Die Tuberkulose

Pro Jahr erkranken in Deutschland rund 4 300 Menschen an einer Tuberkulose, so die aktuellen Zahlen, die das Robert Koch-Institut (RKI) kürzlich anlässlich des Welt- tuberkulosetags bekannt gegeben hat. Sie basieren auf den im Jahr 2011 gemeldeten Fällen. Die Inzidenz liegt damit bei 5,3/100 000 gemeldeten Fällen, womit Deutschland zu den Niedriginzidenzländern zählt.

Weltweit gehört die Tuberkulose neben der Malaria zu den häufigsten Infektionskrankheiten. Schätzungen zufolge sind etwa ein Drittel der Weltbevölkerung infiziert, wobei nach Angaben des RKI etwa fünf bis zehn Prozent der Infizierten im Laufe ihres Lebens an einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose erkranken. Gefährdet sind in erster Linie Menschen mit eingeschränkter Immunabwehr, bei ihnen ist das Erkrankungsrisiko deutlich höher als bei immunkompetenten Personen.

Global erkranken, so die Angaben der Weltgesundheitsorganisation, jährlich nahezu neun Millionen Menschen an einer Tuberkulose, rund 1,4 Millionen Menschen versterben an der Infektion. Die Tuberkulose ist damit weltweit die am häufigsten zum Tode führende, behandelbare bakterielle Infektionskrankheit bei Jugendlichen wie bei Erwachsenen, heißt es in einer Mitteilung des RKI.

Bei HIV-Infizierten ist die Tuberkulose mittlerweile die führende Todesursache. Die hohe Komorbidität der beiden Infektionskrankheiten ist mit ein Grund für die weite Verbreitung der Tuberkulose. Bei Patienten mit Tb/HIV-Koinfektion treten zudem besonders häufig Resistenzen der Tuberkulosebakterien gegen die eingesetzten Antibiotika auf.

Eine besonders hohe Verbreitung weist die Tuberkulose in Afrika, Südostasien und der westlichen Pazifikregion auf, dort kommt es zu 85 Prozent aller Neuerkrankungen. Auf Europa entfallen den Schätzungen zufolge etwa fünf Prozent der Tuberkulose-Neuerkrankungen.

Dabei besteht ein ausgeprägtes Ost-West-Gefälle, in Osteuropa ist die Infektion erheblich häufiger als in Westeuropa. Das erklärt den überproportional hohen Anteil an Patienten mit Migrationshintergrund in der Bundesrepublik. Während in Westeuropa die Inzidenz nach Einführung der Chemotherapie in den 50er-Jahren rückläufig und in Deutschland seit 2009 nunmehr weitgehend stabil ist, ist eine vergleichbare Entwicklung in den Balkanstaaten bislang nicht zu verzeichnen. Vor allem in den Neuen Unabhängigen Staaten (NUS) ist die Situation laut RKI problematisch und das nicht nur hinsichtlich der Inzidenz und Prävalenz, sondern auch bezüglich der Resistenzsituation.

Die vergleichsweise niedrige Inzidenz in Deutschland darf allerdings nicht zu der Annahme verleiten, die Tuberkulose stelle hierzulande kein relevantes Problem dar: Trotz der effektiven Therapiemöglichkeiten sind in 2011 in Deutschland 162 Menschen an einer Tuberkulose verstorben. Außerdem ist die Krankheitshäufigkeit insgesamt betrachtet zwar stabil bis sogar leicht rückläufig, beim diesjährigen Pneumologenkongress haben die Experten dennoch Alarm geschlagen. Denn regional nimmt die Tuberkulose zum Teil durchaus beängstigend zu. „Wir verzeichnen in Berlin einen Anstieg der Neuerkrankungen von 2009 bis 2011 um rund 25 Prozent“, berichtete Dr. Andrés de Roux beim Kongress in Hannover.

In anderen Großstädten wie etwa Frankfurt dürfte die Situation nach seinen Angaben kaum anders sein. Bedenklich ist laut de Roux ferner, dass mehr als vier Prozent der Erkrankten Kinder und Jugendliche sind: „Die Hälfte davon ist jünger als fünf Jahre“, erklärte der Berliner Pneumologe.

Erreger der Tuberkulose sind aerobe, langsam wachsende, stäbchenförmige Bakterien, die zur Familie der Mycobacteriaceae gehören. Der häufigste Erreger der Tuber-kulose beim Menschen ist Mycobacterium tuberculosis. Es gibt weitere Spezies wie beispielsweise das Bakterium M. bovis, das als Impfstamm bei der Tuberkuloseimpfung genutzt wird. Für M. tuberculosis ist laut RKI der Mensch das einzige relevante „Reservoir“,

M. bovis kommt beim Menschen, beim Rind sowie bei einigen Wildtieren vor. Die Übertragung erfolgt in aller Regel als Tröpfcheninfektion, also über erregerhaltige Aerosole in der Atemluft. Überträger sind Menschen, die an einer offenen, also einer infektiösen Tuberkulose erkrankt sind. Sie geben die Erreger beim Husten, Niesen und Sprechen an ihre Umgebung ab. Werden die Bakterien enthaltenden Aerosole von einer anderen Person eingeatmet, kommt es zur Absiedelung in den Atemwegen in Form kleiner Knötchen, den sogenannten Tuberkeln, die der Erkrankung ihren Namen gegeben haben. Die Inkubationszeit beträgt sechs bis acht Wochen.

Die Ansteckung erfolgt nach Angaben des RKI allerdings weniger leicht als bei vielen anderen aerogen übertragenen Erregern wie etwa Varizellen. Ob es zur Infektion kommt, hängt demnach von mehreren Faktoren ab, in erster Linie von der Häufigkeit, der Dauer und der Enge des Kontakts mit einer an Tuberkulose erkrankten Person, der Menge und Virulenz der inhalierten Erreger sowie der Empfänglichkeit der exponierten Person.

Generell ist die Ansteckungsgefahr am höchsten, wenn die Bakterien schon mikroskopisch nachweisbar sind. Die Infektiosität geht mit der Behandlung zurück, nach zwei bis drei Wochen einer effizienten Behandlung besteht in der Regel keine Ansteckungsgefahr mehr, sofern kein resistenter Keim vorliegt.

Die Pathogenität der Erreger basiert vor allem auf der Induktion einer zellvermittelten Immunreaktion. Die Tuberkuloseherde induzieren Entzündungsreaktionen, wobei die Symptome eher unspezifisch sind. Es kommt zu Husten oder Hüsteln, leichtem Fieber, Nachtschweiß, Müdigkeit, Appetitlosigkeit und zur Gewichtsabnahme – Symptome, die auch bei anderen Erkrankungen auftreten. In einem eher fortgeschrittenen Stadium kann es ferner zu Blutbeimengungen im Auswurf kommen, ein Symptom, bei dem in aller Regel rasch an eine Tuberkulose als Ursache gedacht wird.

Bei Weitem nicht jede Infektion aber führt zur behandlungsbedürftigen Erkrankung. Im Gegenteil: 90 bis 95 Prozent der infizierten Personen bleiben nach Angaben des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) gesund, weisen allerdings einen positiven Tuberkulin-Hauttest auf. Etwa fünf bis zehn Prozent der Infizierten entwickeln jedoch eine manifeste, offene Tuberkulose. Dabei wachsen die tuberkulösen Herde, zerfallen und setzen Erreger frei, die ausgehustet werden können. An der Stelle der zerfallenden Tuberkelherde entstehen Hohlräume, die in der Röntgenaufnahme als Kavernen zu erkennen sind.

Die Erkrankung tritt meist innerhalb der ersten zwei bis drei Jahre nach der Infektion auf. Gelingt es dem Organismus aber, die Tuberkelherde abzukapseln, so liegt eine latente Tuberkulose vor. In einem solchen Fall kann es auch nach Jahrzehnten noch zu einer manifesten Erkrankung kommen. Das Risiko einer solchen Reaktivierung ist hoch, wenn sich beispielsweise aufgrund einer immunsuppressiven Therapie eine Immunschwäche ausbildet.

Die Tuberkulose ist keineswegs auf die Lunge beschränkt, vielmehr können die Erreger hämatogen verbreitet werden und sich in verschiedenen Organen absiedeln. Am häufigsten sind neben der Lunge die Hirnhäute betroffen, die Lymphknoten, die Harnwege, die Knochen, die Gelenke und die Verdauungsorgane. In solchen Fällen einer „postprimären Tuberkulose“ wird beispielsweise von einer Knochen- oder Gelenktuberkulose gesprochen.

Bei einer bestehenden Abwehrschwäche ist zudem eine hämatogene oder auch eine lymphogene Aussaat mit anschließender generalisierter Tuberkulose möglich. Da die Verbreitung der Erreger bei diesem sehr schweren Krankheitsbild über kleine hirsekorngroße Knötchen erfolgt, wird diese Krankheitsform auch als Miliartuberkulose (lateinisch milium – das Hirsekorn) bezeichnet. Von der extrapulmonalen Tuberkulose geht in aller Regel keine Infektionsgefahr aus, sofern sich nicht etwa eine Fistel bildet, über die die Tuberkuloseerreger nach außen gelangen können. Eine Übertragungsmöglichkeit besteht zudem eventuell bei Hautverletzungen oder auch bei Druckspülungen mit offenen Systemen, warnt das RKI.

Eine zentrale Rolle bei der Diagnostik der Tuberkulose spielt neben der Anamnese der Tuberkulin-Hauttest, der allerdings keine 100-prozentige Sensitivität und Spezifität besitzt. Ein positiver Befund bedeutet keineswegs, dass der Betreffende an einer Tuberkulose erkrankt ist, sondern lediglich, dass eine Infektion mit Bakterien stattgefunden hat. Möglich sind ferner Immuntests wie der Interferon-gamma-Test, bei dem allerdings vor allem falsch negative Reaktionen auftreten können und der ebenfalls keine Differenzierung zwischen Infektion und Erkrankung erlaubt.

Eine wichtige Rolle spielt daher nach wie vor die Röntgenuntersuchung und bei entsprechendem Krankheitsverdacht der bakteriologische Nachweis aus dem Sputum oder gegebenenfalls mittels einer Bronchiallavage.

Bei der Behandlung der Tuberkulose werden mehrere Antibiotika miteinander kombiniert. Dies ist laut RKI notwendig, da die Bakterien in den tuberkulösen Läsionen in unterschiedlichen Populationen vorkommen und durch die verschiedenen Wirkstoffe jeweils unterschiedlich gut zu bekämpfen sind. Eingesetzt werden die Wirkstoffe Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol, Pyrazinamid und Streptomycin. Neben diesen primär angewandten Wirkstoffen gibt es Reservemedikamente, mit denen insbesondere bei der Entwicklung von Resistenzen behandelt wird.

Die Behandlung dauert im Allgemeinen sechs Monate. Sie beginnt mit einer Initialphase, in der meist acht Wochen lang vier Medikamente gegeben werden. In der nachfolgenden Stabilisierungs- und Kontinuitätsphase wird in der Regel vier Monate lang mit zwei der genannten Antituberkulotika behandelt. In besonderen Fällen ist eine solche „Kurzzeit-Tuberkulosetherapie“ nicht ausreichend und die Behandlungsdauer muss ausgedehnt werden. Das kann der Fall sein bei einem besonders schweren Krankheitsverlauf, bei einer extrapulmonalen Tuberkulose, bei einem Rezidiv oder auch bei einer schweren Begleiterkrankung.

Problematisch ist vor allem das Auftreten von Resistenzen gegen die eingesetzten Wirkstoffe, wobei es auch zur Entwicklung von Multiresistenzen kommen kann. Daher besteht hoher Bedarf für weitere effektive Antituberkulotika. Wie beim Pneumologenkongress in Hannover bekannt gegeben wurde, stehen mit Bedaquilin und Delamanid zwei Medikamente mit einem neuartigen Wirkansatz für die Therapie der multiresistenten Tuberkulose zur Zulassung an, wobei Bedaquilin seit Kurzem in den USA schon zugelassen ist. Das lässt zumindest auf Fortschritte bei der Behandlung der multiresistenten Tuberkulose hoffen. Deren Häufigkeit liegt hierzulande bei etwa zwei Prozent der Tuberkulosefälle.

Untersucht wird zudem, ob sich mit den verfügbaren Wirkstoffen wie Moxifloxacin und Gatifloxacin die Behandlungsdauer verkürzen lässt. Konkret geprüft wird, ob die bisher übliche Therapiedauer durch diese Wirkstoffe von sechs auf vier Monate verkürzt werden kann. Von dieser Strategie erhoffen sich die Pneumologen eine bessere Compliance und damit eine geringere Therapieabbruchrate. Zwei Studien prüfen derzeit das neue Behandlungskonzept, mit dem Ergebnis wird Anfang 2014 gerechnet.

Senken lässt sich die nach wie vor relevante Zahl an Infektionen und auch an Krankheitsfällen vor allem durch eine möglichst frühzeitige Identifizierung der Erkrankten und anschließend durch eine konsequente Behandlung. Dazu gehört auch die Isolierung der Patienten während der Dauer der Infektiosität. Selbstverständlich sind im Umgang mit potenziell infizierten und erkrankten Personen die entsprechenden hygienischen Maßnahmen der Infektionsprophylaxe einzuhalten.

Die Identifizierung infizierter Personen ist allerdings nicht einfach, da die Erkrankungsrate bei Migranten aus Ländern hoher Tuberkulose-Prävalenz hoch ist und ebenso in sozialen Randgruppen, wie etwa bei Obdachlosen, Drogenabhängigen und Gefängnisinsassen.

Rund jeder zweite Patient mit Tuberkulose hierzulande hat dabei einen Migrationshintergrund. Die Aufklärung dieser Patienten ist oftmals durch Sprachprobleme erschwert. Das Forschungsinstitut Borstel hat sich daher in Kooperation mit dem Deutschen Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) ein besonderes Aufklärungskonzept ausgedacht: Erarbeitet werden derzeit Videos, die in verschiedenen Sprachen umfassend über die Erkrankung, über deren Behandlung sowie über Vorbeugungsmaßnahmen informieren und die die Patienten per QR-Code mit ihrem Smartphone abrufen und anschauen können. „Das hat den Vorteil, dass die Videos praktisch von jedermann ohne großen Aufwand angesehen werden können“, erläuterte Initiator Dr. Christian Herzmann vom Forschungszentrum Borstel beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie in Hannover.

Das Projekt läuft unter dem Namen „Explain TB!“, die Videos können, so Herzmann, in Tuberkulosekliniken gezeigt werden, in Gesundheitsämtern, in Arztpraxen und ebenso in Flüchtlingslagern und in Gefängnissen.

Geplant ist, an Orten, an denen über- proportional häufig Tuberkulosepatienten zu finden sind, Poster zum Projekt aufzuhängen mit QR-Codes, über die der Aufklärungsfilm abzurufen ist. Die QR-Codes sollen flaggenkodiert sein, so dass die Betreffenden gleich wissen, in welcher Sprache der Film läuft.

• Robert Koch-Institut (RKI)

www.rki.de

• Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK)

www.pneumolgie.de/dzk

• Explain TB,

www.explaintb.org

Die Tuberkulose mit ihren vielfältigen Manifestationsmöglichkeiten stellt besonders in den sogenannten Entwicklungsländern ein großes Problem mit bedeutenden medizinischen, sozialen und ökonomischen Auswirkungen dar. Nach den Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) versterben täglich 5 000 Menschen an den Folgen einer derartigen Infektion, also eine Person alle 20 Sekunden. Besonders betroffen sind bevölkerungsreiche Länder wie Bangladesch, China, Indien, Indonesien und Pakistan.

Die extrapulmonale Tuberkulose entsteht als Ergebnis der kontinuierlichen Ausbreitung der beteiligten Bakterien über der Lunge naheliegende Strukturen wie die Pleura, das Perikard, über die Lymphbahnen und im Fall einer Kieferbeteiligung vor allem hämatogen. So liegt in den meisten Fällen einer extrapulmonalen Tuberkulose eine begleitende und vor allem unilaterale cervicale Lymphadenitis vor. Vor allem die Lymphknoten im posterioren Halsdreieck sowie die supraclaviculären und die jugulären Knochen sind in diesen Fällen betroffen. Neben den bereits genannten Übertragungsmöglichkeiten ist eine Manifestation der Erkrankung in der oralen Mukosa auch durch infizierten Speichel möglich, wobei die Mundhöhle allerdings insgesamt nur bis zu 1,5 Prozent aller extrapulmonalen Infektionsorte darstellt. Hier wird am häufigsten die Zunge, gefolgt vom Gaumen, den Tonsillen, dem Pharynx und der bukkalen Mukosa genannt. Eine Beteiligung der Kieferknochen und -höhlen, der Nase sowie des Nasopharynx ist eher selten. Da die unverletzte und immunologisch kompetente orale Mukosa normalerweise eine direkte Penetration durch Tuberkulosebakterien abwehren kann, sind besonders Patienten mit chronischem Nikotinabusus, mit die Schleimhaut traumatisierendem Zahnersatz, nach Zahnextraktionen und bei generell schlechter oraler Hygiene prädisponiert. Eine solche orale tuberkulöse Beteiligung manifestiert sich beispielsweise als rein polypöse/papillomatöse Raumforderung, als tuberkulöse Fissur, als Ulzeration oder Abszess, fakultativ mit Fistelbildung und Abgang von Pus. Generelle Symptome sind unspezifische Schwellungen und eventuell Mundöffnungsbehinderungen. Liegt eine solche Erkrankung nicht zuletzt zusammen mit den typischen tuberkulotischen Symptomen (vor allem anhaltender Husten, Nachtschweiß, Fieber) vor, sollte der Verdacht auf eine extrapulmonale Tuberkulose gelenkt werden. Die Biopsie mit histologischer Aufbereitung bestätigt die Verdachtsdiagnose.

Schlussfolgerung:

Gerade durch die fortschreitende Globalisierung und die dadurch entstehende zunehmende Vermischung von Bevölkerungsgruppen gewinnt die Diagnose einer Tuberkulose-Erkrankung auch in Deutschland wieder an Bedeutung. Die extrapulmonale Manifestation im Kopf-/Hals-Bereich kann bereits beim zahnärztlichen Besuch erkannt und einer weiteren Therapie zugeführt werden.

Univ.-Prof. Dr. Dr. Monika Daubländer

Leitende Oberärztin der Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie

Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie

Augustusplatz 2

55131 Mainz

Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Augustusplatz 2

55131 Mainz