Das Kiefergelenk ins rechte Bild gerückt

Eine 24-jährige Patientin stellt sich in der Praxis vor. Sie kann akut den Mund nicht mehr maximal weit öffnen, hat starke Schmerzen im rechten Kiefergelenk, insbesondere, wenn sie harte Speisen kauen oder den Mund weit öffnen möchte.

Sie gibt an, bereits seit mehreren Jahren ein Kiefergelenkknacken zu haben. Vor zwei Tagen sei sie mit dem Rad gestürzt und seitlich mit dem Kopf aufgeprallt. Sie kaue gern und viel Kaugummi, schlafe nachts auf dem Bauch und bemerke morgens häufig, dass sich die Kaumuskeln müde und verspannt anfühlen.

Zudem sei sie derzeit in einem Zustand erhöhter Anspannung, da sie kurz vor dem ersten juristischen Staatsexamen stehe.

Diese Anamnese ist eine klare Indikation zur Durchführung der funktionsdiagnostischen Untersuchungskaskade.

Auf ein CMD-Screening kann verzichtet werden, denn die Anamnese macht bereits deutlich, dass eine Funktionsstörung vorliegt. Somit ist die klinische Funktionsdiagnostik die initiale Basisuntersuchung der Wahl. Es empfiehlt sich, routinemäßig eine Panoramaschichtaufnahme durchzuführen, weniger um die Kiefergelenke zu beurteilen, sondern vielmehr um dentogene Probleme zu erkennen, die das Beschwerdebild beeinflussen könnten [Magnusson et al., 2002; Türp et al., 2006; Türp et al., 2006]. Aus der klinischen Funktionsanalyse resultiert eine Verdachtsdiagnose, die gegebenenfalls weiterführende diagnostische Maßnahmen begründet. Darunter fallen neben konsilia- rischen Untersuchungen, instrumentelle Untersuchungsmethoden und auch bildgebende Verfahren. Doch welche Verfahren sind wann indiziert?

Ganz allgemein gilt das sogenannte ALARA-Prinzip (as low als reasonable achievable) [EU-Commission, 2004; Farman, 2005]. Dies bedeutet, dass die geringstmögliche Strahlenexposition bei größtmöglichem Nutzen gewählt werden muss. Zudem gilt § 23 der Röntgenverordnung, wonach eine rechtfertigende Indikation für die Durch-führung einer radiologischen Untersuchung vorliegen und der Nutzen dem Risiko der Strahlenbelastung überwiegen muss [BRD, 2002].

Im Folgenden werden verschiedene bildgebende Verfahren vorgestellt und bewertet.

1. Transkraniale posterior-anteriore Schädelübersichtsaufnahmen:

Die zentrische transkraniale Schädelübersichtsaufnahme führt die Strahlenrichtung von posterior nach anterior (okzipito-nasal) auf eine vor dem Gesicht liegende Filmebene. Dadurch werden die Prozessus ascendentes gut dargestellt, während die Kondylen meist in der Schädelgrube liegend nicht frei pojiziert werden. Die Indikation für diese Aufnahme liegt in der Detektion von Schädeltraumen (Abbildung 1).

Bei der 10° bis 15° kaudal exzentrischen Aufnahme nach Clementschitsch, bei der der Patient den Kiefer maximal weit öffnen soll, sind nicht nur die aufsteigenden Unterkieferäste erkennbar, sondern auch die Kiefergelenkköpfe frei gestellt und beurteilbar. Diese Aufnahmetechnik wird vorrangig in der Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie verwendet, um Unterkieferfrakturen zu erkennen.

2. Laterale transkraniale Kiefergelenkaufnahmen:

Röntgenaufnahmen nach Parma oder nach Schüller stellen laterale, transkraniale Aufnahmetechniken dar. Beide Aufnahmen werden bei maximaler Kieferöffnung durchgeführt, um die Kondylen frei zu projizieren. Während bei der Aufnahme nach Parma die Strahlenrichtung transversal ohne Angulierung von Kiefergelenk zu Kiefergelenk gerichtet ist, stellt die Aufnahme nach Schüller eine bis zu 30° cranial und zu 10° bis 15° dorsal-exzentrische Aufnahme dar, die eine Überlagerung beider Kiefer- gelenke vermeidet. In der Regel werden beide Kiefergelenke bei Einnahme der Schlussbissposition und bei Einnahme der maximalen Kieferöffnung dargestellt.

Beide Röntgenverfahren zur Bildgebung des Kiefergelenks können durch das moderne Verfahren der DVT ersetzt werden [DGZMK, 2009].

3. Panoramaschichtaufnahme (PSA):

Die PSA hat ihre Indikation weniger zur Darstellung von Strukturveränderungen am Kiefergelenk als vielmehr zur Diagnostik dentogener Problemfelder, die Ursache für die Beschwerdesymptomatik sein können. Aus der PSA resultieren – wie bei den transkranialen Röntgenverfahren – Summationsbilder, die somit nur eine grobe Darstellung dreidimensionaler Gebilde wie der Kiefergelenke ermöglichen [Kordaß et al., 2011].

Dies können neben arthrotischen oder erosiven Veränderungen der Kondylen auch Wachstumsveränderungen, Asymmetrien oder destruierende Prozesse aufgrund von Neoplasien sein. Will man die Kiefergelenke in der PSA frei projizieren, so gilt auch hier, dass die Aufnahmen – in Abweichung von der Routine – bei weiter Kieferöffnung erstellt werden müssen.

Bei Patienten mit starkem Deckbiss kann allein schon die Aufnahme bei Aufbeißen auf den üblichen Aufbissblock die Kiefergelenke frei projizieren (Abbildung 2), während bei Patienten mit geringem vertikalem Überbiss oder gar bei Zahnlosen die Kondylen in Standardtechnik meist mit der Fossa überlagert dargestellt werden (Abbildung 3).

Die Beurteilung von Gelenkspaltbreiten ist mittels PSA nicht möglich. Die Stellung der Kiefergelenke in Relation zur Fossa ist abhängig davon, wie weit der Patient die Kiefer geöffnet hatte oder wie weit protrusiv der Unterkiefer auf den Aufbissblock gesetzt wurde und ob dabei unbeabsichtigt eine laterale Verschiebung des Unterkiefers vorgenommen wurde. Eine Seitwärtsverschiebung des Unterkiefers wird das Kiefergelenk der Mediotrusionsseite mit einem vermeintlich „großen Gelenkspalt“ zeigen, das Kiefergelenk der Laterotrusions- seite wird einen geringeren Gelenkspalt aufweisen, ohne dass dies eine Relevanz hat.

Die PSA liefert somit nur eine geringe Information für die Diagnose oder Therapie kraniomandibulärer Dysfunktionen [Magnusson et al., 2002]. Die meisten Patienten leiden an myofaszialem Schmerz oder Verlagerungen des Diskus im Gelenk, beides Diagnosen, die nicht mittels Röntgenbildern darstellbar sind. Die PSA ist als bildgebendes Verfahren zur Diagnostik von Kiefergelenkerkrankungen also nur dann sinnvoll, wenn ein Trauma vorliegt, eine Veränderung der Okklusion, sensorische oder motorische Veränderungen oder wenn langsam fortschreitende Veränderungen der Unter- kiefermobilität geschildert werden. Diese stellen Verdachtsmomente für Neoplasien oder destruktive Prozesse dar [Epstein et al., 2001].

4. Computertomografie (CT):

Die CT bietet aufgrund der Schichtdarstellung die Möglichkeit, Strukturen dreidimensional zu beurteilen. Da diese Aufnahmen computergestützt gespeichert werden, kann auch eine dreidimensionale Darstellung der Strukturen daraus errechnet und abgebildet werden (Abbildung 4). Die CT ist daher gerade zur Vorbereitung kieferchirurgischer Interventionen eine beliebte Aufnahmetechnik. Auch die Darstellung knöcherner Strukturveränderungen wie Erosionen, Formveränderungen, Neoplasien, Frakturen, Ankylosen sind mittels CT gut detektierbar. Die Strahlenbelastung ist im Vergleich zu allen anderen radioaktiven Untersuchungstechniken in der Zahnmedizin am höchsten und wird mit 474 bis 1160 µSv angegeben [DGZMK, 2009; Loubele et al., 2009] (Tabelle 1).

Während die Stärke des CT in der Darstellung ossärer Strukturen liegt, wird das Weichgewebe nicht dargestellt.

5. Dentale Volumentomografie (DVT):

Die DGZMK hat in Ihrer S1-Leitlinie zur DVT Indikationsbereiche angegeben, wo die DVT auch zur Funktionsdiagnostik und -therapie aufgeführt ist [DGZMK, 2009].

Darin wird literaturbasiert erläutert, dass die DVT ähnlich gute Darstellungen des Kiefergelenks gewährleistet wie die CT bei nur einem Viertel der Strahlendosis des CTs. Das DVT sollte herkömmliche transkraniale Aufnahmen nach Parma oder nach Schüller ersetzen. Zusammenfassend wird die Hauptindikation für das DVT zum Ausschluss primärer Kiefergelenkerkrankungen gesehen und zur Erfassung differenzialtherapeutisch relevanter Befunde wie dem Ausmaß erosiver Prozesse der Kondylen, Sklerosierungen, Position der Kondylen und Fehlstellungen des Kondylus in der Fossa (Abbildungen 5 und 6). Im Gegensatz zur CT verwendet das DVT ein dreidimensionales Nutzstrahlenbündel und einen zweidimensionalen Bildrezeptor.

6. Ultraschalluntersuchung des Kiefergelenks:

Die Ultraschalluntersuchung besticht vor allem durch die Tatsache, ohne radio- aktive Strahlung zu funktionieren und ge-ringe Kosten zu verursachen. Eine aktuelle Studie nutzte die Anwendung von Ultraschall bei Jugendlichen mit Juveniler Idio-pathischer Arthritis (JIA). Bei vorliegenden Befunden wurden diese mittels MRT kontrolliert. Die Studie konnte zeigen, dass es möglich ist, Dickenveränderungen des Diskus, der Synovia, der Gelenkkapsel und Strukturveränderungen des Kondylus sowie Infiltrationen zu erkennen. Geschlussfolgert wird, dass der Einsatz von Ultraschall insbesondere dann sinnvoll ist, wenn eine MRT nicht möglich ist, die Patienten Angst vor der MRT haben, bei fortgeschrittenen Stadien der JIA und um ein Fortschreiten der Erkrankung und/oder therapeutische Auswirkungen zu erkennen [Assaf et al., 2013].

Eine Metaanalyse befasste sich mit den Studien, die dem Ultraschall MRT-Aufnahmen gegenüberstellten. Es konnten Werte zur Sensitivität und Spezifität ermittelt werden. Die Diagnosen der Diskusverlagerung mit/versus ohne Reposition konnten mit einer Sensitivität von 0,76 und 0,79 und mit einer Spezifität von 0,91 mittels Ultraschall ermittelt werden. Die Ultraschalluntersuchung erwies sich für ein erstes Screening als sinnvoll, bei positiven Befunden sollte aber eine MRT-Untersuchung zur Verifikation hinzugezogen werden [Manfredini, 2012].

Diese Schlussfolgerung wird jedoch äußerst divers diskutiert. Es sind nicht nur gerätetechnische Limitationen zu beachten, sondern vor allem anatomische. So kann nur das laterale Drittel des Gelenks durch Ultraschall dargestellt werden und dies auch nur in coronaler und in axialer Sicht.

Da ein Diskus jedoch meist anterior medial verlagert ist, erscheint es wenig plausibel, dass eine Diskusverlagerung mittels Ultraschall erkannt werden kann. Die sagittale Ansicht des Gelenks ist derzeit nicht möglich [Katzberg, 2012].

7. Magnetresonanztomografie des Kiefergelenks:

Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist der Goldstandard zur Darstellung des Kiefergelenks, wenn Weichgewebsveränderungen zu erwarten sind [Brooks et al., 1997; DGZMK, 2009; Jäger et al., 2001; Kordaß et al., 2011]. Dies trifft somit auf Diskusverlagerungen und Darstellungen entzündlicher Veränderungen mit Ergussbildung zu.

Auch sie stellt ein Verfahren ohne Strahlenbelastung dar. Dennoch gilt, dass nicht in jedem Fall eine MRT-Untersuchung indiziert ist. Indikationen sind: refraktäre Symptome, allmähliche Abnahme der Kieferöffnungsweite, Therapiekontrolle bei Diskusrepositionen mittels Repositionsschienen und Kiefergelenksymptome vor dem Hintergrund allgemeinmedizinischer Probleme (wie Rheuma, JIA, Psoriasis, Arthritis).

Die Aufnahmen werden bei Einnahme der Schlussbissstellung (IKP) sowie bei maxi-maler Kieferöffnung genommen und zwar in parasagittaler Schnittrichtung. Dazu wird zunächst eine Übersichtsaufnahme gefer-tigt (Scout-Aufnahme) und senkrecht zur Achsrichtung der Kiefergelenke sagittal anguliert.

Der Vergleich der Aufnahmen bei IKP und maximaler Kieferöffnung gibt Erkenntnisse darüber, ob bei einer anterioren Diskuslage bei IKP während der Kieferöffnung eine Diskusreposition erfolgt oder nicht. Damit wird eine Diskusverlagerung mit Reposition von einer ohne Reposition differenziert (Abbildungen 7 und 8).

Eine zweite Ansicht ist coronal (Frontal- ebene) möglich (Abbildung 9). Auch diese Schnittebenen sollten die Stellung der Gelenke in der Frontalebene berücksichtigen und somit anguliert, für jedes Gelenk separat, durchgeführt werden. Daraus ergeben sich Rückschlüsse über die Lage des Diskus nach lateral oder medial und über die Stellung des Kondylus in der Fossa.

Verschiedene Aufnahmetechniken (T1- und T2-Gewichtung) legen den Fokus auf unterschiedliche Strukturen und unterscheiden sich durch die Relaxationszeit (Abbildungen 10 und 11). So zeigen T1-gewichtete Aufnahmen insbesondere die anatomischen Strukturen sehr gut, während die T2-gewichteten Aufnahmen Ödeme, Ergüsse oder Raumforderungen besser darstellen lassen. T2-gewichtete Aufnahmen sind daher zusätzlich in der parasagittalen Ebene bei Schlussbissposition indiziert, wenn Entzündungen vermutet werden.

Die Gabe von Kontrastmittel führt insbe-sondere bei Patienten mit entzündlichen Grunderkrankungen zur genaueren Dar-stellung der Gelenkstrukturen [Brooks et al., 1997] (Abbildungen 12 und 13). Die Kontrastmittel für die MRT bestehen aus paramagnetischen Metallionen (beinhalten Gadolinium), die den Bildkontrast spezifisch verändern und somit bildgebend ähnlich dargestelltes Gewebe differenzieren lassen oder sich im erkrankten Gewebe anders verhalten als im gesunden.

Kontraindiziert sind MRT-Aufnahmen bei Patienten mit ferromagnetischen Fremd-körpern wie Implantaten, Clipsen oder Herzschrittmachern. Zu beachten ist auch, dass bei eingesetzten dentalen Implantaten eine Umpolung stattfinden kann und dass Metalle in der Mundhöhle zu Artefakten und Auslöschungen führen können [Blankenstein et al., 2011].

Die Bedeutung bildgebender Verfahren für die Diagnostik und die Therapie kranio-mandibulärer Dysfunktionen wird divers bewertet. Ein systematisches Review weist darauf hin, dass es bislang nur geringe Evidenz für die MRT gibt und gar keine für die CT. Daraus schlussfolgern die Autoren, dass diese Untersuchungen zur Diagnose bei symptomatischen Patienten nicht indiziert seien [Ribeiro-Rotta et al., 2011].

Ganz anders eine Evaluation von MRT-Aufnahmen bei symptomatischen Patienten, in der sehr wohl klinische Probleme mit dia-gnostischen Befunden der MRT korreliert werden konnten, dies insbesondere bei Diskusverlagerung ohne Reposition [Lamot et al., 2013].

Woran liegt diese diverse Beurteilung? Die Darstellung der Kiefergelenke in der MRT und der CT gibt durchaus ein Abbild des anatomischen Korrelats. Leider sagen die Bilder wenig über die Symptomatik der Beschwerden aus. Die Therapie wird somit durch die Klinik bestimmt und nicht durch das bildgebende Verfahren.

Welche Aufnahme ist nun für die Patientin im geschilderten Fall sinnvoll?

Aus der Anamnese ergeben sich bereits mehrere Verdachtsdiagnosen:

• Diskusverlagerung ohne Reposition

• Fraktur des Unterkiefers, Collumfraktur

• myofaszialer Schmerz mit Limitation

Die klinische Funktionsanalyse sollte diese Verdachtsdiagnosen differenzieren können. So ist bei einer Fraktur des Unterkiefers eine Okklusionsveränderung zu erwarten, eine Schwellung könnte vorliegen, Reibe-geräusche bei Manipulation des Unterkiefers, mögliche Diskontinuitäten des Unterkieferrands und mehr.

Die Diskusverlagerung ohne Reposition imponiert akut durch eine Deflexion des Unterkiefers zum limitierten Gelenk hin, der Kondylus rotiert in der Fossa, eine Translation ist nicht zu tasten, die Okklusion ist meist nicht verändert, die Laterotrusion zur Gegenseite sowie die Protrusion sind limitiert, ebenso die Kieferöffnung.

Der myofasziale Schmerz mit Limitation ist geprägt von druckdolenten Kaumuskeln und einer deutlich eingeschränkten aktiven Kieferöffnung, wobei die passive in der Regel nicht limitiert und deutlich größer als die aktive Kieferöffnung ist.

Zur Darstellung der Fraktur wären Röntgenbilder in zwei Ebenen oder ein DVT sinnvoll, während zur Verifikation der Diskusverlagerung die MRT zu wählen ist. Der myofasziale Schmerz ist nicht durch ein bildgebendes Verfahren darstellbar.

PD Dr. Ingrid Peroz

Charité – Universitätsmedizin Berlin

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