Einsatz von Lachgas zur minimalen Sedierung von Kindern in der Zahnheilkunde

Claudia Philippi-Höhne el. al.

Lachgas ist ein farb- und geruchloses Gas mit geringer hypnotischer und analgetischer Potenz. Aufgrund seiner schnellen An- und Abflutkinetik wird Lachgas besonders bei ängstlichen Patienten zur Anlage einer Lokalanästhesie oder kurzen, wenig schmerzhaften Eingriffen in der Zahnheilkunde eingesetzt. Es sind kaum kardiozirkulatorische und respiratorische Nebenwirkungen beschrieben. Als Nebenwirkungen einer Lachgassedierung können auftreten: Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen, Dysphorie, Unruhe, Kopfschmerzen, Alpträume, Tinnitus, Harninkontinenz, tiefe Sedierung, vor allem bei Kombination mit anderen Sedativen, Diffussion in luftgefüllte Hohlräume. [Jastak, 1975; Gall et al., 2001; Collado et al., 2007; Zier und Liu, 2011].

Das Ziel bei der inhalativen Verwendung von Lachgas, das heißt die alleinige Applikation eines Sauerstoff/Lachgas-Gemisches, ist die Anxiolyse/minimale Sedierung.

Diese ist folgendermaßen definiert: Zustand mit gedämpftem Bewusstsein, Erweckbarkeit durch akustische Reize, volle Atemwegskontrolle (uneingeschränkte Spontanatmung und erhaltene Schluckreflexen [Philippi- Höhne et al., 2010]. Lachgas wird dabei über eine Nasenmaske appliziert, was meist gut von den Patienten akzeptiert wird. Da die Lachgassedierung für zahnärztliche Eingriffe vor allem auf eine minimale Sedierung und – gemäß der geringen analgetischen Potenz von Lachgas – weniger auf eine Analgesie abzielt, wird sie in aller Regel mit einer Lokalanästhesie und/oder Verhaltenstherapie kombiniert [Levering und Welie, 2010; Matharu et al., 2012]. Ausgedehnte zahnärztliche Eingriffe können darüber hinaus die zusätzliche Gabe von Analgetika und/oder Sedativa erfordern, was dann zu einer tieferen Sedierung mit entsprechend höherem Komplikationsrisiko durch erloschene Schutzreflexe und verminderten Atemantrieb führen kann. Wird also Lachgas mit anderen medikamentösen Sedierungstechniken kombiniert, sind zusätzliche personelle und technische Voraussetzungen (mit Anwesenheit eines Anästhesisten) unbedingt erforderlich [EAPD Guidelines, 2003; NICE Guidelines, 2010; Levering und Welie, 2011; CED 2011].

Indikationen sind [CED, 2011; Schmitt, Baum, 2008]:

• ängstliche, aber kooperative Kinder und Jugendliche

• kleinere, wenig schmerzhafte zahnärztliche Eingriffe in supplementierender Lokalanästhesie

• kurze, planbare Behandlungsdauer

Kontraindikationen sind [EAPD Guidelines, 1997; Schmitt, Baum, 2008; CED, 2011]:

• unkooperatives oder bewusstseinsgetrübtes Kind

• behinderte beziehungsweise eingeschränkte (Nasen-)Atmung (wie Infekte wie Sinusitis, akute Rhinitis, obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom)

• Belüftungsstörung des Mittelohres (wie Otitis media)

• Zustand nach Bleomycinchemotherapie (Sauerstofftoxizität)

• Psychosen

• Störung des Vitamin B 12-Metabolismus oder bei Vitamin B 12-Mangel (schwerwiegende bis zu tödliche Folgen)

• Adipositas (Gewichtsperzentile 99), da häufig mit obstruktivem Schlaf-Apnoe-Syndrom einhergehend

• Größere, länger dauernde, komplizierte Eingriffe

• Zustand nach Augenoperation mit intraokkulärer Gasplombe

• Schwerwiegende Nebenerkrankungen (ASA-Status 3)

Organisation: Die Eltern / Erziehungsberechtigten müssen über die Durchführung einer minimalen Sedierung separat aufgeklärt werden und schriftlich einwilligen. Eltern, beziehungsweise volljährige Bezugspersonen müssen das Kind zur Behandlung bringen und auch nach Hause begleiten. Bei Jugendlichen ist auf eine Fahruntauglichkeit hinzuweisen. Eine schriftliche Dokumentation aller Maßnahmen und Entlassungsinformationen ist notwendig. Es gibt keine Evidenz für eine klare Vorgabe zur Nüchternheit, dennoch kann empfohlen werden, vor der Behandlung zwei Stunden auf klare Flüssigkeit und vier bis sechs Stunden auf feste Nahrung zu verzichten. Lachgas kann zu Übelkeit und Erbrechen führen, die oben genannte Nüchternheitsangabe reduziert das gastrale Restvolumen.

Personelle Voraussetzung: Die Sedierung von Kindern zu zahnärztlichen Eingriffen in Praxisräumen erfordert eine Schulung des gesamten am Prozess beteiligten Personals. Das Mindestmaß einer apparativen Ausstattung und Überwachung ist die Pulsoxymetrie und Überwachung der Atemfrequenz in Analogie zu [Analgosedierung für diagnostische und therapeutische Maßnahmen im Kindesalter, 2010]. Die Durchführung einer Lachgassedierung ist eine Handlung, die in Ergänzung zu einer zahnmedizinischen Behandlung von einem Zahnarzt durchgeführt werden kann. Die Fähigkeit zur Anwendung erfordert ein spezielles Training (Aus- und periodische Weiterbildung), wie zum Beispiel durch die European Academy of Dentists (1997), das Council of European Dentists (CED, 2011) und die NICE Guidelines (2010) gefordert wird. Der für die Sedierung Verantwortliche muss folgende praktische Kompetenzen und theoretisches Wissen haben:

•  Kinderreanimation,

• Pharmakologie des verwendeten Medikamentes,

• sicheres Anwenden des Applikationssystems,

• Einschätzung von Kindern und deren klinische Überwachung (Herzfrequenz, Reaktion auf Stimuli, offener Atemweg, Atemexkursion, Atemfrequenz, Hautfarbe (Blässe, Zyanose),

• Betreuung in der Aufwachphase,

• Erkennen von Komplikationen und deren Management.

Neben der klinischen Beurteilung in Anlehnung an die Empfehlung der American Academy of Pediatrics und der American Society of Anesthesiologists (ASA Task Force 2002) muss als Standardmonitoring eine Pulsoxymetrie und kann die Blutdruckmessung eingesetzt werden. Für die Dauer der Lachgassedierung darf der Patient vom behandelnden Zahnarzt nicht allein gelassen werden. Eine Notfallausrüstung muss in der Praxis vorhanden sein, einschließlich Beatmungsbeutel und Gesichtsmaske. Nach Beendigung der Lachgaszufuhr klingt die Wirkung innerhalb weniger Minuten ab. Das Kind sollte überwacht werden, bis es komplett wach ist und selbstständig laufen kann.

Technische Voraussetzungen: Bei der zahnärztlichen Lachgassedierung inhaliert der Patient spontan über eine locker aufsitzende Nasenmaske aus einem Inspirationsschenkel des Atemsystems. Bei geöffnetem Mund kann das nasal zugeführte Gasgemisch mit gleichzeitig eingeatmeter Raumluft „verdünnt“ werden; dies ist immer dann der Fall, wenn der Zungengrund den Pharynx nicht gegenüber der Mundhöhle abdichten kann, ein bewusster Prozess, der Kooperation voraussetzt. Die nasale Exspirationsluft kann über einen separaten Exspirationsschenkel fortgeleitet werden. Einwegventile in In- und Exspirationsschenkel bewirken einen gerichteten Gasfluss.

Zwei mögliche Applikationsformen von Lachgas stehen in Deutschland zur Verfügung:

• Ein Zwei-Flaschensystem mit Gasmischer (wie Parker Hannifin Corp./Porter Instrument Division, Cleveland, Ohio; Accutron Inc., Phoenix, Arizona, USA) bei dem die Konzentration N₂O in O₂titriert werden kann. Der maximale Lachgasanteil wird dabei werksseitig auf entweder 50 Prozent oder 70 Prozent limitiert, so dass minimal 30 Prozent beziehungsweise 50 Prozent O₂zugeführt werden, maximal 100 Prozent O₂.

Die gewählte Mischung wird in den Inspirationsschenkel eingespeist, der einen Reservoirbeutel umfasst. Die Ausstattung beim Zwei-Flaschensystem muss unter anderem verwechslungssichere Anschlüsse für Sauerstoff und Lachgas umfassen, die in Form- (NIST-Verbindungen nach EN 15908) und Farbgebung (Sauerstoff weiß, Lachgas blau), den in Deutschland geltenden Normen entsprechen, sowie eine Lachgassperre bei Druckabfall in der Sauerstoffversorgung ermöglichen.

Aus medizinischer Sicht ist ein Vorteil des Titrationssystems, dass sowohl 100 Prozent Sauerstoff als auch niedrige Lachgaskonzentrationen als 50 Prozent (wie 30 Prozent) gegeben werden können, die für die zahnärztliche Lachgassedierung meist ausreichen [Jastak, 1975; Gaal et al., 2001; Collado et al., 2007] und entsprechend weniger Nebenwirkungen auslösen. Wenn die puls-oxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung unter Erhöhung des Sauerstoffanteils sinkt, statt steigt, ist die Nasenmaske abzunehmen, und dem Patienten ist Sauerstoff aus einer separaten Sauerstoffquelle zu applizieren.

• Eine gebrauchsfertige Gasmischung von 50 Prozent O₂und 50 Prozent N₂O (Livopan®, Linde AG, Deutschland).

Zwei Applikationsformen sind hier möglich: Zufuhr über ein Demand-Ventil oder mit einem kontinuierlichen Gasfluss von bis zu 15 l/min über ein Atemsystem mit Reservoirbeutel. Vor- beziehungsweise Nachteile der fixen Kombination des Fertigarzneimittels im Vergleich zur titrierbaren Gasmischung sind: Einatmung eines hypoxischen Gasgemisches prinzipiell unmöglich, keine Titration des Lachgasanteils möglich, keine Gabe von reinem Sauerstoff möglich. Bei Verwendung von Livopan® ist daher die Bevorratung einer zusätzlichen Sauerstoffflasche samt Applikationssystem zur Notfallausrüstung erforderlich.

Ein Zahnarzt sollte beide Systeme nur nach einer entsprechenden Schulung und mit pulsoxymetrischer Überwachung einsetzen.

Bei der Anwendung von Lachgas sind die Vorschriften der Gefahrstoffverordnung und der sich darauf beziehenden sogenannten technischen Richtlinien zu beachten, konkret die TRGS 525, 402 und 900. Die Maximale Arbeitsplatzkonzentration (MAK) beträgt für Lachgas 100 ppm. Einige Bundesländer haben einen niedrigeren Wert von 50 ppm festgelegt. Dies ist durch Gasabsaugungen (sogenanntes Doppelmaskensystem) und/oder raumlufttechnische Anlagen zu gewährleisten. Da Lachgas in der Regel über ein Demandventil appliziert wird, das sich nur bei der Einatmung öffnet und die Atemluft über einen Schlauch ableitet, wird die Exposition mit Lachgas am Arbeitsplatz minimiert. Entscheidend dabei ist, dass die Maske richtig sitzt und vor allem bei der Ausatmung dicht auf das Gesicht gedrückt wird. Für Livopan® wird empfohlen, den Abluftschlauch über ein AGS an eine Absauganlage anzuschließen, damit die Abluft sicher aus dem Behandlungsraum entfernt wird. Eine Verpflichtung dazu besteht laut Fachinformation allerdings nicht. Für die zahnärztliche Lachgassedierung über Nasenmaske wird dringend die Verwendung eines Doppelmaskensystems empfohlen, bei dem die Ausatemluft über die Absaugung des Zahnarztstuhls erfolgt. Dies ist bei den gängigen Lachgasgeräten für diese Anwendung auch so vorgesehen. Den Vollzug der Vorschriften überwachen die Gewerbeaufsichtsämter, die Ämter für Arbeitsschutz und die Berufsgenossenschaften. Ein Risiko der Fruchtschädigung braucht bei Einhaltung des Arbeitsplatzgrenzwertes und des biologischen Grenzwertes nicht befürchtet zu werden [TRGS 900, Ausgabe 2006, letzte Änderung GMBI 2012].

Für beide Systeme wird empfohlen, dass zwei Absaugsysteme gleichzeitig angewendet werden: ein direktes Nasenmasken-Absaugsystem, das nach außen abgeleitet werden muss, und ein zusätzliches Raumabsaugsystem. Darüber hinaus muss die Sekretabsaugung gesichert sein.

Potenzielle Beeinflussung des Methionin – und Folsäurestoffwechsels (Myelopathie) beim Anwender und dem Assistenzpersonal mit Langzeit- beziehungsweise häufiger Anwendung von Lachgas sind zu beachten [Fröhlecke et al., 2012; Bordsky et al., 1981]. Als Risikofaktoren gelten, wie bei den Patienten auch, ein bestehender Mangel an Vitamin B 12 und andere Störungen des Methionin- und Folsäurestoffwechsels. Hinzu kommt die Expositionsmenge (Konzentration; Zeit), hierbei scheint eine anhaltende Exposition 6 h toxisch zu sein. Die klinischen Konsequenzen erniedrigter Vitamin-B12– und erhöhter Homocysteinspiegel für chronisch-intermittierend Lachgas-exponiertes Personal sind unklar. Es existieren dazu keine epidemiologischen Daten. Effektive Absaugvorrichtungen und Belüftungssysteme können die Lachgas-Belastung in der Umgebungsluft senken. Bei bekannten Risikofaktoren ist die Exposition des Personals zu vermeiden.

Lachgas gilt als Mitverursacher des Treibhauseffektes. Gemessen an der Gesamtemission von Lachgas (natürlich rund 60 Prozent , anthropogen etwa 40 Prozent), scheint der Anteil von medizinisch verwendetem Lachgas sehr gering zu sein. In nationalen (wie Umweltbundesamt) und internationalen (zum Beispiel Intergovernmental Panel on Climate Change) Berichten wird die Medizin als Verursacher nicht explizit erwähnt.

Der Einsatz von Lachgas zur minimalen Sedierung bei zahnärztlichen Prozeduren bei Kindern kann nach Berücksichtigung der oben genannten Indikationen, Kontraindikationen, organisatorischen, apparativen und personellen Anforderungen nach dem heutigen Stand des Wissens aus Sicht der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin im oben genannten Umfang empfohlen werden.

Prof. Dr. med. Claudia Philippi-HöhneKlinik und Poliklinik für Anästhesiologie und IntensivtherapieUniversitätsklinikum Leipzig, AöRLiebigstr. 2004103 Leipzigclaudia.philippi-hoehne@medizin.uni-leipzig.de

Prof. Dr. Dr. Monika DaubländerKlinik und Poliklinik für Zahn-, Mund- und KieferheilkundeUniversitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität MainzAugustusplatz 2 55131 Mainz

Dr. Karin BeckeAbteilung für Anästhesie und Intensivmedizin,Klinik Hallerwiese/Cnopf´sche Kinderklinik NürnbergSt.-Johannis-Mühlgasse 19 90419 Nürnberg

Prof. Dr. Paul ReinholdKlinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und SchmerztherapieKlinikum HerfordSchwarzenmoorstr. 7032049 Herford

Prof. Dr. Christian SpliethAbteilung für Präventive Zahnmedizin KinderzahnheilkundeUniversität GreifswaldRotgerberstr. 8 17475 Greifswald

Prof. Dr. Grietje BeckKlinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie

Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbHKlinikum der Landeshauptstadt WiesbadenLudwig-Erhard-Straße 10065199 Wiesbaden