Auch für Minderjährige anteilig

Ein minderjähriger Kassenpatient litt an einer genetisch bedingten Zahnschmelzbildungsstörung, wodurch es zu starker Abrasion kam. Die vom behandelnden Zahnarzt als erhaltungswürdig mit weitgehender Zerstörung bewerteten Zähne sollten Kronen aus Edelstahl mit keramischer Vollverblendung erhalten.

Die Krankenkasse genehmigte den Heil- und Kostenplan (HKP) unter Fristsetzung und bewilligte einen Festzuschuss.

Der Patient sah hierin eine ungerechtfertigte Verweigerung einer Gesamtkostenübernahme. So sei bei medizinischen Hilfsmitteln (zum Beispiel Hörgeräten) für Minderjährige grundsätzlich kein Eigenanteil vorgesehen, sondern es werde stets voll erstattet.

Das BSG hat die Klage auf volle Kostenübernahme abgewiesen. Vorliegend sei der Tatbestand eines über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatzes gegeben. In solchen Fällen komme auch in Härtefällen nach dem Gesetz von vornherein nur eine Verdoppelung des Festzuschusses in Betracht. Eine Härtefallregelung sei jedoch wegen des väterlichen Einkommens ohnehin nicht gegeben.

An der Verfassungsmäßigkeit der beschränkten Kostenübernahme hatte das BSG keinen Zweifel. Ein Vergleich zwischen verschiedenen Leistungsbereichen scheide mangels Vergleichbarkeit aus, so dass eine Gleichbehandlungsprüfung nur innerhalb des Leistungsbereichs „Zahnersatz“ erfolgen könne.

Insoweit habe der Gesetzgeber aber ein weites Ermessen, wie er den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung und etwaige Härtefalltatbestände konzipiert.

BundessozialgerichtUrteil vom 7. Mai 2013Aktenzeichen: B 1 KR 5/12 R