Die Alkoholkrankheit

„Ein Gläschen in Ehren kann niemand verwehren“ – diese „Volksweisheit“ ist passé: Denn rund 1,4 Millionen Menschen hierzulande sind alkoholabhängig, weitere zwei Millionen haben einen gesundheitsschädlichen Alkoholkonsum. Hinzu kommen 9,5 Millionen Menschen mit einem Risikokonsum an Alkohol. Bei ihnen ist die Diagnose einer Alkoholabhängigkeit (noch) nicht zu stellen, allerdings sind die Betreffenden von schweren körperlichen Erkrankungen wie etwa Leberschäden durch den Alkoholkonsum bedroht oder bereits betroffen oder durch soziale Folgen wie etwa den alkoholbedingten Verlust des Führerscheins. Damit haben insgesamt betrachtet rund 13 Millionen Menschen in Deutschland ein Alkoholproblem.

Die Zahlen verdeutlichen, dass Alkohol in unserer Gesellschaft ein ernst zu nehmender gesundheitlicher Risikofaktor ist. Die Alkoholabhängigkeit ist dabei die häufigste Suchterkrankung in Deutschland. Dies wird allerdings noch weitgehend negiert, was erklärt, dass nur rund neun Prozent der Betroffenen tatsächlich in Behandlung sind. Dass die Gefahren des Alkoholkonsums in weiten Teilen der Bevölkerung nicht erkannt werden, zeigt auch der mit 10,5 Litern hohe, durchschnittliche Pro-Kopf-Verbrauch/anno an reinem Alkohol in Deutschland, das im internationalen Vergleich damit im oberen Bereich liegt.

Von einer Alkoholabhängigkeit als psychiatrischer Erkrankung ist auszugehen bei einem starken, zum Teil übermächtigen Wunsch, Alkohol zu konsumieren, bei einer Einengung des Denkens und der Interessen auf den Alkoholkonsum sowie einer verminderten Kontrolle über die getrunkene Alkohol- menge, so heißt es in einer Informationsschrift der „Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen e.V.“ (DHS). Bei den Betroffenen besteht eine psychische Abhängigkeit, die sich oft unmerklich entwickelt. Häufig kommt es darüber hinaus zur Toleranz- entwicklung und zu Entzugserscheinungen, wenn der Alkoholkonsum reduziert wird, als Ausdruck einer körperlichen Abhängigkeit.

Entsprechend der ICD-10-Klassifikation ist eine Alkoholabhängigkeit zu diagnostizieren, wenn mindestens drei der folgenden Kriterien in den vergangenen zwölf Monaten erfüllt waren:

• Craving (unbezwingbares Verlangen nach Alkohol)

• Kontrollverlust beim Alkoholkonsum bezüglich Beginn oder Menge

• körperliches Entzugssyndrom beim Reduzieren der konsumierten Alkoholmenge

• Toleranzentwicklung gegenüber der Alkoholwirkung

• Einengung auf Substanzgebrauch und dadurch Vernachlässigung anderer Interessen

• anhaltender Alkoholkonsum trotz eindeutig schädlicher Folgen (gesundheitlich, psychisch oder sozial)

Von einem schädlichen Alkoholkonsum oder einem Alkoholmissbrauch ist auszu- gehen, wenn gewohnheitsmäßig Alkohol in größeren Mengen getrunken wird, um die positiven Wirkungen zu erleben, ohne dass jedoch ein übermächtiger zwanghafter Konsumwunsch oder Konsumzwang besteht. Ein riskanter Alkoholkonsum liegt vor, wenn Alkoholmengen konsumiert werden, die üblicherweise die Ausbildung von Erkrankungen erwarten lassen.

Die Resorption und Metabolisierung des Alkohols im Körper ist von Mensch zu Mensch etwas unterschiedlich. Bei den meisten Personen werden innerhalb von 75 Minuten nach der Alkoholaufnahme maximale Blutspiegel erreicht, wobei Frauen bei gleicher Alkoholaufnahme infolge des unterschiedlichen Verteilungsvolumens im Mittel um etwa 25 Prozent höhere Spiegel als Männer aufbauen. Üblicherweise wird der Alkohol bei Frauen allerdings auch etwas schneller wieder aus dem Blut eliminiert.

Die Metabolisierung erfolgt zu 90 bis 95 Prozent in der Leber, zu geringen Teilen auch in der Schleimhaut des Magens und des Dünndarms. Das Hauptenzym, das für den Alkoholabbau verantwortlich ist, ist die Alkoholdehydrogenase (ADH).

Die Alkoholwirkung beruht im Wesentlichen auf einer Verstärkung der hemmenden Wirkung des Neurotransmitters Gamma-Amino-Buttersäure (GABA) im Gehirn. Alkohol hat außerdem hemmende Wirkungen auf die glutami-nerge Signalübertragung, und bei chronischem Alkoholkonsum werden die NMDA-Rezeptoren im Gehirn hochreguliert. Auch andere Neurotransmittersysteme wie das serotonerge System sowie die Endorphine, also die körpereigenen Opioide, verändern sich unter Alkoholeinfluss.

Alkohol besitzt insgesamt durch die Veränderungen im Hirnstoffwechsel anxiolytische, sedierende und hypnogene Wirkungen, wobei die Effekte in ihrer Ausprägung und Intensität ebenfalls von Mensch zu Mensch unterschiedlich sein können.

Zur Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit kommt es durch das Zusammenspiel der beschriebenen spezifischen Substanzwirkungen des Alkohols gepaart mit biologischen Faktoren der jeweiligen Person sowie psychologischen Faktoren und auch dem Einfluss des soziokulturellen Umfelds.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat Risikokategorien für den täglichen Alkoholkonsum formuliert:

• Ein niedriges Risiko besteht demnach für Frauen bei einem durchschnittlichen Alkoholkonsum bis zu 20 Gramm täglich, bei Männern bis 40 Gramm täglich.

• Von einem mittleren Risiko ist auszugehen bei einem täglichen Alkoholkonsum von 20 bis 40 Gramm bei Frauen und 40 bis 60 Gramm bei Männern.

• Ein hohes Risiko ist gegeben beim Konsum von 40 bis 60 Gramm Alkohol täglich bei Frauen und 60 bis 100 Gramm bei Männern.

• Ein sehr hohes Risiko liegt vor, wenn der tägliche Alkoholkonsum bei Frauen im Mittel 60 Gramm und bei Männern 100 Gramm übersteigt.

Konkret bedeutet das, dass bei einem regelmäßigen Konsum von zwei bis drei Gläsern Wein pro Tag – das entspricht 40 bis 60 Gramm Alkohol – bei Frauen bereits von einem hohen gesundheitlichen Risiko auszugehen ist.

Ein regelmäßiger hoher Alkoholkonsum führt zur Schädigung verschiedenster Organe, angefangen bei der Leber über das Herz bis zum Gehirn. Alkohol ist damit ein Risikofaktor für ein ganzes Bündel unterschiedlicher Erkrankungen. Bei rund 30 Krankheiten wird ein direkter Zusammenhang zu Alkohol gesehen, bei 60 Erkrankungen besteht eine Assoziation. Unter anderem gehören dazu psychiatrische Erkrankungen wie Depressionen, Wahn- und Angststörungen, gastrointestinale Erkrankungen wie beispielsweise die Refluxösophagitis und eine Gastritis, Pankreaserkrankungen, eine alkoholinduzierte Osteopathie und selbstverständlich das Abhängigkeitssyndrom mit entsprechenden Verhaltensauffälligkeiten und auch kognitiven Folgen.

Die Alkoholabhängigkeit ist aber nicht nur mit einer erhöhten Morbidität, sondern auch mit einer erhöhten Mortalität assoziiert: Geschätzt wird, dass rund 73 000 Todesfälle pro Jahr hierzulande auf das Konto des Alkohols sowie den Überlappungsbereich eines hohen Alkohol- und Tabakkonsums gehen: Jeder achte Todesfall bei Männern und jeder 14. Todesfall bei Frauen zwischen 15 und 64 Jahren wird durch einen riskanten Alkoholkonsum zumindest mitverursacht.

Außerdem werden nach Angaben der DHS in Deutschland jährlich rund 238 000 Straftaten unter Alkoholeinfluss begangen, was etwa sieben Prozent aller Straftaten ausmacht. Bei rund 33 000 Verkehrsunfällen und damit rund neun Prozent ist Alkohol im Spiel und etwa 1 500 Personen kommen pro Jahr in Deutschland durch Verkehrsunfälle mit Alkoholeinfluss zu Tode. Außerdem werden jedes Jahr etwa 2 200 Kinder mit einer Alkoholembryopathie geboren.

Gut bekannt ist die schädigende Wirkung des Alkohols auf die Leber, wobei sich die akute, alkoholinduzierte Leberschädigung über die alkoholbedingte Fettleber und die alkoholische Steato-Hepatitis (ASH) in die Leberzirrhose entwickelt. Liegt erst einmal eine ASH vor, ist die Prognose erheblich eingeschränkt. Wird eine Abstinenz erwirkt, beträgt die Sieben-Jahres-Überlebensrate rund 80 Prozent.

Bei fortgesetztem Alkoholkonsum aber entwickeln 40 Prozent der Betroffenen eine Leberzirrhose, eine kurative Therapie ist dann nicht mehr möglich. Allerdings bildet sich auch bei einer Alkoholabstinenz bei rund 20 Prozent der ASH-Patienten im weiteren Verlauf eine Leberzirrhose aus. Zudem besteht ein erheblich erhöhtes Risiko für ein Leberzellkarzinom.

Dokumentiert ist weiter, dass Alkohol das Krebsrisiko im Bereich von Mund und Rachen, Kehlkopf und Speiseröhre erhöht, wobei offenbar eine direkte Dosis-Abhängigkeit besteht. Je höher also der Alkoholkonsum, desto höher auch das Krebsrisiko bei diesen Entitäten. Auch beim kolorektalen Karzinom, beim Leber- wie auch beim Pankreaskarzinom und sogar beim Mammakarzinom wird ein Zusammenhang zum Alkoholkonsum gesehen. Geschätzt wird, dass etwa zehn Prozent der Krebserkrankungen beim Mann und drei Prozent bei der Frau durch Alkohol getriggert sind.

Diese Angaben sind allerdings mit gewissen Unsicherheiten behaftet. Es ist vor allem schwer zu eruieren, ob Menschen mit niedrigem und moderatem Alkoholkonsum tatsächlich ein erhöhtes Krebsrisiko aufweisen. Das liegt daran, dass starke Trinker bei Befragungen oft einen weit niedrigeren Alkoholkonsum, als er in der Realität praktiziert wird, angeben. Bei der Datenauswertung entsteht dann jedoch der Eindruck, dass ein höheres Krebsrisiko der befragten Person auf einem niedrigen oder moderaten Alkoholkonsum basiert. Darauf wurde beim diesjährigen Europäischen Krebskongress in Wien hingewiesen. „Wenn viele starke Trinker angeben, nur wenig zu trinken, werden die Auswirkungen des starken Trinkens irrtüm- licherweise auf einen niedrigen bis mode- raten Alkoholkonsum übertragen“, erklärte dort Dr. Arthur Klatsky aus Oakland/USA.

Das Behandlungsziel bei der Alkohol- abhängigkeit ist eindeutig die Abstinenz. Allerdings ist dieses Ziel bekanntermaßen schwer realisierbar. Die Abstinenz klar als Behandlungsziel zu formulieren, kann für viele Betroffene sogar eine Hürde darstellen, mit der Behandlung überhaupt zu beginnen. Daher wird zunehmend versucht, in einem ersten Schritt den Alkoholkonsum der Betroffenen zumindest nachhaltig zu reduzieren, um damit möglichst den Weg in eine völlige Abstinenz zu bahnen.

Experten wie Prof. Dr. Joachim Körkel vom „Institut für Innovative Suchtbehandlung und Suchtforschung“, Nürnberg, plädieren deshalb dafür, Alkoholabhängige zieloffen zu behandeln, mit ihnen also offen und sanktionsfrei ihre künftigen Konsumabsichten zu vereinbaren und eine ihren Zielen angemessene Behandlung zu offerieren.

Konkret bedeutet dies, dass bei Patienten, die entsprechend motiviert oder zu motivieren sind, eine Abstinenzbehandlung erfolgt. Bei Menschen, die zu einer Abstinenz- behandlung nicht in der Lage oder nicht entsprechend motiviert sind, sollte nach Körkel allerdings eine Behandlung möglich sein, die darauf abzielt, den Alkoholkonsum zumindest einzudämmen und das möglichst nachhaltig. Durch ein solches, zieloffenes Vorgehen können letztlich mehr Menschen zu einer Veränderung ihres Trinkverhaltens gewonnen werden, so die Erfahrung des Suchtforschers.

Der Minderung des Alkoholkonsums dienen dann verhaltenstherapeutische Reduktionsprogramme wie etwa das sogenannte (selbst)kontrollierte Trinken, bei dem der Patient lernt, seinen Alkoholkonsum an selbst festgelegten Obergrenzen auszu- richten. „Pragmatisch betrachtet heißt das, dass der Betreffende jeweils für eine Woche im Voraus seine maximale tägliche oder seine maximale wöchentliche Trinkmenge sowie die Anzahl alkoholfreier Tage festlegt und einzuhalten versucht“, so Körkel.

Mithilfe solcher verhaltenstherapeutischer Programme lassen sich nach seinen Angaben Erfolgsquoten von durchschnittlich 65 Prozent erzielen, was in etwa der Erfolgsrate der Abstinenzprogramme entspricht. Das kontrollierte Trinken kann nicht selten über Jahre aufrechterhalten werden. Es ist zudem laut Körkel für zehn bis sogar 30 Prozent der Patienten der Einstieg in eine spätere Abstinenzbehandlung.

Unterstützt werden kann die Verhaltens-therapie durch Wirkstoffe wie Nalmefene, die das Opioidsystem im Gehirn modulieren und dadurch das Alkohol-Craving reduzieren.

In Studien gezeigt wurde, dass durch die Einnahme der Substanz die Zahl der Tage mit starkem Trinkverhalten (Heavy Drinking Days, kurz HDD) wie auch der gesamte Alkoholkonsum (Total Alcohol Consumption, kurz TAC) um 65 Prozent zu reduzieren sind.

Ob Alkoholabhängige nach der Alkohol-entgiftung abstinent bleiben oder rückfällig werden, lässt sich möglicherweise anhand einer Magnetresonanztomografie (MRT) des Gehirns vorhersagen. Denn Wissenschaftler der Charité Universitätsmedizin in Berlin haben zeigen können, dass Patienten, die rückfällig werden, offensichtlich struk-turelle wie auch funktionelle Auffälligkeiten im Gehirn aufweisen. Die Forscher haben eine Gruppe von 46 Alhokolabhängigen nach der Abstinenzbehandlung sowie eine gleich große Kontrollgruppe untersucht und die Bildgebung nach drei Monaten wiederholt. Zu diesem Zeitpunkt waren 16 Studienteilnehmer weiter abstinent, 30 waren rückfällig geworden. Es stellte sich heraus, dass die Rückfallpatienten einen verstärkten Verlust der grauen Substanz im Bereich des Vorderhirns aufwiesen und zwar in speziellen Hirnregionen, die mit der Verhaltensregulierung und der Emotionskontrolle in Zusammenhang stehen.

Die Messung elektrischer Signale ergab darüber hinaus, dass bei Rückfallpatienten andere Hirnregionen auf alkoholassoziierte Reize aktiv werden als bei weiterhin abstinenten Studienteilnehmern. Es reagieren insbesondere Hirnregionen, die in erster Linie mit der Aufmerksamkeitslenkung assoziiert sind. Bei weiterhin abstinenten Patienten werden dagegen Regionen im Gehirn aktiv, die unter anderem der Verarbeitung von Reizen zugeordnet werden, die Widerwillen hervorrufen. „Diese Besonderheiten bei den abstinent gebliebenen Patienten fungieren möglicherweise als Warnsignal und verhindern den potenziellen Rückfall bei einer Konfrontation mit Alkohol“, kommentiert Studienleiterin Dr. Anne Beck das Resultat.

In künftigen Studien soll nun unter anderem auch geprüft werden, ob eventuell genetische Mechanismen die beobachteten Veränderungen im Gehirn determinieren. Die Wissenschaftler hoffen, anhand solcher Untersuchungen besonders rückfallgefährdete Menschen identifizieren und gezielt therapeutisch unterstützen zu können.

Nach dem Bericht der „World Health Organiza-tion“ (WHO) ist die Alkoholerkrankung die psychiatrische Krankheit mit der global höchsten Prävalenz. Sie ist insgesamt mit einem signifikanten Anstieg multi- pler Begleiterscheinungen, von sozialer Abschottung bis hin zur manifesten Krebserkrankung, assoziiert. Der schädliche Alkoholgebrauch hat daher eine hohe gesundheits- und sozialpolitische Relevanz. Er wird jedoch von den Betroffenen und dem persönlichen Umfeld sehr häufig verharmlost und bagatellisiert oder sogar abgestritten (Koabhängigkeit).

Eine Früherkennung alkoholgefährdeter und -kranker Menschen, bevor ausge-prägte körperliche Folgeschäden und weitere psychosoziale alkoholbedingte Probleme entstehen, ist von großer Wichtigkeit. Insbesondere dann, wenn der Alkohol initial zum Angst- und Stressabbau konsumiert wird und so, oft lange unbemerkt und gesellschaftlich akzeptiert, die Gewöhnung und Abhängigkeit entsteht. Die adäquate Diagnostik und Behandlung der psychischen Erkrankung muss bei diesen Patienten neben der Suchtbehandlung berücksichtigt werden.

Es ist davon auszugehen, dass mindestens zwei Drittel aller Erwachsenen zumindest einmal im Jahr einen Zahnarzt aufsuchen. Dieser wird bei seinen Patienten im Rahmen der klinischen Routine im besten Fall eine schnelle Screening-Untersuchung bezüglich einer oralen Krebserkrankung durchführen. Neben Tabakmissbrauch und schlechter Mundhygiene ist der Alkoholabusus ein entscheidender Risikofaktor. Allerdings existieren derzeit – verglichen mit der Hygiene und dem Rauchen – kaum Prä- und Interventionsansätze. In einer Studie von Miller und Mitarbeitern aus dem Jahr 2006 stimmten immerhin 75 Prozent der Befragten überein, dass auch ein Screening nach Alkohol und eine diesbezügliche Beratung beim zahnärztlichen Besuch sinnvoll seien. Eine wichtige Voraussetzung einer solchen Untersuchung ist, dass es sich um eine zeitlich kurze Intervention – vielleicht auch durch das Assistenzpersonal – handelt. Nach vermehrtem (Menge und Frequenz) Alkoholkonsum muss gefragt werden, ohne jedoch verurteilend zu wirken. An oberster Stelle sollten Empathie und Motivation ohne Argumentieren oder Konfrontation stehen.

Den Patienten mit Alkoholabusus sollte weiterhin in einem Vergleich klargemacht werden, worin die qualitative und quantitative Diskrepanz zur Allgemeinbevölkerung besteht. Zusätzlich können beispielsweise Formulare mit Richtwerten ausgeteilt werden. Die Patienten müssen vor allem darüber aufgeklärt werden, dass das Risiko, Krebs im Mundraum zu bekommen, bei Alkoholkonsumenten um ein Vielfaches erhöht ist, auch wenn keine direkte Korrelation zwischen Menge und Risiko hergestellt werden kann.

Zusammenfassung

Es erscheint durchaus möglich, auch in der Zahnarztpraxis, in einer drei bis fünf Minuten dauernden Intervention die Patienten bezüglich ihres Alkoholkonsums zu befragen, aufzuklären und zu einer Abstinenz zu motivieren, insbesondere dann, wenn bereits Vorstufen von Mundschleimhautveränderungen erkennbar sind.

Univ.-Prof. Dr. Dr. Monika Daubländer

Leitende Oberärztin der Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie

Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie

Augustusplatz 2

55131 Mainz

daublaen@uni-mainz.de

Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

Harvard Medical School, Boston, USA

peer.kaemmerer@gmx.de