Kleinkinder beim Zahnarzt

Über 85 Prozent der Zahnärzte dokumentieren Initialkaries und Ernährungsgewohnheiten bei Kindern unter sechs Jahren, nahezu 70 Prozent erfragen auch die Karieserfahrung der Eltern. Verbesserungsbedarf gibt es trotzdem: So erfassen nur etwas über die Hälfte der Zahnärzte den dmf-t-Index als Indikator für die Kariesentwicklung. Der visible plaque index, der Hinweise zur Mundhygiene des Kindes geben kann, wird von 40 Prozent regelmäßig ermittelt. Auch die Fluoridanamnese wird lediglich von der Hälfte erhoben.

Grundsätzlich fällt positiv auf, dass nicht nur Kinderzahnarztpraxen ein breites Spektrum an diagnostischen Möglichkeiten bei Kindern unter sechs Jahren anwenden, sondern auch in Allgemeinzahnarztpraxen viele Parameter erhoben werden, die über die eigentliche Kariesdiagnostik hinausgehen.

Die erfolgreiche Prävention oraler Erkrankungen sollte bereits im Kleinkindalter beginnen.

Bei der Empfehlung zum besten Zeitpunkt des ersten Zahnarztbesuchs favorisiert je ein Viertel der Zahnärzte den 6., den 12. oder den 24. Monat. Zehn Prozent empfehlen ein Alter von 30 Monaten. Vor allem jüngere Zahnärzte geben signifikant häufiger den Rat, das Kind möglichst früh in die Praxis zu bringen, was der verstärkten Aufmerksamkeit bezüglich frühkindlicher Karies entspricht.

Ein Hauptrisikofaktor für frühkindliche Karies ist die hochfrequente Kohlenhydratzufuhr. Eine weitere Präventionsaufgabe besteht also darin, die Eltern über die zahngesunde Ernährung für ihr Kind aufzuklären. 98,9 Prozent der befragten Zahnärzte führen eine Beratung durch – wenn auch in unterschiedlichem Ausmaß – obwohl es den „Eltern oft schwerfällt, Ernährungstipps umzusetzen“. Etwa ein Drittel spricht mit ihnen ausführ- licher über Ernährung, über die Hälfte beschränkt sich auf Hinweise zum Ernährungsverhalten. In Kinderpraxen wird dabei nicht häufiger, doch in der Regel intensiver beraten als in Allgemeinzahnarztpraxen.

Gerade Kinder mit erhöhtem Risiko benötigen eine engmaschige und intensive zahnärztliche Betreuung. Über 95 Prozent der befragten Zahnärzte kommunizieren die Problematik den Eltern, während etwa zwei Drittel selber mit einer Fluoridierung der Zähne aktiv Maßnahmen zur Vorbeugung ergreifen. Nur knapp über die Hälfte beobachtet die Kinder dagegen regelmäßig. Dabei sind die von Zahnärzten in Kinderpraxen durchgeführten Maßnahmen umfangreicher als die in allgemeinen Praxen. Über 90 Prozent der Zahnärzte weisen die Eltern darauf hin, auch zu Hause nach Anzeichen für eine Karies zu schauen. Intensiver klärt nur etwa ein Drittel auf, auch hier wenden vor allem Zahnärzte in Kinderpraxen über die Tipps hinausgehende Methoden an. Fast 40 Prozent der Zahnärzte stimmen der Aussage zu, dass Eltern Schwierigkeiten haben, die Ernährungsberatung zu Hause umzusetzen. Ein Viertel beobachtet regelmäßig, dass die Zahnpflege zu spät begonnen wird, die Zähne des Kindes nicht nachgeputzt werden oder es nicht von der Nuckelflasche entwöhnt wird. Diese Probleme werden von knapp 50 Prozent immerhin bei einem Teil der Eltern wahrgenommen, ein weiteres Viertel macht diese Erfahrungen seltener. Häufig berichtet wird vor allem über Mängel bei der Kontrolle und der Durchführung der Mundhygiene des Kindes durch die Eltern, teilweise bedingt durch mangelndes Bewusstsein für die eigene Mundhygiene. Problematisch werden auch die gesundheitsschädlichen Ernährungsgewohnheiten in einigen Familien empfunden, die von den Eltern an die Kinder weitergegeben werden.

Über zwei Drittel der Zahnärzte stellen regelmäßig fest, dass sich vor allem der soziale Hintergrund auf die Mundgesundheit des Kindes auswirkt. Mehr als die Hälfte berichten von Schwierigkeiten, Eltern mit Migrationshintergrund in Bezug auf die Zahngesundheit ihrer Kinder zu motivieren.

Im Vordergrund stehen bei der eigentlichen Tätigkeit am Patienten die diagnostischen und die präventiven Leistungen. Invasive Maßnahmen werden wesentlich seltener durchgeführt. Dies gilt für beide Altersgruppen. Bei den Vier- bis Sechsjährigen steigt zwar der Anteil der invasiven Eingriffe, aber auch bei ihnen kommt der diagnostischen und beratenden Tätigkeit der höhere Stellenwert zu. Ein Grund sind wohl die damit einhergehenden Probleme: Berichtet wird, dass Kinder „oft zu spät kommen, erst mit Karies“, und dass „große Läsionen“ vorliegen, die eine „Füllungstherapie erschweren“.

Alles in allem engagieren sich 95 Prozent der Zahnärzte in der Prävention von Zahnerkrankungen jüngerer Kinder. Insgesamt erfolgt in den Zahnarztpraxen eine sehr detaillierte Diagnostik auch bei Kindern unter sechs Jahren. Präventive Maßnahmen werden in fast allen Praxen durchgeführt und haben vom Zeitaufwand her bei jungen Kindern einen höheren Stellenwert als therapeutische. Kinderzahnarztpraxen investieren naturgemäß in Diagnostik, Prävention und Therapie mehr Zeit und Aufwand, doch scheinen auch Allgemeinzahnarztpraxen in allen Bereichen gut aufgestellt zu sein.

Allerdings ist die Behandlung der Kinder nicht immer einfach. Zunächst ergeben sich Probleme, die vom Kleinkind selber ausgehen.

Barrieren werden vor allem in der geringen Compliance und den Ängsten der Kinder gesehen, wodurch die Behandlung erschwert oder sogar unmöglich gemacht wird – gerade bei Kindern unter drei Jahren. So konstatieren viele Zahnärzte einen über die mangelnde Compliance hinausgehenden Unwillen, alleine auf dem Behandlungsstuhl sitzen zu müssen und eine Abneigung gegen das Geräusch des Bohrers. Vor allem Zahnärzte, die sich in den vergangenen Jahren nicht auf dem Gebiet der Kinderzahnheilkunde fortgebildet haben, machten signifikant häufiger negative Erfahrungen, wenn es um die Einstellung der Kinder zum Erleben der „Umgebung Zahnarztpraxis“ sowie zur Behandlung geht.

Sind es bei sehr kleinen Kindern noch Probleme wie motorische Unruhe, die den Behandlungsablauf verlangsamen, werden mit zunehmendem Alter besonders psychologische Faktoren, wie Trotz oder Ungeduld, als störend empfunden.

Über die Hälfte der Zahnärzte erleben es indes nur selten, dass Eltern Füllungen im Milchgebiss als unnötig erachten oder die Extraktion einer Füllungstherapie vorziehen würden. Weniger als zehn Prozent berichten von einer solchen Einstellung. Bemängelt wird dagegen eine teils durch Falschwissen, teils durch Desinteresse verursachte, aus zahnmedizinischer Sicht falsche Grundeinstellung zur Kinderbehandlung. Was wiederum zu einer zu späten Erstvorstellung des Kindes führt – oft werden die Kinder erst mit Schmerzen in die Praxis gebracht. In über der Hälfte der Praxen wird regelmäßig beobachtet, dass Eltern ihre Kinder zur Behandlung ermutigen. Leider wird auch häufig über eine teils gut gemeinte, jedoch negative „Vorbereitung“ der Kinder auf den Zahnarztbesuch berichtet, die es dem Behandler erschwert, das Vertrauen der Kinder zu gewinnen: So haben die „Eltern die Zahnarztpraxis als negatives ‚Erziehungs- instrument‘ genutzt“ und häufig werden die Kinder „von Großeltern, Geschwistern, Eltern vorher (teils unbeabsichtigt) verängstigt: ‚Du brauchst keine Angst zu haben!‘, ‚Da passiert nichts Schlimmes‘“. Eine der größten Barrieren ergibt sich durch die Nervosität der Eltern. Über 90 Prozent der Zahnärzte erleben häufig, dass sich die Unruhe der Eltern auf das Kind überträgt.

Nicht nur vom Kind und von den Eltern, auch vom Zahnarzt können Probleme bei der Betreuung des Kindes ausgehen. Seine Einstellung zur Kinderbehandlung basiert nicht zuletzt auf seinem Wissen auf diesem Fachgebiet. Nach den Risikofaktoren für die Entwicklung einer frühkindlichen Karies befragt, gaben 90 Prozent der Zahnärzte Antworten, die dem aktuellen Stand der Forschung im Großen und Ganzen gut entsprechen. Dabei spielt es keine Rolle, ob sie vermehrt in der Kinderzahnheilkunde tätig oder fortgebildet waren – das Wissen erscheint bei allen gleich gut ausgeprägt.

Generell ist die Beanspruchung durch die Kinder wesentlich höher als bei erwachsenen Patienten. Sind die Eltern während der Behandlung dabei, vergrößert sich bei knapp einem Drittel der Zahnärzte die Belastung, bei nur elf Prozent führt ihre Anwesenheit zu einer Stressverringerung. Vor allem jüngere Zahnärzte lassen sich von den Eltern aus der Ruhe bringen. Unterdurchschnittlich niedrig wurde nur die Befundung beurteilt. Alle anderen Anlässe werden dagegen anstrengender als die Erwachsenenbehandlung empfunden, besonders die Schmerzbehandlung, die Pulpotomie und die Extraktion.

Ein letzter als problematisch empfundener Punkt ist der zeitliche Mehraufwand, der für die Kleinkindbehandlung benötigt, jedoch nicht entsprechend honoriert wird. Gefragt wurde hierzu nicht explizit, doch wurde dieser Aspekt mehrfach in den freien Textantworten thematisiert: Die Kinderbehandlung erfordere einen „hohen Zeit- und Personalaufwand ohne entsprechende Honorierungsmöglichkeit“ und es erfolge „keine entsprechende Anpassung des Kassenhonorars“.

Trotz oder gerade wegen der dargestellten Probleme ist die Kinderzahnheilkunde sehr gefragt: Über 80 Prozent der befragten Zahnärzte gaben an, sich in den vergangenen fünf Jahren in diesem Bereich fortgebildet zu haben, davon besuchten knapp 50 Prozent eine entsprechende Veranstaltung. Eine intensivere Fortbildung in Form eines Curriculums oder einer Spezialisierung zum „Zahnarzt mit Zusatzqualifikation in Kinder- und Jugendzahnheilkunde der DGK und DGZ“ hatten 17,7 Prozent abgeschlossen. Etwa die Hälfte aller fortgebildeten Zahn-ärzte gab an, im Anschluss mehr im Bereich Kinderzahnheilkunde getan zu haben, wobei sich davon fast zwei Drittel ohnehin schon länger intensiv mit Kinderbehandlung beschäftigt hatten. Wünsche für Fortbildungen existieren vor allem im Bereich der Kinderpsychologie und der Milchzahnendodontie.

Das Beratungsspektrum der fortgebildeten Zahnärzte ist wesentlich breiter, sie beraten signifikant häufiger und umfangreicher. Die Diagnostik ist gezielter auf Probleme wie Early Childhood Caries ausgerichtet, und anspruchsvollere Therapieformen werden häufiger durchgeführt als von den Kollegen, die sich nicht fortgebildet haben.

Das persönliche Belastungsempfinden der Zahnärzte bei unter Dreijährigen korreliert tendenziell und bei Vier- bis Sechsjährigen signifikant mit der Häufigkeit der Überweisungen. Je geringer die Belastung, desto seltener überweist der Zahnarzt. Wer seltener überweist, empfindet auch die Compliance der Kinder weniger häufig als eingeschränkt.

Einer der beiden am häufigsten genannten Gründe für eine Überweisung zum Fachkollegen ist die Non-Compliance der Kinder. Die Notwendigkeit zur Behandlung in Sedierung oder Narkose ist für viele Zahnärzte ein weiterer ausschlaggebender Grund – beides erfordert spezielles Fachwissen, spezielles Equipment und eine gute Zusammenarbeit mit Anästhesisten. Spezifische Behandlungen oder Erkrankungen spielen beim Überweisungsverhalten dagegen eher eine untergeordnete Rolle.

Die Frage nach der Kooperation mit Angehörigen anderer Berufsgruppen in Bezug auf die Kinderbehandlung wurde von 598 Zahnärzten, das sind knapp 70 Prozent, beantwortet, 30 Prozent machten keine Angaben. Wie der Tabelle auf Seite 61 zu entnehmen ist, halten über die Hälfte der Zahnärzte Kontakt zu Pädiatern sowie zu Lehrern, immerhin knapp ein Drittel auch zu Erziehern. Die meisten Schnittstellen ergeben sich zu Pädiatern und Erziehern. Zu Pädiatern haben vor allem Kinderzahnärzte im engeren Sinne sowie Zahnärzte, die sich in den vergangenen Jahren auf dem Gebiet der Kinderzahnheilkunde fortgebildet haben, signifikant häufiger Kontakt. Auch Zahnärzte in der „Kinderpraxis“ kooperieren eher mit Pädiatern, doch ist dieser Zusammenhang nicht signifikant. Mit Erziehern arbeiten vor allem Zahnärzte in Kinderzahnarztpraxen sowie fortgebildete und Zahnärzte aus den alten Bundesländern zusammen. Knapp ein Drittel der Zahnärzte unterhält keine Kontakte zu anderen Berufsgruppen in der Kinderbehandlung. Vor allem Zahnärzte, die sich in der Praxis eher weniger mit Kinderzahnheilkunde auseinandergesetzt haben, suchen hier signifikant seltener den Kontakt. In Großstädten kooperieren über 41 Prozent der Zahnärzte trotz der höheren Dichte verschiedener Fachrichtungen nicht mit anderen Berufsgruppen, das sind fast doppelt so viele wie in sehr ländlichen Gebieten. Die Erfahrungen, die die Zahnärzte in der Zusammenarbeit machen, sind in der Regel sehr positiv. Insgesamt empfinden über 76 Prozent die Kooperation als sehr gut oder gut, nur 0,8 Prozent haben schlechte oder sehr schlechte Erfahrungen gemacht. Der gute Eindruck bei dieser Zusammenarbeit erscheint sehr homogen – weder ist nur eine bestimmte Art Zahnärzte zufrieden, noch überwiegen die positiven Erfahrungen mit einer bestimmte Berufsgruppe.

Untersuchungen belegen eindeutig, dass die subjektive Lebensqualität bei kleinen Kindern mit unbehandelten kariösen Defekten sinkt: Je stärker der kariöse Befall, desto gravierender die negativen Auswirkungen auf das Leben sowohl des Kindes als auch der Eltern [Martins-Júnior et al., 2013]. Aufgrund der Schwere des Befalls und der mangelnden Kooperation der Kinder müssen Sanierungen häufig in Narkose vorgenommen werden. Dabei kann Karies mit einfachen Mitteln präventiv vermieden werden.

Problematisch ist in Deutschland allerdings, dass bis zum 30. Monat keine kariespräventiven Maßnahmen im kassenzahnärztlichen System vorgesehen sind. Gruppenprophylaktische Aktivitäten in Kindertagesstätten sind erst im Aufbau begriffen. Die aktuelle Erhebung belegt durch den hohen Response, dass die zahnärztliche Behandlung von Kleinkindern und die Prävention frühkindlicher Karies für Zahnärzte relevant sind.

Aus den Antworten lässt sich ablesen, dass mehrheitlich bei kleinen Kindern wesentlich weitreichendere und fundierte Ansätze zur Kariesprävention und -kontrolle durchgeführt werden als dies die Leistungspositionen der Untersuchung (01) und Frühuntersuchung (FU) vorsehen. Im Vordergrund stehen dabei die Aufklärung der Eltern zu Kariesursachen, Ernährungslenkung, Fluoridanamnese und Training der Mundhygiene beim Klein- kind mit fluoridhaltiger Kinderzahnpasta [Twetman, 2008]. Perspektivisch sinnvoll wäre, diese Maßnahmen flächendeckender und strukturierter umzusetzen, etwa durch eine „Frühuntersuchung“ vom ersten Zahn an. Aber auch aufsuchende Betreuungsansätze nach der Entbindung oder in der Kinderkrippe können wirksam sein [Kowash, 2006; Weiß, 2006].

Die Studie zeigt, dass die wissenschaftlich als evident nötigen Strukturelemente einer wirksamen Prävention bei kleinen Kindern bereits bei den Zahnärzten nachweisbar sind. Der präventive Ansatz bei der Karieskontrolle wäre auch erheblich gesundheitsfördernder, kindgerechter und kostengünstiger als der restaurative – und leichter flächendeckend sicherzustellen als eine Sanierung kariöser Zähne beim Kleinkind.

Im Ausblick ergibt sich daher die Notwendigkeit einer Verankerung praktischer Kompetenz zur Prävention und Kommunikation mit dem (Klein-)Kind und dessen Eltern in der Zahnarztausbildung an den Universitäten. Zu vermuten ist, dass die erkennbare Arbeitsspezialisierung einschließlich der bei jüngeren Kollegen häufigeren Überweisungen zum Zahnarzt mit Praxisschwerpunkt Kinderzahnheilkunde weiter fortschreitet. Damit können künftig die speziellen Bedürfnisse einer kleinen Gruppe von Kindern mit umfangreichem oder besonderem Behandlungsbedarf gedeckt werden. Primäres Ziel ist, die Erfolge der Kariesprävention im bleibenden Gebiss auf das Milchgebiss der kleinen Kinder zu übertragen. Dies ist zunächst vor allem durch eine begleitende Versorgungsforschung mit Fokus auf den Abbau vorhandener Barrieren bei der zahnärztlichen Behandlung kleiner Kinder, durch die konsequente Umsetzung von oralprophylaktischen Ansätzen im System, durch eine Optimierung der Ausbildung an den Universitäten im Bereich der Kinderzahnheilkunde und durch eine Intensivierung des Fortbildungsangebots abzusichern.

Dr. med. dent. Nele Kettler, IDZ Köln, undProf. Dr. med. dent. Christian Splieth,Universität Greifswald

Die Kinderbetreuung in der zahnärztlichen Berufsausübung hat im Hinblick auf die Kariesprophylaxe traditionell einen hohen präventionspolitischen Stellenwert und wird seit 20 Jahren immer weiter ausgebaut. Die Kleinkinder (0 bis 3 Jahre) leiden aber noch heute unter einer versorgungspolitischen Lücke – ein Sachverhalt, der unter dem Begriff der „Early Childhood Caries“ (ECC) in der epidemiologischen Forschung diskutiert wird –, obwohl gerade in dieser Altersspanne wichtige Grundlagen der Zahn- gesundheit gelegt werden können.

Die Autoren wollten einen systematischen Überblick über Erfahrungen und Probleme bei der zahnärztlichen Untersuchung und Behandlung kleiner Kinder aus der Sicht der Zahnärzte in Deutschland gewinnen. Dazu entwickelten sie einen Fragebogen, der die Ansichten und Wahrnehmungen der Behandler erfasst und erörtert, welches Diagnose- und Therapieverhalten sich daraus ergibt. Zum Thema Kinderbehandlung wurden 21 geschlossene und drei offene Fragen gestellt, darüber hinaus wurde die Soziodemografie der Teilnehmer erfragt. Insgesamt antworteten 874 Zahnärzte (Rücklaufquote: 43,3 Prozent. Ein akzeptabler Rücklauf, verglichen mit ähn-lichen Befragungen unter Zahnärzten.

Die gesamte Studie können Sie unterwww.idz-koeln.deherunterladen.