Teleskopverankerte Obturatorversorgung

Peter Rehmann, Sandra Schierz, Bernd Wöstmann

In einigen Fällen sind plastisch-chirurgische Rekonstruktionen nicht indiziert, weil die Operationshöhle aufgrund der Rezidiv- gefahr zur Kontrolle über einen längeren Zeitraum offengehalten werden muss. Nach Ablauf der Kontrollzeit von fünf Jahren stehen dann vor allem ältere Patienten weiteren operativen Eingriffen oft ablehnend gegenüber. Auch besitzt die chirurgische Rekonstruktion einen definitiven Charakter, während die prothetischen Maßnahmen variabel sind [Rasche KR, 1993].

Im Bereich des Oberkiefers hat dabei eine entsprechende Resektions- beziehungsweise Obturatorprothese das Hauptziel, sowohl Mund- und Nasenhöhle hermetisch voneinander zu trennen, wie auch die für den Kau- und den Schluckakt und für die normale Phonation erforderliche Abdichtung zu bewerkstelligen [Parr GR, Gardner LK, 2003; Ulrici V, Vogel A, Klinghammer H, 1993]. Ebenso sollen das Weichgewebe gestützt und die Nasenatmung wiederhergestellt werden [Rasche KR, 2010].

Ist nach einer Maxillateilresektion im verbliebenen Kieferanteil noch eine Rest- bezahnung vorhanden, kann diese dann zur Verankerung einer Resektionsprothese herangezogen werden.

Eine 55-jährige Patientin wurde von ihrem Hauszahnarzt in die Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in Gießen-Marburg, Standort Gießen, überwiesen. Sie klagte seit etwa einem halben Jahr über eine „raue“ Stelle im Oberkiefer, an der immer Nahrungsreste hängenblieben.

Im Bereich des linken Gaumens zeigte sich von regio 24 bis 28 eine papillomatös-verrukös veränderte Mundschleimhaut (Abbildung 1). Diese zog bis an das Tuber maxillae sowie bis auf das Planum buccale und das Gaumensegel hinab. Es fand sich ein konservierend und prothetisch versorgtes Lückengebiss, auf dem Orthopantomogramm (Abbildung 2) war unter anderem im Bereich des linken Oberkiefers eine diffuse Aufhellung zu erkennen. Die ebenfalls sich aus der Aufnahme ergebende notwendige endodontische Behandlung der Zähne 45 und 46 sollte auf Wunsch der Patientin beim Hauszahnarzt erfolgen.

Eine entnommene Biopsie führte zur Diagnose eines papillomatösen Karzinoms. In die TNM-Klassifikation konnte der Befund als pT2, pNX, pMx, L0, G1, R0 eingestuft werden. Weiterhin wurde die Patientin in der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik zur Vorbereitung einer Interimsversorgung vorgestellt.

Die operative Entfernung des Tumors er-folgte im Sinne einer Oberkieferteilresektion bis regio 23. Der etwa vier mal vier Zenti-meter große Defekt (Abbildung 3) reichte vom Vestibulum bis in das Palatum durum. Nach kranial waren die Conchae nasales rechts und Anteile der Nasenschleimhaut erkennbar. Die entstandene Wunde wurde mit Spalthaut gedeckt und eine Jodoform tamponade eingebracht. Da die Operationshöhle aufgrund der Rezidivgefahr zur Kontrolle über einen längeren Zeitraum offen gehalten werden sollte, wurde eine plastisch-chirurgische Rekonstruktion mittelfristig nicht in Erwägung gezogen. Stattdessen wurde beschlossen, die postoperativ restierenden Zähne 17, 15, 14, 12, 21, 22 und 23 mit Teleskopen zu versorgen und eine teleskopverankerte Resektionsprothese anzufertigen.

Eine zusätzliche Radio- oder Chemotherapie war nicht erforderlich.

Nach einer Wartezeit von zehn Tagen konnte die Tamponade entfernt und die zwischenzeitlich angefertigte Interimsprothese zur Obturatorprothese umgearbeitet werden. Dies geschah, indem der Defekt mittels eines C-Silikons (Xantopren function/Xantopren comfort medium, Heraeus Kulzer, Hanau, Deutschland) und der Basis der Interimsprothese abgeformt wurde. Im zahntechnischen Labor erfolgte die Erweiterung der Interimsprothese zur Obturatorprothese (PalaXpress, Heraeus Kulzer, Hanau, Deutschland), die dann am Nachmittag des gleichen Tages eingegliedert werden konnte. Da zu diesem Termin die Distanz der Schneidekanten nur noch 25 Millimeter betrug und mit einer weiteren Einschränkung der Mundöffnung gerechnet werden musste, wurde ein baldmöglicher Beginn der definitiven prothetischen Behandlung vereinbart.

Zwei Wochen später begann bei einer Mundöffnung von nun 22,5 Millimetern die Herstellung der teleskopverankerten Defektversorgung. Die Kronen an den Zähnen 17, 15, 12, 21 und 22 wurden entfernt, die Aufbaufüllungen erneuert und die Zähne nachpräpariert. Die Zähne 14 und 23 wurden mit Aufbaufüllungen versorgt und ebenfalls zur Aufnahme von Teleskopen präpariert.

Nach einer Wartezeit von einer Woche wurde der Oberkiefer für die Herstellung des Arbeitsmodells (Fuji Rock, GC, Tokyo, Japan) in der Korrekturtechnik (Abbildung 4) mit einem additionsvernetzenden Silikon (Panasil putty soft/Panasil contact plus, Kettenbach, Eschenburg, Deutschland) abgeformt. Beim nächsten Termin konnten mithilfe eines Registrierbehelfs die vertikale und die horizontale Kieferrelation festgelegt werden. Im Labor wurden daraufhin die Modelle einartikuliert, und es erfolgte eine Aufstellung der Prothesenzähne (SR Antaris, SR Orthotyp, SR Orthosit, Ivoclar Vivadent, Ellwangen, Deutschland) in Wachs (Abbildung 5), die eine Woche später in situ hinsichtlich Okklusion sowie Ästhetik und Phonetik überprüft wurde. Zusätzlich kamen die Primärteile (MainBond Sun, Heraeus Kulzer, Hanau, Deutschland) (Abbildungen 6a und 6b) zur Anprobe. In der nächsten Behandlungssitzung wurde das Sekundärgerüst (MainBond Sun, Heraeus Kulzer, Hanau, Deutschland) (Abbildungen 7a bis 7c) anprobiert, wobei insbesondere auf eine ausreichende Dimensionierung des hochgoldhaltigen Gerüsts geachtet wurde, da bei der Ausführung auf einen großen Verbinder verzichtet wurde. Vierzehn Tage danach erfolgte die Anprobe der fertigen Oberkiefer-Teleskopprothese (Abbildung 8).

Nun konnte auch in der zweiten Herstellungsphase [Rasche KR, 2010] mit einem C-Silikon (Xantopren function/Xantopren comfort medium, Heraeus Kulzer, Hanau, Deutschland) die Abformung der Defekthöhle beziehungsweise die Erweiterungs-abformung (Abbildungen 9a und 9b) für den Obturator vorgenommen werden.

Am folgenden Tag konnte die fertige Oberkiefer-Obturatorprothese eingegliedert (Abbildungen 10a bis 10 g) und mittels der Methode nach Gerber nachregistriert werden. Abschließend erfolgten Prothesen- und Mundhygieneinstruktionen sowie die Demonstration von Dehnungsübungen mittels eines tragbaren Rehabilitationssystems (TheraBite^®, Atos Medical, Troisdorf, Deutschland) (Abbildung 11). Zu diesem Zeitpunkt betrug die maximale Mundöffnung nur noch 17 Millimeter. Vorherige Dehnungsübungen waren nicht möglich, da die Apparatur beziehungsweise der Zungenspatel nicht adäquat an der mit dem Restgebiss locker verbundenen Interimsversorgung abgestützt werden konnten.

Vor der Aufnahme der Patientin in ein regelmäßiges Recallprogramm wurde noch die endodontische Therapie der Zähne 45 und 46 geplant, da diese nicht, wie ursprünglich gewünscht, beim Hauszahnarzt durchgeführt wurde und zum Abschluss unserer Behandlung immer noch nicht begonnen war.

Ausgehend von dem pathologisch gesicherten Befund eines papillomatösen Karzinoms war im vorliegenden Patientenfall eine radikale chirurgische Entfernung die Therapie der Wahl. Da die Operationshöhle aufgrund der Rezidivgefahr zur Kontrolle über einen längeren Zeitraum offengehalten werden sollte, war bei der Patientin mittelfristig eine plastisch-chirurgische Defektdeckung nicht geplant. Somit kam für die Erstversorgung des nach der Entfernung des Tumors entstandenen Defekts nur eine Resektions- prothese infrage. Durch diese konnten vor allem die Sprach- und Schluckfunktion erhalten werden [Renk A und Schwenzer N, 2007; Wächter R, Stoll R, Seh Ull W, 1996].

Die Ausführung als eine über die Restbezahnung teleskopierende Obturatorprothese stellte dabei eine komfortable Therapiemöglichkeit dar [Renk A und Schwenzer N, 2007; Wöstmann B, Rasche KR, 1993], da so die parodontale Retention eine stabile Abstützung des Defektersatzes ermöglichte, die unter anderem auch für die apparativ unterstützten Dehnungsübungen zur Vergrößerung der Mundöffnung von entscheidendem Vorteil war. Neben den weiteren bekannten Vorteilen einer Verankerung über ein Doppelkronensystem [Behr M, Hofmann E, Rosentritt M, Lang R, Handel G, 2000; Bergmann B, Ericson A, Molin M,1996; Hofmann E, Behr M, Handel G,2002; Stark H, Schrenker H, 1998; Wenz HJ, Hertrampf K, Lehmann KM, 2001; Wöstmann B, Balkenhol M, Weber A, Ferger P, Rehmann P, 2007], waren im vorliegenden Fall vor allem die gute Hygienefähigkeit und das leichte Handling mit der Prothese von großer Bedeutung. Hinzu kommt, dass die erfolgten prothetischen Maßnahmen variabel sind. Denn die als Folge des primären Eingriffs unvermeidlichen Veränderungen im Defektbereich lassen sich besser durch eine Prothese kompensieren, da diese den Vorteil einer kontinuierlichen Anpassungsmöglichkeit besitzt [Rasche KR, 1993].

Bei der Ausführung der Teleskopkonstruktion wurde auf eine bewährte hochgoldhaltige Legierung zurückgegriffen, um bei der ohnehin schwierigen klinischen Situation nicht unnötig weitere Risiken (Verschleißverhalten, Galvanotechnik, und mehr ) einzugehen.

Eine weitere spätere Verbesserung des Haltes wäre nur durch eine chirurgische Defektrekonstruktion mit Herstellung eines geeigneten Prothesen- beziehungsweise Implantatlagers möglich. Dazu muss man jedoch für die Einschätzung des Behandlungsergebnisses Parameter wie das Auftreten von Tumorrezidiven, Tumormetastasen oder eines Zweittumors betrachten. Da bei einer kompletten Tumorresektion immerhin eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von etwa 40 bis 60 Prozent [Howaldt H-P, Schmelz- eisen R, 2002] erreicht werden kann, könnte eine spätere implantatgestützte Defekt- prothese bei Rezidivfreiheit durchaus die Lebensqualität der Patientin steigern. Vorher ist jedoch eine engmaschige Tumor-kontrolle notwendig, bei der die einfache Abnehmbarkeit der teleskopverankerten Obturatorversorgung zur Beurteilung des Operationsgebiets von großem Vorteil ist.

Ist nach einer radikal-chirurgischen Tumorresektion im Kieferbereich eine primär chirurgische Deckung nicht geplant, ist die prothetische Rehabilitation der Defekte von enormer Bedeutung. Aufgrund der sehr unterschiedlichen Defektformen nach resektiver Tumortherapie fehlen evidenz- basierte eindeutige Behandlungsrichtlinien [Nothdurft FP, Propson M, Spitzer WJ, Pospiech PR, 2008]. Dabei basieren jedoch die Konzepte zur prothetischen Rehabilitation weitgehend auf Techniken und Methoden, die der herkömmlichen Prothetik entliehen sind. Die individuelle Lebensqualität hängt vom Ausmaß der Therapie, von der Rezidivneigung des Tumors und von vielen weiteren Faktoren ab, die diese beeinflussen. Trotzdem übt eine gut passende Obturatorprothese einen signifikanten Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten nach Ober- kieferresektion aus [Lind D, 2009].

Dr. Peter RehmannSandra SchierzProf. Dr. Bernd WöstmannPoliklinik für ZÄ Prothetik, Zentrum für ZMKSchlangenzahl 1435392 GießenPeter.Rehmann@dentist.med.uni-giessen.de

Abbildung 11: Gerät zur Dehnung der Mundöffnung und zur Ausführung passiver Bewegungen

Alle Fotos: S. Schierz