen Schock bedingt ist. Hauptursachen sind Muskelrelaxantien, Latexpartikel und Antibiotika. „Allerdings muss man in diesem Bereich mit einer hohen Dunkelziffer rechnen“, betonte Brockow in Wuppertal. Nicht selten gehen anaphylaktische Reaktionen bei nicht perioperativ eingesetzten Arzneimitteln auf Beta-Laktam-Antibiotika, Gyrasehemmer, Protonenpumpenhemmer und auf nicht-steroidale Antirheumatika zurück.

Von besonderer Relevanz ist die Tatsache, dass auch die zunehmend eingesetzten Biologika und speziell die monoklonalen Antikörper sowie TNF-Blocker zu anaphylaktischen Reaktionen führen können. Das gilt zum Beispiel für die Wirkstoffe Infliximab, Omalizumab und Cetuximab. Auch bei Rituximab, Basiliximab und Abciximab wurden entsprechende Reaktionen beschrieben.

Für den zahnmedizinischen Bereich ist vor allem das Chlorhexidin als potenzieller Auslöser anaphylaktischer Reaktionen zu nennen, wobei laut Brockow schwere Anaphylaxien auf das Antiseptikum im Bereich der Haut und Schleimhäute berichtet wurden. „Auch beim Chlorhexidin ist von einer hohen Dunkelziffer auszugehen“, betonte der Mediziner. „Der Zusammenhang scheint bei vielen Betroffenen nicht erkannt zu werden.“

Neben Arzneimitteln sind Hülsenfrüchte (Leguminosen) häufige Auslöser einer Anaphylaxie. Problematisch sind oft Erdnüsse, Kichererbsen, Soja und Lupinenmehl, das allerdings in vielen Bäckereierzeugnissen enthalten ist.

Deshalb ist bei Vorliegen einer solchen Nahrungsmittelallergie unbedingt auch auf versteckte Allergene in den Lebensmitteln zu achten. Als versteckte Allergene kommen nach Brockow neben Erdnuss und Lupinenmehl vor allem Sesam, Buchweizen, Kamille und Senf in Betracht. Anaphylaktische Reaktionen können bei entsprechender Disposition jedoch auch durch Meeres- und vor allem Schalentiere sowie Eier, Milch und Milchprodukte ausgelöst werden.

Weitere potenzielle Auslöser neben Nahrungsmitteln, Insektengiften und Arzneimitteln sind Latex sowie Röntgen- und Kontrastmittel.

Zu den versteckten Allergenen gehört auch der Zuckerstoff Galaktose-α-1,3-Galaktose (kurz α-Gal), ein Oligo-Saccharid, das eine Blutgruppenzugehörigkeit determiniert. Liegen IgE-Antikörper gegen α-Gal vor, so kann bis zu drei bis sechs Stunden nach dem Genuss von Rind-, Schweine- oder Lammfleisch eine anaphylaktische Reaktion auftreten, weshalb diese als sogenannte Rote-Fleisch-Allergie bezeichnet wird. Uncharakteristisch ist dabei der verzögerte Eintritt der Symptomatik, der die Zuordnung zum Auslöser erschweren kann.

Nach Brockow besteht eine Assoziation mit Zeckenbissen in der Anamnese, dem Auftreten entsprechender IgE-Antikörper und einer „Rote-Fleisch-Allergie“. Vor dem Hintergrund des Zusammenhangs wird derzeit davon ausgegangen, dass durch den Zeckenbiss eine Sensibilisierung erfolgen kann, die in der Folge zur Allergie auf rotes Fleisch führt. Geflügelfleisch wird übrigens von den betreffenden Personen problemlos vertragen.

Die Rote-Fleisch-Allergie ist damit auch ein Beispiel für eine Summationsanaphylaxie, also eine anaphylaktische Reaktion, bei der mehrere Auslöser zusammenspielen. Dies ist laut Brockow zum Beispiel bei der anstrengungsinduzierten Anaphylaxie bei bekannter Allergie auf ein Weizenprotein der Fall. Summationseffekte sind auch beschrieben hinsichtlich der Einnahme von Acetylsalicylsäure sowie anderer nicht-steroidaler Antirheumatika, aber auch für Alkohol, für die Menstruation und sogar für Stress.

Die anaphylaktische Reaktion stellt eine Art übersteigerter Immunreaktion dar mit überschießender Freisetzung von Mediatorsubstanzen infolge einer Aktivierung von Mastzellen und basophilen Granulozyten. Die Aktivierung, die eine entsprechende Sensibilisierung voraussetzt, wird durch spezielle Antikörper, das Immunglobulin E vermittelt. Dieses bindet an die Mastzellen und bewirkt dadurch eine vermehrte Freisetzung von Histamin und weiteren Mediatoren. Hierzu gehören Prostaglandine, Leukotriene, verschiedene Zytokine und der Platelet-activating Factor, kurz PAF. Vor allem die Histamine sind für die klinischen Symptome verantwortlich. Allerdings korreliert insbesondere die Höhe der zirkulierenden PAF-Konzentrationen mit dem Schweregrad der Anaphylaxie. Bei der Insektenallergie besteht außerdem eine Korrelation der Schwere der Reaktion mit der Tryptasekonzentration, was sich diagnostisch nutzen lässt.

Die freigesetzten Mediatoren bewirken eine erhöhte Gefäßpermeabilität, eine Vasodilatation und einen Bronchospasmus und bedingen somit direkt das klinische Bild der Anaphylaxie.

Primär aber wird die Diagnose anhand der akuten Symptomatik gestellt, wobei differenzialdiagnostisch gegebenenfalls an Angstreaktionen, eine vasovagale Synkope, Herzrhythmusstörungen und Epilepsie zu denken ist. Die Schwere der anaphylaktischen Reaktion kann individuell unterschiedlich sein. Typisch ist eine Initialphase mit Übelkeit, Erbrechen und eventuell Koliken und/oder Hauterscheinungen oder Bronchospasmen bei allergischem Asthma. Im Anschluss entwickelt sich eine systemische Reaktion mit generalisierten Hauterscheinungen, einer Atemwegsverengung sowie oft massiven Magen-Darm-Symptomen und/oder hämodynamischen Komplikationen infolge der Flüssigkeitsverschiebungen und der Vasodilatation. Die Situation kann im anaphylaktischen Schock und damit in einer lebensbedrohlichen Situation münden. Je rascher die Progredienz der Anaphylaxie abläuft, desto eher wird die anaphylaktische Reaktion lebensbedrohlich. Das kann unter Umständen schon innerhalb von zehn Sekunden nach Beginn einer Arzneimittel-Injektion der Fall sein.

In der akuten Situation bestehen die wichtigsten Maßnahmen in der unverzüglichen Beendigung des Allergenkontakts sowie in Notfallmaßnahmen zur Sicherung der Vitalfunktionen. Zu den Sofortmaßnahmen gehört die Gabe von Adrenalin, das α-Adrenozeptoren stimuliert und damit eine Kontraktion der kleinen Blutgefäße bewirkt, was den Blutdruck stabilisiert. Gleichzeitig aktiviert Adrenalin β₁-Adrenozeptoren am Herzen, steigert so die Herzfrequenz und verbessert damit die Herzleistung. Adrenalin wirkt ferner auf β₂-Rezeptoren, sorgt so für eine Bronchodilatation und hemmt die weitere Ausschüttung von Entzündungsmediatoren aus den Mastzellen und basophilen Granulozyten.

Wichtig ist auch die richtige Lagerung des Betroffenen (flach liegend, Beine hoch bei Kreislaufproblemen beziehungsweise Schocksymptomen, halbsitzend bei Atemproblemen), die Gabe von Sauerstoff und isotonischen Lösungen, Antihistaminika und Kortikoiden, eine Überwachung des Patienten und das Hinzuziehen eines Notarztes.

Nach Abklingen der akuten Situation muss eine umfassende allergologische Basisdiagnostik erfolgen mit Nachweis der Sensibilisierung durch Haut- und Bluttestungen und gegebenenfalls sogar entsprechend überwachter Allergenkonfrontation.

Besteht eine Insektengiftallergie, so ist eine allergenspezifische Immuntherapie mit Insektengift, auch Hyposensibilisierung genannt, indiziert. Der Körper wird dabei quasi an das Allergen, das regelmäßig in geringer Dosierung verabreicht wird, gewöhnt und so desensibilisiert. Die Erfolgsrate der langfristigen Behandlungsmaßnahme liegt laut Brockow bei 85 bis 95 Prozent.

Schwieriger ist die Situation bei Lebensmittel- und Arzneimittelallergien, bei denen eine standardmäßige Immuntherapie bislang nicht existiert. Deshalb ist bei solchen Allergien das sorgfältige Meiden des Anaphylaxie-Auslösers die Therapie der Wahl. Allerdings gibt es Versuche, auch bei einer Milch- und Hühnereiallergie durch eine kontinuierliche Exposition eine Toleranzinduktion zu erwirken. Da die Verfahren zum Teil erhebliche Nebenwirkungen haben können, sind sie für die routinemäßige Anwendung noch nicht geeignet. Ähnlich ist es bei Arzneimittelallergien, bei denen in Einzelfällen eine erfolgreiche Desensibilisierung berichtet wurde.

Infolge der Sensibilisierung ist die Gefahr einer erneuten anaphylaktischen Reaktion hoch – und nicht immer ist unverzüglich ärztliche Hilfe vor Ort. Die Anaphylaxie kann dabei im Falle einer Nahrungsmittelallergie innerhalb von 30 Minuten nach Allergenkontakt zum Tod des Betreffenden führen. Noch rascher kann dies bei der Insektengiftallergie der Fall sein, bei der der klinische Tod bereits innerhalb von nur 15 Minuten eintreten kann. Sehr klein ist das Zeitfenster unter Umständen mit nur fünf Minuten bei Arzneimittelallergien.

Da ärztliche Hilfe im Allgemeinen so rasch kaum vor Ort sein kann, erhalten Risikopatienten in aller Regel ein Anaphylaxie-Notfallset, um im Bedarfsfall eine sofortige Selbsttherapie vornehmen zu können. Üblicherweise wird hierzulande ein Adrenalin-Autoinjektor verordnet und zusätzlich ein Antihistaminikum sowie ein Kortisonpräparat.

Bei einer Beteiligung der Atemwege sollte laut Brockow auch ein Beta-2-Mimetikum zum Notfallset gehören. Die Patienten bedürfen nach seinen Worten aber einer umfassenden Einweisung, wobei spezielle Schulungsprogramme durch die Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie Training und Edukation (AGATE,www.anaphylaxieschulung.de) erarbeitet wurden. Risikopatienten für eine solche anaphylaktische Reaktion sollten davon unabhängig einen Anaphylaxie-Pass bei sich tragen.

Die Autorin der Rubrik_"Repetitorium" beantwortet Fragen zu ihren Beiträgen.

Christine Vetter

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Wenn auch die Anaphylaxie sehr häufig im Kontext der Lokalanästhesie diskutiert wird, darf nicht vergessen werden, dass das häufigste Allergen in der Zahnarztpraxis Latex ist. Bestehende Kreuzallergien mit Pollen (Beifuß, Traubenkraut), Nahrungsmitteln (Avocado, Kartoffel, Sellerie, Tomate, Paprika, Papaya, Kiwi, Kastanie, Feige, Mango, Pfirsich, Buchweizenmehl) und Pflanzen (Birkenfeige) sollten daher bei der Anamnese evaluiert werden.

Anaphylaktische Reaktionen auf Antibiotika und Analgetika sind ebenfalls relativ häufig. Die Amidlokalanästhetika weisen hingegen ein relativ geringes allergenes Potenzial und keine Kreuzallergie untereinander auf. Daher sollten sie die Medikamente der ersten Wahl sein. Sehr häufig werden hingegen unspezifische Reaktionen auf die Injektion oder aber Nebenwirkungen durch den Vasokonstriktor als allergische Reaktion missinterpretiert. Bei konsequenter Beobachtung der Symptomatik, die bei einer anaphylaktischen Reaktion lokal beginnt und sich dann erst systemisch ausbreitet (im Gegensatz zu Angst, Stress und Adrenalin), kann dies in der Regel differenziert werden. Neben dem Lokalanästhetikum kann aber auch das Antioxidans des Adrenalins, das Natriumdisulfit, insbesondere bei Patienten mit allergischem Asthma, solche Reaktionen auslösen. Die Menge des Allergens ist nicht von Bedeutung, da die Reaktion nach dem Alles-oder-nichts-Gesetz abläuft. Natriumdisulfit wird in der Lebensmittelindustrie in großem Umfang als Antioxidans verwendet.

Lebensrettend beim Auftreten einer anaphylaktischen Reaktion ist die unverzüg liche Einleitung der Therapie.

Da das Legen eines sicheren venösen Zugangs auch im zahnärztlichen Setting häufig eine Limitation hierfür ist, sollte in diesem Fall auf eine intramuskuläre Injektion von Adrenalin in den M. vastus lateralis ausgewichen werden. Das Adrenalin wirkt sowohl kardiovaskulär (Tachykardie ist limitierender Faktor) als auch bronchodilatatorisch. Antihistaminika (H1- und H2-Blocker sowie Volumen) sollten ebenfalls möglichst zügig, allerdings intravenös, appliziert werden. Da Glukokortikoide eine relativ lange Anflutungsphase haben, gehören sie nicht mehr zu den Medikamenten der ersten Wahl.

Fazit für die Praxis

Eine sorgfältige Anamnese bezüglich einer allergischen Disposition ist unerlässlich. Bei unklarer Befundlage sollte eine differenzierte allergologische Diagnostik erfolgen. Im Zweifelsfall ist das potenzielle Allergen zu vermeiden. Bei Risikopatienten sind eine entsprechende Prämedikation und ein adäquates Monitoring empfehlenswert.

Univ.-Prof. Dr. Dr. Monika DaubländerLeitende Oberärztin der Poliklinik für Zahnärztliche ChirurgieUniversitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität MainzPoliklinik für Zahnärztliche ChirurgieAugustusplatz 255131 MainzDr. Dr. Peer W. KämmererKlinik für Mund-, Kiefer- und GesichtschirurgieAugustusplatz 255131 Mainz