Freiberuflichkeit versus Reglementierung

Eingangs der Tagung hielt der Vorstandsvorsitzende der KZBV, Dr. Wolfgang Eßer, fest, dass angesichts der Vielzahl von Maßnahmen, die (Zahn-)Medizinern hierzulande vom Gesetzgeber beim Thema Qualität, Qualitätsmanagement (QM) und Qualitätssicherung vorgeschrieben werden, so nach und nach der Eindruck entstehe, die strengen Qualitätskriterien seien unverhältnismäßig. Das allerdings sei zu kurz gedacht: Denn mit dem Thema QM seien nicht nur (Zahn-)Ärzte und deren Körperschaften in die Verantwortung genommen, auch sei QM nicht nur unter dem Aspekt der Versorgungsverbesserung und der Ausweitung der Patientenrechte zu sehen. Die Qualität von Behandlungen werde immer mehr in der Öffentlichkeit diskutiert, die Debatte darüber finde zunehmend vor dem Hintergrund einer Tendenz zur verstärkten Ökonomisierung medizinischer Leistungen statt.

Dabei würden Qualitätskriterien mittlerweile immer mehr als ein Aspekt der Honorierung ärztlicher Leistungen ins Spiel gebracht. Daneben spielten die vom Gesetzgeber beschlossenen Schritte hinsichtlich einer Fehlervermeidungskultur im Gesundheitswesen eine Rolle.

Was beim Thema QM ehedem zur Kernkompetenz der Selbstverwaltung zählte, habe sich in eine „Beteiligung“ bei der Gestaltung des Themas gewandelt, so Eßer. Die in den vergangenen Jahren vollzogene Versozialrechtlichung bedeute, dass es hier einen schleichenden Prozess gegeben habe, bei dem es zu einer Verlagerung der Zuständigkeiten gekommen sei.

Heute sei vor allem der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dafür zuständig, das Thema gesundheitspolitisch anzugehen, weniger die verschiedenen Akteure der Selbstverwaltung an sich (siehe Kasten). Dies sei eine permanente Aushöhlung der Selbstverwaltung, so Eßer. Der Zahnärzteschaft werde nur noch eine untergeordnete Rolle zugestanden. Er regte daher an, als verfasste Zahnärzteschaft eine ernsthafte Diskussion über das Selbstverständnis des Berufsstands zu führen.

Auch müsse die Zahnärzteschaft bereits bestehende sektorspezifische Aktivitäten des Berufsstands, die Qualität zahnmedizinischer Versorgung zu sichern, mehr verdeutlichen. „Wir müssen als Berufsstand Position beziehen. Es ist besser, das Pferd zu reiten als mit ihm durch die Manege geschleppt zu werden.“ QM könne für die Zahnärzte in den Praxen einen erkennbaren Nutzen leisten, eine erkennbare Hilfe sein und dürfe nicht nur als Bürokratiemonster wirken.

Der Tagungsleiter Dr. Holger Weißig, Vorstandsvorsitzender der KZV Sachsen, wies auf das Spannungsverhältnis zwischen gesetzlicher Normgebung einerseits und dem von den Kollegen aufzubringenden Verständnis hierfür hin.

Zwar müsse die Zahnärzteschaft – und hier vor allem die KZBV und die Landes KZVen – die vom Gesetzgeber formulierten Erwartungen hinsichtlich der Sicherung der Qualität medizinischer Leistungen erfüllen. Doch dies sei nicht nur Sache der Politik, auch die Selbstverwaltung im Allgemeinen und die Zahnärzteschaft im Speziellen sähen es als ureigenste Aufgabe an, Patienten die qualitativ bestmögliche Versorgung zukommen zu lassen.

Die Zahnärzte müssten viel mehr nach außen tragen, wie man sich schon selbst um die Qualität zahnmedizinischer Leistungen kümmert. Vor allem die Skepsis „von außen“, so Weißig, sei die Triebfeder für den Gesetzgeber, neue Anforderungen zu stellen. „Wir müssen viel mehr zeigen, dass Zahnärzte es ernst meinen mit Qualität und deren Absicherung.“

Prof. Rainer Pitschas von der Deutschen Universität für Verwaltungswissenschaften, Speyer, beleuchtete das zahnärztliche Qualitätsmanagement als rechtlichen Auftrag tiefer und sprach von einem existenten „System der gegenseitigen Kontrolle in einem freien Beruf“. Die KZVen müssten sich fragen, inwieweit sie bereit seien, in der allseits zu beobachtenden Datensammelwut, Daten weiterzugeben angesichts des besonders geschützten Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient und der Schweigepflicht, der Mediziner unterliegen würden.

Generell würden sich bei dem Thema eine staatliche Verantwortlichkeit für Qualität im Gesundheitswesen und eine freiberufliche Verantwortung gegenüberstehen. Da der Staat als Souverän nichts ausrichten könne, wenn es zu Beschwerden und Fehlern in der Medizin kommt, kümmere er sich mittels einer sozialstaatlichen Verantwortlichkeit um Patienteninteressen und bemühe sich, Mindeststandards in der Behandlung zu etablieren. Im Mittelpunkt eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements stehe somit die Stärkung der Patientensicherheit.

Hierzu zählten auch die Stärkung eines Risiko- und Fehlermanagements als Elemente des QM. Insgesamt ergebe sich ein recht unübersichtliches Bild der Qualitätsvorsorge in der GKV, so Pitschas. Sie beruhe auf einer Kombination von staatlichem Recht, Selbstverwaltung, berufsständischen Aktivitäten und wissenschaftlicher Entwicklungen.

Zur Rolle der Evidenz in der Zahnmedizin informierte Prof. Dr. Franz Porzsolt vom Fachbereich Versorgungsforschung und Klinische Ökonomik des Universitätsklinikums Ulm. Porzsolt kritisierte, dass die Gesundheitsversorgung hierzulande häufig ineffizient sei, weil man zwar die Kosten aber nicht den wirklichen Patientennutzen der medizinischen Leistungen kenne.

Der Nutzen einer Therapie liege wesentlich auch darin, ob dieser aus Sicht des Patienten so empfunden wird. Der Therapienutzen sei daher nicht nur unter idealen Studienbedingungen ein abstraktes Kriterium, sondern müsse gerade „im Alltag“ feststellbar sein.

Als Beispiel monierte Porzsolt Unschärfen von Begriffen in wissenschaftlichen Arbeiten.

Er zeigte, dass viele Meta-Analysen Fehler enthalten, verursacht etwa durch unklare Fragestellungen oder durch die Wahl verschiedenartiger Populationen. Oft seien Meta-Analysen nur ein Sammelsurium von Daten, bei denen jene herausgegriffen werden, die die These der Autoren stützen.

Dies seien keine wissenschaftliche Analysen, „sondern Beckenbauer-Studien nach dem Motto: ’Jetzt schaun mer mal, dann sehn mer scho.’“ Was heute als Evidenz daherkommt, sei oft Unsinn. Den Ergebnissen von Meta-Analysen sollte dann allerdings normative Bedeutung zukommen, wenn die Validität der Ergebnisse bestätigt sei.

Die Leiterin der Abteilung Qualitätsförderung bei der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, Petra Corvin, referierte über die wesentlichen Instrumente, mit denen QM umgesetzt werden kann und über die Etablierung von Risiko- und Fehlermanagement in der Praxis.

Angesichts der Vielzahl der Aufgaben, die im Bereich des QM bestehen, beruhigte sie: Die Zahnärzte müssten sich keine Sorgen machen, in den Praxen würde dies als Selbstverständlichkeit im Rahmen der Praxisführung bereits in vielfacher Weise um-gesetzt. Corvin: „QM wird in den Praxen bereits gelebt.“