Pandemie des 21. Jahrhunderts

Die Kardiologie hat durchaus Erfolge zu vermelden: Immerhin ist die Sterblichkeit durch Herzinfarkte im ersten Jahrzehnt dieses Jahrhunderts um etwa 20 Prozent zurückgegangen. Dennoch entfallen rund 41 Prozent der Todesfälle hierzulande auf Erkrankungen von Herz und Gefäßen, pro Jahr versterben in Deutschland rund 350 000 Menschen an den Folgen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung. Diese Zahlen wurden beim letzten Kongress der europäischen Gesellschaft für Kardiologie in München bekannt gegeben. Sie machen die enormen Anstrengungen der Herzmediziner in den vergangenen Jahren und Jahrzehnten deutlich, signalisieren zugleich aber auch, dass es noch erheblichen Bedarf für weitere Fortschritte gibt.

Die in München aufgezeigten Trends verdeutlichen zudem, dass die erzielten Fortschritte durchaus ihren Preis haben: Immer mehr Menschen überleben heutzutage ihren Infarkt, entwickeln jedoch infolge der Herzschädigung eine Herzinsuffizienz. Diese hat sich, nicht zuletzt bedingt durch die Erfolgsgeschichte der Infarktbehandlung, zur „Pandemie des 21. Jahrhunderts“ entwickelt.

Ein zweiter Grund für die hohe Inzidenz und Prävalenz der Herzschwäche ist die stetig steigende Zahl der Hypertoniker. Denn der Bluthochdruck ist ein entscheidender pathogenetischer Faktor der Herzinsuffizienz. Die Hypertonie ist zugleich ein Beispiel dafür, wie die Kardiologie auf zwei Ebenen versucht, die Rate an Herz-Kreislauf-Erkrankungen und damit auch die hohe Herz-Kreislauf-Mortalität in den Griff zu bekommen. Denn es gibt intensive Bemühungen, durch Prävention sowie durch eine konsequente Behandlung der Patienten mit Bluthochdruck die Hypertonie als Risikofaktor bevölkerungsweit zurückzudrängen.

„Doch nicht alle Hochdruckformen lassen sich medikamentös gut behandeln, bei rund 15 Prozent der Patienten kann auch bei Einnahme von drei blutdrucksenkenden Medikamenten eine adäquate Blutdruckkontrolle nicht erreicht werden“, berichtete Kongresspräsident Prof. Dr. Michael Böhm aus Homburg. Es wird deshalb unabhängig von der Prävention auch an der Entwicklung neuer Therapieverfahren gearbeitet. Bei der Hypertonie ist dies beispielsweise die Renale Denervierung (RDN), ein Verfahren, bei dem die Nervenendigungen in der äußeren Gefäßwand der Nieren minimal-invasiv über einen von der Leistenarterie her vorgeschobenen Katheter zerstört werden. Dies führe zur Reduktion der sympathischen Nervenaktivität und damit zur nachhaltigen Blutdrucksenkung, so Böhm. Realistisch ist eine Drucksenkung von rund 26/9 mmHg durch das neue Verfahren, wie eine in München vorgestellte Studie ergeben hat.

Trotz insgesamt verbesserter Behandlungsmöglichkeiten bleibt die Prävention bei der Hypertonie das wichtigste Ziel. Es geht zum einen um die Sekundärprävention, bei der durch eine möglichst gute Blutdruckkontrolle Gefäßschäden und damit dem drohenden Herzinfarkt sowie dem Schlaganfall vorgebeugt werden soll. Noch ausgeprägter dürften die Effekte auf die Volks- gesundheit bei einer konsequenten Primärprävention sein, bei der das Ziel darin besteht, eine Hypertonie gar nicht erst manifest werden zu lassen.

Die Primärprävention sollte dabei schon im Kindesalter beginnen. Dass dies notwendig ist, machte Prof. Dr. Georg Ertl, Würzburg, anhand der Prävalenz von Übergewicht und Adipositas im Kindesalter deutlich: Unter Deutschlands Elfjährigen sind nach seinen Angaben zehn Prozent der Mädchen und 13 Prozent der Jungen übergewichtig bis fettleibig. Der Weg in die Hypertonie und in kardiovaskuläre Erkrankungen im Erwachsenenalter ist damit schon gebahnt. „Das sind kardiologische Zeitbomben“, mahnte der Würzburger Kardiologe. Denn eine aktuelle Studie belegt, dass übergewichtige Menschen im Durchschnitt zwei und Adipöse sogar drei zusätzliche Risikofaktoren aufweisen.

Bei übergewichtigen Kindern scheint die kardiale Gefährdung besonders hoch zu sein, denn eine Studie des Herzzentrums Leipzig hat jüngst gezeigt, dass Übergewicht bereits im Kindesalter schon mit einer verschlechterten systolischen und auch diastolischen Herzfunktion einhergeht.

Übergewicht im Kindes- und Jugendalter ist nach Ertl daher unbedingt als Prädiktor für das Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Erwachsenenalter und für ein erhöhtes Sterblichkeitsrisiko anzusehen.

Ein zweiter Risikofaktor, den die Kardiologen schon länger im Visier haben, ist das Rauchen. Die Bemühungen zeigen erste Früchte: „Aktuelle Studien belegen, dass Nichtrauchergesetze einen positiven Einfluss haben“, so Ertl. Nach Einführung des Nichtrauchergesetzes in Bremen reduzierte sich einer aktuellen Erhebung zufolge die Infarktrate in der dortigen Bevölkerung um 16 Prozent. Besonders ausgeprägt profitieren mit einem Rückgang der Herzinfarktrate um 26 Prozent dabei die Passivraucher. Bei den aktiven Rauchern ging die Infarkthäufigkeit hingegen nur um vier Prozent zurück.

Andere Studien belegen, dass nach der Einführung von Nichtrauchergesetzen auch die Rate an Klinikeinweisungen wegen einer Angina pectoris rückläufig ist.

Allerdings gab es in puncto Risikofaktoren beim Münchner Kongress auch unerwartete Neuigkeiten. Riskanter als Übergewicht und sogar als eine Adipositas scheint demnach der Speckgürtel am Bauch zu sein. Das zeigt eine US-Studie, in der 12 700 Amerikaner mehr als 14 Jahre nachverfolgt wurden. In diesem Zeitraum kam es in der Kohorte zu über 2 500 Todesfällen, mehr als 1 100 davon infolge von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Am häufigsten betroffen waren überraschenderweise normalgewichtige Studienteilnehmer mit einem hohen Taille-Hüft-Verhältnis, also mit überproportional viel Bauchspeck im Vergleich zur übrigen Körpermasse. Die Gesamtsterblichkeit bei diesen Personen war sogar höher als bei Menschen mit manifester Adipositas.

Auch zum Thema Kaffee gab es neue Erkenntnisse, die möglicherweise erklären, warum die Wirkung des schwarzen Gebräus von Mensch zu Mensch unterschiedlich ist und bei einigen Personen den Blutdruck steigen lässt, während dies bei anderen nicht zu beobachten ist. Die unterschiedlichen Reaktionen auf den Kaffeegenuss sind offenbar genetisch bedingt, berichtete Prof. Dr. Giulia Renda aus Chieti/Italien in München. Sie belegte ihre Hypothese mit dem Ergebnis einer Studie bei 110 gesunden Männern, die im Cross-over-Design entweder koffeinfreien oder koffeinhaltigen Kaffee erhielten und bei denen durch anschließende Blutdruckmessungen die Reaktion auf das Koffein geprüft wurde. Das Ergebnis: Bis zu zwei Stunden nach dem Trinken des koffeinhaltigen Kaffees war ein Anstieg des systolischen wie auch des diastolischen Blutdrucks von durchschnittlich 4/3 mmHg zu verzeichnen – allerdings bei Männern mit bestimmten Genvarianten eindeutig häufiger als bei den übrigen Probanden.

Hinsichtlich des Risikofaktors Cholesterin gab es jüngst ebenfalls überraschende News: Mit der Vorstellung, dass es das „böse“ LDL-Cholesterin, aber ebenso das „gute“ HDL-Cholesterin gibt, und dass über beide Parameter das Infarktrisiko zu beeinflussen ist, hat eine Analyse einer internationalen Forschergruppe aufgeräumt, die kürzlich im Fachblatt Lancet publiziert wurde. Zumindest scheint es nach den aktuellen Daten nicht möglich zu sein, durch ein Anheben der HDL-Cholesterin-Spiegel die Gefahr für Herz-Kreislauf-Ereignisse zu minimieren, wie lange vermutet wurde.

Während beim LDL-Cholesterin durch Interventionsstudien eindeutig belegt ist, dass eine Senkung des Parameters die Rate kardiovaskulärer Komplikationen minimiert, steht ein solcher Beleg beim HDL-Cholesterin bislang aus. Es gelang in der Studie nicht, die vermutete Assoziation zwischen HDL-Cholesterin und Infarktrisiko zu verifizieren.

Die Bücher zum Thema Prävention sind daher noch lange nicht geschlossen. Zwar ist gut bekannt, dass eine gesunde Ernährung, regelmäßige körperliche Aktivität und der Verzicht auf das Rauchen der Gesundheit und vor allem der Herz- und Gefäßgesundheit förderlich sind. Wie Prävention im Einzelfall zu gestalten ist und worauf es konkret ankommt, ist bislang jedoch nur bedingt klar. Die individuelle Lebensweise spielt eine Rolle, aber auch sozioökonomische Faktoren, wie die in München vorgestellten neuen Ergebnisse der PURE-Studie (Prospective Urban Rural Epidemiology) dokumentieren.

Demnach ist es hinsichtlich der Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen offenbar besonders ungünstig, in einem Land mit hohem Bruttosozialprodukt zu leben oder auch innerhalb eines Landes einer höheren Einkommensschicht anzugehören. Ausnahmen sind das Rauchverhalten und bei der Ernährung der ausreichende Konsum von Obst und Gemüse. Bei beiden Risikofaktoren schneiden Menschen in den oberen Einkommensschichten im Allgemeinen günstiger ab. Bei allen anderen für die Herzgesundheit wichtigen Lebensstilfaktoren sind Menschen in den wohlhabenderen Ländern respektive in den höheren sozialen Schichten dagegen im Hintertreffen: Sie verzehren mehr Fleisch, der Fettgehalt der Nahrung ist höher, ebenso wie die aufgenommene Gesamtkalorienmenge. „Das Ausmaß körperlicher Bewegung nimmt mit zunehmendem Wohlstand dramatisch ab“, mahnte Studienleiter Prof. Salim Yusuf aus Hamilton/Kanada. „Das wird auch nicht durch Freizeitaktivitäten ausgeglichen, die im Wohlstand naturgemäß weiter verbreitet sind“. Die Differenz bei der Bewegung zwischen Menschen in den ärmsten und in den reichsten Ländern entspricht nach seinen Angaben dem Äquivalent von drei Stunden Jogging täglich.

Solche Faktoren sind bei Präventionsstrategien zu bedenken, forderte in München Prof. Dr. Eckart Fleck vom Deutschen Herzzentrum Berlin. Prävention kann nach seinen Worten nicht generalisiert empfohlen werden, sondern muss die spezifischen, ungleich verteilten Risikofaktoren berücksichtigen.

Ein Thema, das zunehmend in der Kardiologie diskutiert und untersucht wird, sind ferner die Unterschiede beim Auftreten, aber auch bei der Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zwischen Männern und Frauen, oft kurz mit dem Schlagwort „Gendermedizin“ bezeichnet. So entwickeln Frauen bekanntlich Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Mittel in einem deutlich höheren Lebensalter als Männer. Das aber hat möglicherweise zur Folge, dass die Erkrankungen bei Frauen weniger ernst genommen, später konkret diagnostisch abgeklärt und auch weniger intensiv behandelt werden.

Diesen Schluss lässt eine Untersuchung von Dr. Martin Russ aus Dachau zu, in der gezeigt wurde, dass Frauen mit kardialen Gefäßstenosen häufiger mit unbeschichteten Metall-Stents behandelt werden und seltener mit den modernen medikamenten-beschichteten Stents als Männer. Das zeigt eine Analyse von mehr als 100 000 Stent-Implantationen, die in der Zeit zwischen 2005 und 2009 vorgenommen wurden. In diesem Zeitraum stieg der Anteil der medikamenten-beschichteten Stents, mit denen die Gefäße langfristig besser offen zu halten sind als mit den einfachen gefäßerweiternden Metall-Stents von zunächst 16 auf 43,9 Prozent. „Interessanterweise war der Anteil an medikamenten-beschichteten Stents bei Frauen zu jedem Zeitpunkt des Untersuchungszeitraums deutlich niedriger als bei Männern“, so Russ. Der Befund war nach seinen Angaben unabhängig von der Grunderkrankung, vom Alter und vom benötigten Stent-Durchmesser.

Der Mediziner wies darauf hin, dass aus medizinischer Sicht tatsächlich das umgekehrte Ergebnis zu erwarten gewesen wäre: „Weil medikamenten-beschichtete Stents bei Gefäßen mit einem geringeren Durchmesser von weniger als drei Millimetern spezielle Vorteile haben, hätten wir generell einen häufigeren Einsatz bei Frauen vermutet“. Das Studienergebnis ist nach Russ ein möglicher Hinweis darauf, dass Frauen mit koronarer Herzerkrankung nicht immer die optimale Therapie erhalten.

Auch bei der Herzinsuffizienz gibt es deutliche Geschlechterdifferenzen und das hinsichtlich der Symptome, der Begleiterkrankungen, der auslösenden Faktoren und auch der Behandlungsmuster, wie eine Studie bei knapp 5 000 Patienten mit akuter Herzschwäche in neun verschiedenen Ländern ergeben hat. 37 Prozent der Studienteilnehmer waren Frauen. Sie waren bei der Klinikaufnahme durchschnittlich älter als die Männer, hatten einen höheren systolischen Blutdruck und eine höhere Herzfrequenz und zeigten ein etwas anderes klinisches Bild der Herzinsuffizienz. Die Frauen wiesen häufiger als Männer ein Vorhofflimmern auf, Herzklappenerkrankungen, einen Diabetes, eine Adipositas, eine Anämie und/oder Depressionen. Männer waren dagegen häufiger Raucher oder Ex-Raucher, litten an einer Herzmuskelerkrankung, einer koronaren Herzerkrankung, einem Asthma oder einer chronisch- obstruktiven Lungenerkrankung (COPD).

Eindeutige Unterschiede gab es auch bei der Behandlung: Zum Zeitpunkt der Krankenhaus-Aufnahme nahmen die Frauen seltener als Männer blutdrucksenkende Medikamente, aber häufiger Digitalis und aufgrund des Vorhofflimmerns auch öfter Gerinnungshemmer. In der Klinik war die Rate der Beatmungs-Behandlungen bei beiden Geschlechtern gleich, Eingriffe wie Katheter-Interventionen, Bypass-Operationen oder Ballondilatationen wurden jedoch bei Männern deutlich häufiger vorgenommen als bei Frauen. Die Sterblichkeit war jedoch bei beiden Geschlechtern vergleichbar, erläuterte Studienleiter Dr. John T. Parissis aus Athen.

Ein Verfahren, das derzeit unter den Kardiologen für erhebliche Diskussionen sorgt, ist die Katheter-gestützte Aortenklappen-Implantation (TAVI), also der Ersatz der Aortenklappe nicht mittels offener Herzchirurgie, sondern mit einem Katheter, der von der Leistenarterie oder von der Herzspitze aus ins Herz vorgeschoben wird. Die Aortenklappe ist dabei in einem Metallgerüst an der Spitze des Katheters eingebracht, wird mit dem Katheter in Position gebracht, anschließend über einen Ballon entfaltet und dadurch verankert. Die körpereigene Aortenklappe wird dabei nicht entfernt, sondern durch die Prothese verdrängt.

Diskussionen gibt es um TAVI, weil bislang nicht genau geklärt ist, welche Patienten mit Aortenklappenstenose konkret von dem Verfahren profitieren. Denn der chirurgische Aortenklappenersatz ist seit Jahren Goldstandard bei der Behandlung, das neue Verfahren muss sich in Studien erst einmal als ebenso effektiv und sicher erweisen. Es wird derzeit daher vor allem bei den Patienten eingesetzt, bei denen aus medizinischer Sicht eine offene Herzoperation zu riskant wäre, also bei sehr alten und multimorbiden Patienten mit Stenose der Aortenklappe.

Um das fortschrittliche Verfahren besser zu evaluieren, wurde hierzulande ein Aortenklappen-Register eingerichtet. Darin werden bundesweit die durchgeführten Eingriffe dokumentiert und der Behandlungsverlauf wird standardisiert erhoben und über das Register ausgewertet. Die ersten Ergebnisse bei mehr als 13 800 Patienten wurden beim Kongress in München vorgestellt. Bei knapp 10 000 Patienten erfolgte der Klappenersatz konventionell, bei etwa 3 800 mittels TAVI. Die Sterblichkeit war bei der TAVI-Behandlung mit 5,1 Prozent beim Zugangsweg über die Leistenarterie (7,7 Prozent beim Zugangsweg über die Herzspitze) etwas höher als beim herkömmlichen Verfahren. Bei diesem lag die Sterberate bei 2,1 Prozent, wenn keine Bypass-Operation gleichzeitig erfolgte und bei 4,5 Prozent bei einem Eingriff mit Bypass-Operation. Die höhere Sterberate bei TAVI ist allerdings gut zu erklären: Der Anteil der über 75-jährigen Patienten, bei denen allgemein von einem hohen Operationsrisiko auszugehen ist, lag in der TAVI-Gruppe bei mehr als 85 Prozent, in der Gruppe, die auf herkömmliche Art operiert wurde, jedoch nur bei 33 Prozent.

Eine abschließende Bewertung des neuen Verfahrens soll erfolgen, wenn über das Register GARY (German Aortic valve RegistrY) die Behandlung von rund 80 000 Patienten dokumentiert und die Behandlungsergebnisse über fünf Jahre nachverfolgt worden sind.

Christine VetterMerkenicher Str. 22450735 Kölninfo@christine-vetter.de

• Nach WHO-Angaben sterben jährlich weltweit rund 17 Millionen Menschen durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

• Die Zahl der Herz-Kreislauf-Todesfälle in Europa wird mit 4,3 Millionen beziffert.

• Allein der Bluthochdruck verursacht weltweit jährlich rund 7,5 Millionen Todesfälle.

• Rauchen zeichnet für sechs Millionen Todesfälle verantwortlich.

• Durch Übergewicht und Adipositas kommen pro Jahr laut WHO etwa 2,8 Millionen Menschen zu Tode.

Acetylsalicylsäure (ASS), als Hemmer der Cyclooxygenase COX-1 und, in höherer Konzentration, der COX-2, ist ein schmerzstillender, antirheumatischer und fieber- sowie gerinnungshemmender Wirkstoff. Der Effekt auf die Blutgerinnung beruht auf einer irreversiblen Inhibition der Thrombozytenaggregation.

Auf diesem Mechanismus basiert der Einsatz von ASS, vor allem in niedrigdosierter Form, zur Sekundär- und Tertiärprophylaxe von instabiler Angina pectoris, Herzinfarkten und apoplektischen Ereignissen. Es wird auch zur Vermeidung thrombotischer Ereignisse nach Eingriffen an arteriellen Blutgefäßen (zum Beispiel nach (kardio-)vaskulären Stents) und bei Herzrhythmusstörungen wie dem Vorhofflimmern häufiger verwendet. Zu den seltenen Nebenwirkungen zählen mögliche Verlängerungen der Blutungszeit bei Verletzungen, die sehr selten eine schwerwiegende Ausprägung haben können. Bei ASS ist die Wirkung mit üblichen Laborparametern wie dem INR nicht feststellbar und bei eventuell eintretenden Blutungen ist kein medikamentöses Gegenmittel verfügbar. Da eine Großzahl der Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen eine ASS-Medikation zu sich nimmt und es bei einer Vielzahl dentaler Prozeduren, besonders bei chirurgischen Eingriffen, zu Blutungen kommen kann, sind klare Richtlinien notwendig, wann eine zahnärztliche Behandlung unter weitergeführter Medikation stattfinden kann und wann nicht. Bisher liegen jedoch größtenteils nur Empfehlungen und einzelne Studien vor. Generell muss immer das Risiko eines neu auftretenden thrombotischen Ereignisses gegen das putative hämorrhagische Risiko abgewogen werden. ASS, das zur reinen Primärprophylaxe eingenommen wird, kann vor operativen Eingriffen problemlos abgesetzt werden, wobei die Wirkung nach fünf Tagen immer noch bei 50 Prozent liegt. Generell konnte für ASS gezeigt werden, dass ein Um- oder Absetzen der oralen Medikation bei kleineren dentalen Prozeduren, also von der Zahnsteinentfernung bis zur Extraktion von Einzelzähnen nicht notwendig ist. Bei Kombinationstherapie mit anderen oralen Antikoagulantien ist die Situation komplexer, in einer einzigen prospektiven Studie wurde aktuell nachgewiesen, dass solche Patienten nach Einzelzahnextraktionen häufiger – wenn auch statistisch nicht signifikant – bluten als Patienten mit Aspirin allein. Hier empfiehlt sich jedoch die dringende Rücksprache und gemeinsame Behandlungsplanung mit dem Hausarzt.

Zusammenfassung

Eine Vielzahl der Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen nimmt eine ASS-Grundmedikation zu sich, die eventuell zu einer verstärkten Blutungsneigung nach zahnärztlichen Eingriffen führen kann. Nach den Ergebnissen aktueller Studien sollte das zur Sekundär- und Tertiärprophylaxe eingenommene ASS jedoch nicht vor zahnärztlichen konservativen und unkomplizierten chirurgischen Eingriffen abgesetzt werden. Allerdings empfiehlt sich die verstärkte Anwendung lokaler hämostatischer Maßnahmen (Naht, Einlage von Kollagenkegeln, Einsatz von Verbandsplatten, Aufbisstupfer) zur Blutungsprophylaxe. Bei umfang- reicheren Eingriffen und Kombinationen aus mehreren oralen Antikoagulantien ist ein interdisziplinäres Konsil wichtig.

Weitere Tipps für den Umgang mit herzkranken Patienten

• Besonders alte Menschen mit Herzerkrankungen sollten aufrecht sitzend – oder gar stehend – und nicht zurückgelehnt gelagert und auch so behandelt werden.

• Stress und lange Immobilisation vermeiden, lange Sitzungen unterbrechen oder auf mehrere Termine splitten!

• Zur Vermeidung thrombembolischer Ereignisse ist anzuraten, den Patienten zu häufigeren Flexions- und Extensionsbewegungen der Beine zu ermutigen.

• Patienten post infarkt erst nach etwa sechs Monaten behandeln, sonst nur Notfallbehandlung!

• Um Stress-induzierte Komorbiditäten wie Hypertension, Ängstlichkeit und Tachykardie auszuschließen, hilft eine Sedierung.

• Der Patient mit künstlichen Herzklappen sowie nach Herztransplantation mit abnormaler Klappenfunktion, bei vorhergegangener Endokarditits und mit angeborenen spezifischen Herzdefekten braucht eine Antibiotikaprophylaxe (siehe Stellungnahme der DGZMK).

• Vor invasiven zahnärztlichen Behandlungen sollte der Ziel-INR innerhalb des therapeutischen Bereichs (etwa 2 bis 3,5) sein.

• Zusätzlich kann eine Sauerstoffgabe sinnvoll sein; die Evaluation von Blutdruck und Herzrate gibt wichtige Rückschlüsse auf die Körperreaktionen des Patienten auf verschiedene Maßnahmen (zum Beispiel Lokalanästhetikum mit Vasokontriktorzusatz) und ermöglicht dem Behandler, schnell auf Notfälle zu reagieren.

• Adrenalin als Zusatz bei Patienten mit kardialen Erkrankungen ist zu reduzieren oder ganz zu vermeiden.

• Bei den Patienten ist besonders auf Zeichen einer kardialen Verschlechterung, wie neurologische Defizite, Veränderungen des Verhaltens, sensorische Störungen sowie Veränderungen der Sprache, zu achten.

• Bei Patienten mit elektromagnetischen Schrittmachern besteht die theoretische Möglichkeit einer Interferenz zwischen dem Gerät und magnetisch betriebenen zahnärztlichen Geräten (wie ultraschall- betriebenen Scalern). Die Studienlage liefert hier keine Evidenz, zur Sicherheit ist von der Verwendung dieser Geräte abzuraten.

• Für den Herz-transplantierten Patienten gilt die Leitlinie zur Zahnbehandlung vor und nach Organtransplantation siehe dzz 54 (99) oder auchwww.dgzmk.de.

Univ.-Prof. Dr. Dr. Monika DaubländerLeitende Oberärztin der Poliklinik für Zahnärztliche ChirurgieUniversitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität MainzPoliklinik für Zahnärztliche ChirurgieAugustusplatz 255131 Mainz

Dr. Dr. Peer W. KämmererKlinik für Mund-, Kiefer- und GesichtschirurgieAugustusplatz 255131 Mainz