StrapazierterTeamgedanke

Stefan Grande

Das Bild vom Miteinander der Dentalfamilie scheint derzeit etwas angegriffen: Als Stein des Anstoßes für die Irritationen zwischen den beiden zahnärztlichen Körperschaften Bundeszahnärztekammer (BZÄK) und Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) als Vertreter der Zahnärzteschaft auf der einen Seite und den Vertretern des Zahntechnik-Handwerks auf der anderen Seite können wohl die jüngsten öffentlichen Äußerungen des Verbands der deutschen Zahntechniker Innungen (VDZI) angesehen werden. Dessen Äußerungen zum Thema Korruption bei Zahnärzten und -technikern lassen die ansonsten gute Kooperation zwischen beiden Berufsgruppen zum Wohl des Patienten ins Hintertreffen geraten.

Worum geht es? Bereits seit Langem ist Zahnärzten korruptives Verhalten verboten. Die entsprechenden berufsrechtlichen Verbotsnormen finden sich analog dem § 2 Absätze 7, 8 der Musterberufsordnung der BZÄK in den Berufsordnungen der Länder. Das sozialrechtliche Pendant ist in den §§ 73, 128 SGB V geregelt (siehe Kasten).

Im Rahmen der Diskussion um Korruption im Gesundheitswesen haben verschiedene Vertreter des (Zahntechnik-)Handwerks in jüngster Zeit gefordert, diese Regelungen ins Strafgesetzbuch aufzunehmen. So etwa der Präsident der Handwerkskammer Köln, Hans Peter Wollseifer, bei einer Veranstaltung am 14. Februar dieses Jahres in Köln, bei der auch Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr zugegen war.

Der Präsident des VDZI, Uwe Breuer, wandte sich unter anderem öffentlich gegen vertragliche Regelungen bei den Praxislaboren, die die Arbeitsbeziehungen zwischen Zahnärzten und Zahntechnikern betreffen. Nach seiner Ansicht würden sich die derzeit bestehenden Bestimmungen als ein Einfallstor für korruptives Verhalten zwischen Zahnärzten und -technikern erweisen.

Auf eine Anfrage der Abgeordneten Maria Klein-Schmeink (Bündnis 90/GRÜNE) an die Bundesregierung, ob diese Handlungsbedarf bei der Abgrenzung zulässiger und unzulässiger Kooperationen zwischen Zahnärzten und Dentallaboren sehe, hat sich die Regierung folgendermaßen geäußert:

Festzuhalten bleibe, dass bei den LZKen, bei den KZVen und bei der KZBV sowie bei deren Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen keine Hinweise auf korruptives zahnärztliches Verhalten eingegangen seien. Eventuelle Rückvergütungen beim Bezug zahntechnischer Leistungen seien, wenn sie vom Zahnarzt nicht an den Patienten (oder gegenüber der KZV) weitergegeben werden, unzulässig, unabhängig davon, ob sie vonseiten des Zahnarztes oder der Zahntechnikerseite initiiert wurden. Vor diesem Hintergrund sei eine sachliche Notwendigkeit für weitere Strafnormen nicht ersichtlich. Die fraglichen Sachverhalte seien bereits jetzt in der Regel als Betrug respektive Untreue strafrechtlich verfolgbar.

Breuer beklagte dennoch auf einer Pressekonferenz der Gesundheitshandwerke in München am 07. März 2013, dass eine vermeintliche „Dominanz des (Zahn-)Arztes“ in der Arzt-Patienten-Beziehung und gegenüber den anderen Leistungserbringern „das Risiko für Fehlentwicklungen erhöhe, die man unter den Stichworten Korruption und wirtschaftliche Vorteilsnahme zusammenfassen kann“. Auch sähen sich viele Gesundheitshandwerker „nicht selten den Versuchen der Einfluss- und Vorteilsnahme seitens der (Zahn-)Ärzteschaft ausgesetzt“. Die „immer weiter um sich greifende Vergewerblichung bei den Zahnärzten durch eine unhaltbare rechtliche Überdehnung des zahnärztlichen Praxislaborbegriffs muss in diesem Regelungszusammenhang konsequent unterbunden werden“, so Breuer.

Die Deutsche Handwerkszeitung zitiert den VDZI-Präsidenten folgendermaßen: Eine gesetzliche Vorschrift müsse sicherstellen, „dass es dem einzelnen Zahnarzt und dem Zahntechniker unmöglich ist, durch geeignete rechtliche Konstruktionen bei der Auftragsvergabe das Verbot der Vorteilsnahme und -gewährung zu umgehen“.

In einer Pressemitteilung zum Barmer-GEK-Zahnreport vom April 2013 kritisiert Breuer außerdem: „Seit den Zuzahlungseffekten bei Einführung des Festzuschusssystems im Jahr 2005, versuchen viele Versicherte mit ihrem Zahnarzt auf billige Zahntechnik auszuweichen. Dabei geht ein mittlerweile beträchtlicher Teil der Zahnärzte diesen Weg mit.“ Damit würden die Zuzahlungsprobleme des Versicherten von vielen Zahnärzten an die Zahntechniker weitergegeben, bei denen der Preisdruck „unerträglich verschärft“ wurde.

Hinzu komme eine „Risikobereitschaft“ von Teilen der Zahnärzte, „sich Billigzahnersatz aus dem Ausland zu beschaffen“. Die Folge: „Die zahntechnischen Meisterbetriebe werden zunehmend existenziell bedroht.“ Eine leistungsgerechte und faire Zusammenarbeit vor Ort gerate immer mehr „unter die Räder einer Hauptsache-Billig-Mentalität“.

Die Zahntechniker werden dabei vom Zentralverband des Deutschen Handwerks (ZDH) unterstützt. Dieser fordert explizit, dass der oben genannte Paragraf 128 des SGB V auch für Zahnärzte Anwendung finden sollte. Abweichend von der Herstellung zahntechnischer Leistungen für den eigenen Praxisbedarf, gebe es „ungeregelte Konstruktionen wie Praxislaborgemeinschaften mehrerer Zahnärzte oder Beteiligungen von Zahnärzten an zahntechnischen Laboren, die nicht mehr reiner Hilfsbetrieb für den Zahnarzt sind“.

Starke Worte, also. Doch die vom VDZI- Präsidenten angesprochene existenzielle Bedrohung vieler Zahntechnikbetriebe ist real – tatsächlich hat das Zahntechniker-Handwerk seit Jahren mit massiven wirtschaftlichen Problemen zu kämpfen. Erst kürzlich musste der VDZI eine weitere Hiobsbotschaft unter seinen Mitgliedern verbreiten, als er die jüngsten Umsatzdaten des Handwerks verkündete: Das erste Quartal dieses Jahres fiel im Vergleich zum vierten Quartal 2012 deutlich schlechter aus, von einem Minus von fast 14 Prozent ist die Rede. Es zeichne sich „weiterhin Stagnation mit rotem Vorzeichen ab“, so VDZI-Generalsekretär Walter Winkler.

Die Investitionsbereitschaft der Labors sei „weiterhin schwach“. Die überwiegend pessimistische Grundstimmung in vielen Laboren, die sich auch bei der Einschätzung der aktuellen Lage und bei den Personal-entscheidungen abzeichne, finde auch hier ihren deutlichen Ausdruck. Lediglich 23,3 Prozent aller Labore gaben an, im zweiten Quartal dieses Jahres investieren zu wollen.

Doch seit Jahren stagnieren die Umsätze im Zahntechniker-Handwerk. Dementsprechend schlecht ist die Stimmung bei den Mitgliedern wie auch bei den Innungen – bis zur Spitze im VDZI. Hier nur einige Aspekte:

• Laut Angaben des Statistischen Bundesamtes arbeiteten 2011 rund 67 000 Zahntechniker im deutschen Gesundheitswesen, im Jahr 2000 waren es etwa 70 000. Zum Vergleich: Das Statistische Bundesamt weist für 2011 etwa 69 000 Zahnärzte aus. Der Quotient Zahnärzte zu Zahntechniker lag damit 2011 bei etwa 1:1. In Relation zu anderen EU-Ländern ist Deutschland mit Zahntechnikern gut versorgt. Zu gut? Nach einer Studie des Council of European Dentists führt Deutschland, was die Zahntechnikerdichte angeht, die Liste an. In anderen Ländern verteilen sich weniger Zahntechniker auf die Zahnmediziner. Damit ist die Frage der Überversorgung aufgeworfen, wenn auf jeden behandelnd tätigen Zahnarzt etwa ein Zahntechniker kommt.

• Im Durchschnitt entfallen hierzulande 60 bis 70 Prozent der Kosten einer prothetischen Behandlung auf die Beschaffung des notwendigen Materials und die arbeitsintensive Leistung des Labors, das den Zahnersatz fertigt. Das zahnärztliche Honorar macht 30 bis 40 Prozent an den Gesamtkosten aus. Deutschland nimmt damit im europäischen Vergleich eine Sonderstellung ein, in anderen europäischen Staaten wie Frankreich oder Dänemark ist das Verhältnis umgekehrt.

• Die hiesige Kostenstruktur auf der einen und globalisierte Märkte auf der anderen Seite haben dazu geführt, Zahnersatz nicht mehr nur im Labor um die Ecke fertigen zu lassen. Auf Wunsch der Patienten und aus Kostengründen greifen Zahnärzte auch auf fremdländischen Zahnersatz zurück. Dieser kostet nur einen Bruchteil dessen, was man für Produkte „made in Germany“ aufwenden muss.

• In der Zahntechnik werden vermehrt computergestützte Verfahren eingesetzt. Vollkeramische Inlays, Kronen und Brücken können in CAD/CAM-Verfahren in einem Arbeitsgang in der zahnärztlichen Praxis selbst vorbereitet, produziert und ohne Wartezeiten eingesetzt werden.

Für die deutschen Zahntechniker bedeutet dies einen Auftrags- und Fertigungsverlust.

• Schleichend bemerkbar machen sich bei den Zahntechnikern auch die positive Entwicklung der Zahngesundheit der deutschen Bevölkerung in den vergangenen 20 Jahren und die Fokussierung der Zahnärzte weg von der Reparaturmedizin hin zur Prävention. Der Bedarf an Zahnersatz wird in immer höhere Lebensalter verschoben und tendenziell weiter abnehmen. Diese einerseits sehr erfreuliche Entwicklung ist gleich- bedeutend mit einer Marktsättigungskrise für die Branche.

Diese Entwicklungen waren auch Thema bei einem Forum des Deutschen Ärzteverlags im April dieses Jahres, wo sich Vertreter aus Zahnmedizin, -technik und Dentalindustrie über die Zukunft der Zahntechnik austauschten. Dort hieß es:

„Digitalisierung, Demografie und Nachwuchsmangel prägen die Perspektiven der Zahntechnik. Nicht unbedingt bedeuten CAD/CAM und der gesamte digitale Workflow eine erhebliche Bedrohung für die Zahntechnik. Sie muss sich diese Entwicklungen nur zu eigen machen – beginnend bei einer entsprechenden Ausbildung ihres Nachwuchses. Service ist das Schlüsselwort in der Kooperation zwischen Zahnarzt und -techniker.“ Das auf Wirtschaftlichkeit getrimmte System der GKV werde „hohe Zahntechnikkosten künftig nicht mehr tolerieren“. Zudem werde es weniger Labors geben, „diese aber produzieren mehr Masse“.

Die Industrie werde weiter als Konkurrent für die Zahntechnik auftreten, industriell gefertigter Zahnersatz bleibe fester Bestandteil des Marktes. Die Zahntechnik müsse sich daher einstellen „auf den Spagat zwischen qualitativ hochwertigem und sozialverträglichem Zahnersatz“.

Als Ergebnis bleibt: Das deutsche Zahn-technik-Handwerk befindet sich in einer schweren Strukturkrise mit unterschied- lichen Ausprägungen. Vor diesem Hintergrund sind auch die oben genannten Vorwürfe des VDZI-Präsidenten zu sehen. Breuers Äußerungen fallen in eine Zeit, in der in der Öffentlichkeit und in der Gesundheitspolitik ohnehin das Thema Korruption im Gesundheitswesen leidenschaftlich diskutiert wird.

Alle Parteien im deutschen Bundestag sind sich darin einig, Korruption zu ahnden, nur über das Wie wird gestritten. Die Oppositionsparteien möchten dies über das Strafgesetz regeln. Der Bundestag aber hat mit den Stimmen der Koalition erst am 26. Juni beschlossen, erweiterte Korruptions-Regelungen ins SGB V zu übernehmen.

Ob dies Bestand haben wird, ist fraglich: Da die Rot-Grün regierten Bundesländer Bahrs Gesetzesvorhaben ablehnen, können sie es im Bundesrat noch zu Fall bringen.

In dieser politischen Gemengelage hatten BZÄK und KZBV in jüngster Zeit des Öfteren Gelegenheit, ihre Positionen zum Thema Korruption darzulegen. So waren sie etwa im April dieses Jahres in den Gesundheitsausschuss des Bundestags geladen, um ihre Sicht darzustellen.

Die Anhörung zu den Änderungsanträgen der Koalition fand im Rahmen der Beratungen zum Präventionsgesetz statt. Dabei betonten beide, dass sie korruptives Verhalten von Zahnärzten im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit prinzipiell nicht hinnehmen und sanktionieren. Gegenüber korruptivem Verhalten gelte in der Zahnärzteschaft das Motto „zero tolerance“. Im Bereich der (vertrags-)zahnärztlichen Versorgung existierten bereits ausreichende Sanktionsnormen zum Schutz des durch Korruption gefährdeten Vertrauens in eine unbeeinflusste, allein an den Aspekten der zahnmedizinischen Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit orientierten Behandlung durch (Vertrags-)Zahnärzte.

Soweit darüber hinaus eine weitere Strafnorm als erforderlich angesehen werden sollte, kann sich diese nicht auf die Behandlung GKV-Versicherter beschränken. Sinnvoll sei dann nur eine allgemeine Regelung im Strafgesetzbuch, die sich nicht auf den Bereich der Gesundheitsversorgung beschränkt, sondern alle freien Berufe umfasse.

Auch die BZÄK hat bereits mehrfach unterstrichen, dass korruptives Verhalten im Gesundheitswesen nicht zu tolerieren ist und bereits jetzt auf der Basis bestehenden Berufsrechts durch die Landeszahnärztekammern geahndet wird. Dem Zahnarzt sei korruptives Verhalten bereits jetzt berufsrechtlich nicht gestattet. „Nach Auffassung der BZÄK ist die Schaffung eines Straftat- bestands auch für Zahnärzte nicht erforderlich“, heißt es.

Lediglich punktuelle Veränderungen seien notwendig, um die funktionierende Arbeit der zahnärztlichen Selbstverwaltung effektiver zu gestalten und um gegen mögliche Korruption wirksam vorzugehen. Die geschaffene Rechtsgrundlage zur Datenübermittlung von KZVen an die LZKen bei berufsrechtlichen Verdachtsmomenten sei da ein richtiger und wichtiger erster Schritt.

Jeder approbierte Zahnarzt unterliegt dem jeweiligen Berufsrecht der Länder und damit der Aufsicht der jeweiligen (Landes-) Zahnärztekammer, so die BZÄK. Eine der Regelung der Musterberufsordnung der Bundeszahnärztekammer entsprechende Norm findet sich in nahezu allen Berufsordnungen der (Landes-)Zahnärztekammern wieder.

Den (Landes)Zahnärztekammern stünden durch die jeweiligen Kammer- und Heilberufsgesetze der Länder effiziente Sanktionsmaßnahmen zur Verfügung, um je nach Schwere das Fehlverhalten einzelner Mitglieder zu sanktionieren. Die damit verbundenen Sanktionen erstreckten sich von Disziplinarmaßnahmen der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und Zahnärztekammern über die Zulassungsentziehung bis hin zum Approbationsentzug.

Diese Sanktionen, so die BZÄK, gingen in ihren Auswirkungen auf den (Vertrags-) Zahnarzt über Sanktionen nach dem Strafgesetzbuch deutlich hinaus, da diese für den (Vertrags-)Zahnarzt einem Berufsverbot gleichkommen könnten. Die bestehenden berufs- und sozialversicherungsrechtlichen Verbotsnormen würden von den KZVen und Zahnärztekammern engmaschig überwacht.

Dass die zahnärztliche Selbstverwaltung in diesem Bereich sehr gut funktioniere, zeige der Umgang mit dem Fall „Globudent“ aus dem Jahr 2002, bei dem die zahnärztliche Selbstverwaltung und die beteiligten Staatsanwaltschaften vorbildlich zusammengearbeitet hätten. Die in den Fall verwickelten Zahnärzte seien sowohl strafrechtlich als auch berufsrechtlich belangt worden. Dies reichte vom Entzug der vertragszahnärzt- lichen Zulassung bis zum Approbations- entzug, was de facto einem Berufsverbot gleichkommt.

Frühzeitig sind die (Landes)Zahnärztekammern in den Dialog mit den Innungen getreten, um gemeinsam eine sinnvolle, effektive und dem Patientenwohl dienende Zusammenarbeit zwischen Zahnärzten und Zahntechnikern zu fördern und zu gewährleisten. Auch vonseiten der KZBV wird parallel auf Bundes- und Landesebene das Gespräch mit dem Verband und den einzelnen Innungen gesucht. BZÄK und KZBV betonen gegenüber dem VDZI, dass die Zahnärzteschaft ein vitales Interesse an der Bekämpfung korruptiver Verhaltensweisen habe, da ein solches Verhalten das für jede Behandlung erforderliche Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Zahnarzt sowie die Qualität respektive die Wirtschaftlichkeit der Behandlung beeinträchtigen könne.

Daher sei auch beispielsweise in Schreiben der Landes-KZVen an die Zahntechniker-Innungen in den verschiedenen Bundesländern dazu aufgefordert worden, dass die Innungen „Ross und Reiter“ nennen und Fälle benennen, in denen (vermeintlich) korruptives Verhalten eine Rolle spielt. Das bisherige Ergebnis ist mager: Keine der angeschriebenen Innungen konnte derartige Vorfälle nennen. Ein Klima des Misstrauens in Form eines Generalvorwurfs schaffen zu wollen, ist nach Ansicht der zahnärztlichen Körperschaften ein politisch falscher Ansatz und gefährde mutwillig und ohne nachvoll- ziehbaren Grund eine gute Partnerschaft, die die wesentliche Grundlage für eine qualitativ hochwertige, wohnortnahe und flächendeckende Versorgung der Bevölkerung mit Zahnersatz ist.

Beide Körperschaften zeigten sich überzeugt, dass die Mehrheit der Zahntechniker in Deutschland diesen Appell unterstütze.

Mit pauschalen Korruptionsverdächtigungen setze man nicht nur die Zahnärzte einem Generalverdacht aus, die Angriffe fielen aufgrund fehlender Differenzierung in der breiten Öffentlichkeit auf die gesamte Dentalbranche inklusive der Zahntechniker negativ zurück.

Der VDZI jedoch reagierte recht brüsk auf das Gesprächsangebot. In einem Schreiben des Verbands an die KZBV ist gar von einem „Zahntechniker-Bashing“ die Rede. Die Bitte, konkrete Fälle zu (be-)nennen, wird vom VDZI mit„kriminalistisch angehauchtem Abfragen“ gleichgesetzt. Weder von einem Zahnarzt noch von einem Zahntechniker könne erwartet oder verlangt werden, „Kollegen anzuschwärzen“. Vielmehr sehe der VDZI weiterhin Konkretisierungs- und Handlungsbedarf. „Insbesondere weil veröffentlichte Forschungs- und Umfrageergebnisse der Politik gezeigt haben, dass weite Teile der Leistungserbringer, auch bei der befragten Zahnärzteschaft und den Zahntechnikern, über die einschlägigen berufsrechtlichen Pflichten und Grenzen im wirtschaftlichen Handeln entweder nicht Bescheid wissen oder aber diese schlicht ignorieren“, so der VDZI.

Sowohl in den Landes-KZVen als auch auf Bundesebene ist der Brief, wie es heißt, „mit Verärgerung und Unverständnis“ aufgenommen und als Affront gewertet worden. In seiner Not versuche der VDZI zu offensichtlich, einen Keil sowohl zwischen die zahnärzteschaftlichen Institutionen BZÄK und KZBV als Vertreter der deutschen Zahnärzteschaft als auch zwischen Zahnärzte und Zahntechniker zu treiben.

Das zahnärztliche Berufsrecht untersagt, sich für die Verordnung, die Empfehlung oder den Bezug von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln sowie Medizinprodukten für Patienten eine Vergütung oder sonstige vermögenswerte Vorteile für sich oder Dritte versprechen zu lassen oder anzunehmen. Ebenso ist es berufsrechtlich nicht gestattet, für die Zuweisung und Vermittlung von Patienten ein Entgelt zu fordern oder andere Vorteile sich versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren.

Vertragszahnärzten ist es sozialrechtlich zudem nicht gestattet, sich durch die Zuweisung von Versicherten „ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile zu versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren“. Als Zuwendungen gelten „auch die unentgeltliche oder verbilligte Überlassung von Geräten und Materialien, ... die Gestellung von Räumlichkeiten oder Personal oder die Beteiligung an den Kosten hierfür sowie Einkünfte aus Beteiligungen an Unternehmen von Leistungs-erbringern, die Vertragsärzte durch ihr Verordnungs- oder Zuweisungsverhalten ... beeinflussen“. Im zahnärztlichen Alltag kommt diese gesetzliche Regelung bei Praxislaboren zum Tragen.