Blickdiagnostik in der Praxis

Neben Wissen und Erfahrung spielt die auf Beobachtung basierende Intuition eine wichtige Rolle bei der Einschätzung der klinischen Relevanz der wahrgenommenen Eindrücke [Tischendorf, 2008]. Die Fähigkeit, ein klinisches Erscheinungsbild intuitiv zu erfassen, es mit früheren Erfahrungen abzugleichen und in kurzer Zeit ein (hoffentlich) richtiges Urteil abzugeben, ist Bestandteil der ärztlichen/zahnärztlichen „Kunst“. Sie wird durch Übung und Erfahrung gefördert und stützt sich überwiegend, jedoch nicht ausschließlich auf die visuelle Wahrnehmung. Auch akustische, haptische und olfaktorische Eindrücke sind von diagnostischer Relevanz [Bickley, 2012].

Gezielte Fragen liefern Aufschluss darüber, ob die im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung entdeckten Befunde den Patienten bekannt und möglicherweise bereits durch den betreuenden Hausarzt abgeklärt sind. Ist dies nicht der Fall, empfiehlt es sich, Patienten auf die Notwendigkeit einer weiteren Abklärung hinzuweisen und gegebenenfalls den betreuenden Hausarzt kurz zu informieren.

Ziel dieses Beitrags ist, paradigmatisch auf eher seltene Veränderungen hinzuweisen, die aber möglicherweise von vitaler Bedeutung für die betroffenen Patienten sind, ebenso auf häufige Befunde, die meist harmlos und nur selten von klinischer Relevanz sind. Selbstredend muss eine solche Aufzählung fragmentarisch bleiben und kann keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben.

Bewusst verzichtet wurde auf die Darstellung von Befunden im Bereich der Mundhöhle als dem ureigenen zahnärztlichen Kompetenzbereich. Weiterhin beschränkt sich die Darstellung auf Veränderungen im Bereich von Kopf und Hals sowie der Unterarme und der Hände, also den bei der zahnärztlichen Behandlung üblicherweise einsehbaren Körperregionen.

###more### ###title### Die Anamnese ###title### ###more###

Die Anamnese umfasst – soweit nicht ohnehin bekannt – wichtige Vor- oder Grunderkrankungen (zum Beispiel Virushepatitis, Osteoporose, Diabetes mellitus oder Malignome), Allergien, Raucherstatus und die aktuelle Einnahme von Medikamenten. Ein besonderes Augenmerk sollte hierbei auf die Einnahme oraler Antikoagulantien, Bisphosphonate, Zytostatika oder Kortiko-steroide gelegt werden.

Eine reduzierte Gestik und Mimik kann Ausdruck einer Parkinsonerkrankung oder einer anderen neurologischen Grunderkrankung sein, ebenso wie Tremor, ein kleinschrittiger Gang mit reduzierter oder auch mit überschießender Motorik. Teilparesen von Extremitäten, eine zentrale Fazialislähmung (Stirnast meist erhalten), Stimm- und Sprachstörungen oder auffällige Wortfindungsstörungen sind mögliche Residuen eines Schlaganfalls. Eine etwaige Fehlorientierung zu Ort, Zeit, Person oder Situation als mögliches Symptom einer Demenz oder eines Delirs kann meist in einer kurzen Unterhaltung festgestellt werden, ebenso eine grobe Einschätzung von Affekt, Stimmungslage und kognitiver Kompetenz.

Die orientierende Inspektion umfasst die Beurteilung von Kopf und Gesicht, des äußeren Ohres sowie der Augenlider und der Skleren.

Abklärungsbedürftige Befunde: Ein intensiver Haut- und Sklerenikterus (Abbildung 1) ist kaum zu übersehen. Ursächlich verantwortlich sind Erkrankungen, die mit einer Erhöhung des Bilirubin im Serum 2mg Prozent einhergehen. Bei dem gezeigten Patienten lag der Bilirubinwert deutlich über 20 mg Prozent und wurde durch eine medikamentös bedingte Leberschädigung ausgelöst. Akute Virushepatitiden, angeborene Bilirubinstoffwechselstörungen, eine gesteigerte Hämolyse oder eine mechanische Gallenabflussbehinderung durch Konkremente oder Tumoren können ebenfalls mit einem Ikterus einhergehen. Ein diskreter Ikterus zeigt sich häufig nur an den Augenbindehäuten und wird bei Fehlen sonstiger Symptome von den Betroffenen häufig nicht oder mit deutlicher Verzögerung wahrgenommen.

Auch zervikale Lymphknotenschwellungen werden, vor allem dann, wenn sie schmerzlos verlaufen, von Patienten oft erstaunlich lange toleriert, bis eine ärztliche Beratung in Anspruch genommen wird. Abbildung 2 zeigt ein derbes, unverschiebliches, hinter dem linken Kieferwinkel lokalisiertes und seit mindestens drei Monaten bestehendes Lymphknotenpaket bei einem 67-jährigen Mann. Die histologische und die klinische Abklärung ergaben das Vor-liegen eines Hodgkin-Lymphoms. Eine deutlich über dem Hautniveau liegende und geschlängelt verlaufende Arteria temporalis kann eine harmlose Gefäßvariante darstellen (Abbildung 3).

Ist sie jedoch induriert und schmerzhaft tastbar, besteht der Verdacht auf das Vor- liegen einer Arteriitis temporalis (Morbus Horton). Diese ist häufig mit einer Polymyalgia rheumatica assoziiert (Myalgien im Schulter- und Beckengürtel, allgemeines Krankheitsgefühl) und tritt in der Regel nach dem 50. Lebensjahr auf. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Unbehandelt drohen eine irreversible Erblindung oder ein apoplektischer Insult. Schon der Verdacht auf das Vorliegen einer Arteriitis temporalis erfordert die weitere Abklärung durch Labor (BSG, CRP), Histologie und Gefäßdoppleruntersuchung sowie die unverzügliche Einleitung einer medikamentösen Therapie mit Steroiden.

In Abbildung 4 imponiert eine deutliche Jugularvenenstauung. Eine prominente Vena jugularis ist im Liegen (vor allem bei schlanken Patienten) häufig zu beobachten, verschwindet aber in aller Regel, sobald eine aufrechte Körperposition eingenommen wird. Persistiert sie jedoch, ist sie Ausdruck einer oberen Einflussstauung. Häufig klagen die betroffenen Patienten über Atemnot bei geringer Belastung oder im Liegen. Die Ursache ist ein behinderter Bluteinstrom in den rechten Herzvorhof, hier durch eine dekompensierte Herzinsuffizienz.

Seltener ist ein mechanisches Einstromhindernis – durch raumfordernde mediastinale oder thorakale Tumoren – Ursache einer oberen Einflussstauung. Patienten im fortgeschrittenen Stadium einer Lungenerkrankung nehmen zur Linderung ihrer Atemnot häufig eine sitzende Position ein, um den Einsatz der Atemhilfsmuskulatur zu ermöglichen. Diese Patienten tolerieren eine liegende Position (auch bei zahnärztlicher Behandlung) schlecht.

Abbildung 5 zeigt einen Patienten mit einer schwergradigen chronisch obstruktiven Lungenerkrankung infolge langjährigen Nikotinabusus. Durch Aufstützen der Unterarme werden die Atemhilfsmuskeln (unter anderem M. sternocleidemastoideus und M. pectoralis) aktiviert und erleichtern die Inspiration. Typisch sind die ausgeprägten supraclaviculären Einziehungen.

Auf Abbildung 6 sind Hämatome unterschiedlichen Alters und Prellmarken im Gesichtsbereich bei einer 88-jährigen Pflegeheimbewohnerin zu sehen. Ursache sind meist Sturzereignisse (häufig unter dem Einfluss von sedierenden Medikamenten). Seltener sind Herzrhythmusstörungen oder ein Blutdruckabfall bei raschem Aufstehen Auslöser von Stürzen. Verletzungen dieser Art können auch durch Fremdeinwirkung entstehen.

Das maligne Melanom (Abbildung 7) ist ein frühzeitig lymphogen und hämatogen metastasierender Tumor mit hauptsächlicher Lokalisation im Bereich des Rückens, der Brust und der Extremitäten. Die Farbintensität reicht von tiefbraun bis blauschwarz. Auch der Verdacht auf das Vorliegen eines malignen Melanoms erfordert eine umgehende dermatologische Abklärung. Das Basaliom ist der häufigste maligne Hauttumor (Abbildung 8). Es wächst infiltrierend und destruierend, metastasiert jedoch nicht. Hauptlokalisation ist der Bereich des Gesichts zwischen Mundpartie und Haaransatz. Ohrmuscheln, retroauriculärer Bereich und Kinnpartie sind seltener betroffen.

Abbildung 8 zeigt ein noch kleines typisches Basaliom mit zentraler Einschmelzung und perlig imponierendem, partiell pigmentiertem Randsaum. Beim Betasten zeigt sich eine derbe Konsistenz. Ältere Patienten – diese sind häufig betroffen – schenken diesen Hautveränderungen, solange sie nicht gewebedestruierend wachsen, wenig Aufmerksamkeit. Sie sollten trotz der langsamen Wachstumstendenz auf die Notwendigkeit der Abklärung durch Dermatologen hingewiesen werden.

Aktinische Präkanzerosen sind häufig vorkommende Hautveränderungen, vorzugsweise bei Männern mit sonnenempfindlichem Hauttyp (Abbildung 9). Man findet sie typischerweise im Bereich lichtexponierter Hautpartien (Stirn, Schläfen, Glatzen-, Hals- und Dekolleté-Bereich). Zu sehen ist ein „buntes Bild“ von rötlichen bis gelb- braunen Herden mit Verhornungsstörungen. Kratzverletzungen mit nachfolgenden Entzündungen sind häufig. Unbehandelt kann sich aus einer solchen aktinischen Präkanzerose nach langer Laufzeit ein spinozelluläres Karzinom (mit Metastasierung) entwickeln.

Befunde mit fraglicher klinischer Relevanz: Spider naevi (Stern- oder Spinnennävus) sind Gefäßneubildungen arteriellen Ursprungs, die bei Kompression mit einem Glasspatel verschwinden und sich bei nachlassendem Druck von zentral her wieder auffüllen. Sie sind wie in Abbildung 10 häufig im Gesichtsbereich lokalisiert und haben meist keine klinische Bedeutung. Sie können jedoch auch auf eine chronische Leberschädigung oder eine Sklerodermie hinweisen. Während der Schwangerschaft auftretende Spider naevi sind harmlos und bilden sich in aller Regel nach beendeter Schwangerschaft wieder zurück.

Xanthelasmen (Abbildung 11) sind typischerweise bilateral im Bereich der medialen Oberlider, gelegentlich auch der Tränensäcke lokalisiert. Es handelt sich um Lipidablagerungen in Form von hellgelben bis bräunlichen Plaques. Es besteht, vor allem bei jüngeren Patienten, eine Assoziation zu Störungen des Lipidstoffwechsels. Im höheren Lebensalter sind Xanthelasmen häufig unabhängig von einer Hyperlipidämie und ohne klinische Relevanz.

Die bei älteren Patienten nicht seltene, weißgraue, ringförmige Trübung der Hornhautperipherie (Abbildung 12) wird als Arcus lipoides senilis bezeichnet. Diese Fett- und Kalkeinlagerungen sind harmlos. Beim Auftreten im Kindes- und Jugendalter sind sie, besonders in Kombination mit blauen Skleren, verdächtig auf das Vorliegen einer Hyperlipoproteinämie. Eine dauerhaft bestehende Rötung des Gesichts, besonders im Stirn- und Wangenbereich (Rubeosis faciei, Abbildung 13), kann – konstitutionell bedingt – jedoch auch ein Begleitsymptom von Diabetes mellitus, einer Polyglobulie oder einer arteriellen Hypertonie sein.

###more### ###title### Veränderungen an Händen und Unterarmen ###title### ###more###

Abbildung 14 zeigt frische und ältere oberflächliche Hautläsionen, Verkrustungen sowie Vernarbungen, verursacht durch Kratzverletzungen wegen eines ausgeprägten Juckreizes bei terminaler Niereninsuffizienz (Urämie). Auch Lebererkrankungen (Erhöhung der Gallensäuren im Blut), Malignome, Diabetes mellitus sowie Allergene aller Art können solche Kratzartefakte durch unerträglichen Juckreiz verursachen.

Das Raynaud-Syndrom geht mit einer anfallsartigen, schmerzhaften Ischämie meist der Finger („Weißfingerkrankheit“, Abbildung 15) einher, gefolgt von einer Zyanose (Ischämie) und einer (reaktiven) Hyperämie. Diese Abbildung stammt von einem 72-jährigen Mann, Frauen sind jedoch deutlich öfter betroffen. Häufige Auslöser sind Kälte oder mechanische Reize (primäres Raynaud-Syndrom). Es besteht jedoch auch eine Assoziation zu Erkrankungen wie Sklerodermie, Lupus erythematodes, Kryoglobulinämie und anderen (sekundäres Raynaud-Syndrom).

Abbildung 16 zeigt die typischen Veränderungen der Fingergelenke einer 86-jährigen Patientin mit einer seit Jahrzehnten bestehenden rheumatoiden Arthritis. Es finden sich pathognomonische Veränderungen wie „Schwanenhalsdeformation“ (Überstreckung des Mittelgelenks und Beugestellung des Endgelenks) und eine ulnare Deviation (Abweichung der Finger II bis V zur Elle des Unterarmes).

Die Dupuytren-Kontraktur (Abbildung 17) geht mit einer bindegewebigen Schrumpfung und Verdickung der Hohlhandaponeurose mit einer Beugekontraktur der betroffenen Finger einher (am häufigsten Ring- und Kleinfinger). Männer sind fünffach häufiger betroffen als Frauen. Die Ursache ist unklar. Diskutiert werden eine genetische Komponente sowie eine Assoziation mit alkoholtoxischer Leberschädigung, Tabakkonsum und Diabetes, aber auch anhaltenden Mikrotraumen durch mechanische Reizung.

###more### ###title### Unerwünschte Arzneimittelwirkungen ###title### ###more###

Gemeint sind schädliche, unbeabsichtigte Reaktionen, die bei bestimmungsgemäßem Gebrauch, also bei Einsatz innerhalb der zugelassenen Indikationen auftreten. Die weiter gefasste Definition umfasst darüber hinaus auch unerwünschte Wirkungen bei nicht bestimmungsgemäßer Anwendung von Medikamenten (etwa Überdosierung, Off-label-Anwendung, Nichtbeachtung von Kontraindikationen). Allergische Reaktionen, etwa nach Gabe von Penicillin oder Amoxicillin, bieten in der Regel keine diagnos- tischen Schwierigkeiten. Jedoch wird selbst bei „augenscheinlichen“ Veränderungen oft nicht an Arzneimittel als Auslöser gedacht, gerade wenn diese von anderen Ärzten verordnet oder von Patienten im Rahmen der Selbstmedikation eingenommen wurden.

Abbildung 18 zeigt multiple Hauteinblutungen bei einem 79-jährigen Patienten, der wegen kurz zuvor erfolgtem Coronarstenting und neu aufgetretenem Vorhofflimmern neben einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung mit Acteylsalicylsäure und Clopidogrel zusätzlich mit dem Vitamin-K- Antagonisten Phenprocoumon behandelt wurde. Medikamentös induzierte Beeinflussungen der Gerinnung (in diesem Fall durchaus indiziert) erfordern bei zahnärztlichen Eingriffen die Rücksprache mit dem betreuenden Hausarzt beziehungsweise Kardiologen.

Bei der in Abbildung 19 vorgestellten Patientin zeigten sich ebenfalls zunächst nicht erklärbare Hauteinblutungen im Bereich der Extremitäten. Vorausgehend erfolgte wegen einer Polyarthrose durch den Orthopäden eine Behandlung mit einem nicht steroidalen Antirheumatikum. Etwa zwei Wochen vor Auftreten der Suffusionen hatte die Patientin wegen „Gedächtnisstörungen“ zusätzlich mit der Einnahme eines frei verkäuflichen Ginkgobiloba-Präparats begonnen, wodurch offenbar eine hämorrhagische Diathese verstärkt wurde. Nach Absetzen des Ginkgo-Präparats kam es zur folgenlosen Rückbildung der Hautveränderungen.

Eine ungewöhnlich lokalisierte und konfigurierte Hautrötung (Abbildung 20) präsentierte ein 87-jähriger Patient, der sich am Vortag mit Sonnenschutz im Gesicht und an den Armen etwa eine Stunde in der Sonne sitzend im Garten aufgehalten hatte. Ursache der ausgeprägten fototoxischen Reaktion am ungeschützten Unterschenkel war die Selbstmedikation mit einem Johanniskrautpräparat.

Abbildung 21 zeigt ein noch mäßig ausgeprägtes „Vollmondgesicht“ bei einer 67-jährigen Patientin, die wegen einer Polymyalgie über Monate mit hohen Dosen Kortison behandelt werden musste. Beim Cushingsyndrom kommt es zu weiteren charakteristischen körperlichen Veränderungen (Stammfettsucht, Büffelnacken, Hautatrophie) sowie zur Entwicklung einer Hypertonie und einer diabetischen Stoffwechsellage („Steroiddiabetes“). Ursache ist meist die Einnahme von hohen Dosen Kortison (exogener Cushing), seltener eine Erhöhung des körpereigenen Cortisol durch eine endokrine Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse (endogener Cushing).

Die Ausdünnung der Haut mit durchscheinenden Gefäßen, Austrocknung und erhöhter Verletzlichkeit ist als physiologischer Alterungsprozess anzusehen („Pergamenthaut“, Abbildung 22). Auch eine systemische oder eine länger dauernde lokale Therapie mit Steroiden, die Anwendung ionisierender Strahlen oder die Behandlung mit Zytostatika können zur Ausbildung dieser Hautveränderungen führen.

Abbildung 23 zeigt eine 73-jährige Patientin mit einer auffallenden Blässe der Haut und der Konjunktiven. Als Ursache konnte eine ausgeprägte Eisenmangelanämie, verursacht durch einen gastrointestinalen Blutverlust nach Langzeiteinnahme von Antirheumatika, gesichert werden. Der Hämoglobinwert betrug 7,0 g/dl (Normalbereich 11-14 g/dl). Üblicherweise werden Abgeschlagenheit, Leistungsminderung und Atemnot bei Belastungen beklagt. Fehlen diese Begleitsymptome und finden sich unauffällige Laborwerte, kann eine starke Blässe auch konstitutionell bedingt sein.

###more### ###title### Fazit für den Zahnarzt ###title### ###more###

Durch einen geschulten Blick und durch gezielte Fragen können im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung wegweisende und relevante Hinweise auf möglicherweise noch nicht bekannte Grunderkrankungen oder Komorbiditäten gewonnen werden. Durch die Detektion von abklärungsbedürftigen Befunden erfüllen Zahnärzte damit eine wichtige primärärztliche Funktion [Gambhir, 2015; Bensley, 2011].

Die Zunahme chronischer Erkrankungen mit Implikationen für die Zahn- und Mund gesundheit bedingt ebenso wie die evidente Assoziation von nicht behandelten Zahnerkrankungen mit Diabetes, Arthritis, bronchopulmonalen Infekten oder koronarer Herzkrankheit eine zunehmende und wünschenswerte interprofessionelle Kommunikation und Kooperation zwischen Haus- und Zahnärzten [Barnett, 2006; Cohen, 2013; Silk, 2013]. Zu wünschen ist die Integration dieser gemeinsamen primärärztlichen Aufgaben in die ärztliche und in die zahnärztliche Aus-, Weiter- und Fortbildung.

Prof. Dr. med. Wilhelm-Bernhard NieblingLehrbereich Allgemeinmedizin Albert-Ludwigs-Universität Elsässer Str. 2AHaus 1b, 79110 Freiburg

Gemeinschaftspraxis Dres. Niebling, Kreusel, Frank und KlünschFachärzte für Allgemeinmedizin Scheuerlenstr. 8-10, 79822 Titisee-Neustadtwilhelm.niebling@uniklinik-freiburg.de